Nomor :

Lampiran :
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik
Perawat

Kepada Yth;
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur
di –
Selong

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Praktik Perawat dengan data- data
sebagai berikut:
1. Permohonan:
Nama :
Nomor STR :
Nomor KTP :
Alamat dan Nomor Lengkap :
Pekerjaan Sekarang :

2. Sarana Kesehatan:
Nama :
Alamat :
Kecamatan :
Provinsi :

Bersamaan permohonan ini kami lampirkan :

Diisi oleh
Petugas
1. Fotokopi Ijazah yang telah di legalisir.
2. Fotokopi STR yang telah di legalisir.
3. Rekomendasi organisasi profesi (PPNI).
4. Pas poto ukuran 4x6 dan 2x3 masing-masing 2 lembar.
5. Fotokopi KTP yang masih berlaku.
6. Surat pengangkatan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
sebagai tempat kerjanya.
7. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang telah memiliki Surat Izin
Praktik.
8. Surat pernyataan sanggup menaati peraturan yang berlaku.

Selong, 2016
Hormat saya

Materai 6000
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik
Perawat Mandiri

Kepada Yth;
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur
di –
Selong

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Praktik Perawat dengan data- data
sebagai berikut:
1. Permohonan:
Nama Pemohon :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat dan Nomor Telepon :
Pekerjaan Sekarang :

2. Sarana Kesehatan:
Nama :
Alamat :
Nomor Telpon :
Kecamatan :
Provinsi :

Bersamaan Permohonan ini kami lampirkan :

Diisi oleh
Petugas
1. Fotokopi Ijazah yang telah di legalisir.
2. Fotokopi STR yang telah di legalisir.
3. Rekomendasi organisasi profesi.
4. Pas poto ukuran 4x6 dan 2x3 masing-masing 2 lembar.
5. Fotokopi KTP yang masih berlaku.
6. Surat Pernyataan Mempunyai tempat praktik, atau surat keterangan dari pimpinan
Sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat peraktiknya.
7. Surat surat keterangan sehat fisik dari dokter yang telah memiliki surat izin praktik
8. Denah ruangan dan denah lokasi
9. Daftar peralatan medis yang digunakan
10. Rekomendasi dari Puskesmas
11. Surat pernyataan sanggup mentaati peraturan yang berlaku
12. Fotokopi IMN
13. Fotokopi HO

Selong, 2016
Hormat saya

Materai 6000