PEMERIKSAAN PEMBAHASAN UMPAN BALIK MASYARAKAT

TERHADAP PROGRAM
No.Dokumen :

No. Revisi :
DAFTAR
TILIK Tgl.Terbit :

UPT PUSKESMAS Halaman :

PERAWAS
No Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku
1 Apakah Penanggung jawab UKM mencatat hasil umpan
balik masyarakat terhadap program
2 Apakah Penanggung jawab UKM menyampaikan hasil
umpan balik masyarakat terhadap program kepada
pelaksana program
3 Apakah Pelaksanan program menganalisa umpan balik
masyarakat terhadap program kemudian melaporkan hasil
analisa Penanggung jawab UKM
4 Apakah Manajemen Puskesmas bersama bersama
Penanggung jawab UKM puskesmas umpan balik yang ada
5 Apakah Manajemen Puskesmas bersama bersama
Penanggung jawab UKM Puskesmas merekomendasikan
rencana tindak lanjut sebagai perbaikan terhadap
pelaksanaan program UKM
6 Apakah Manajemen Puskesmas bersama bersama
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyampaikan
rencana tindak lanjut secara langsung dalam pertemuan
Puskesmas
JUMLAH

COMPLIANCE RATE (CR)

Tanjungpandan,...........................
Observer tindakan

(......................................)
NIP