Surat Pernyataan Perbaikan Data Surat Registrasi (STR)

Yth. Ibu Siti Romlah, SKM.., MKM

Jln. Hang Jebat 3, Blok F3, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan

DKI Jakarta

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : Indah Sri Wahyuni

NIK : 1602135710900004

Tempat, tanggal lahir : Bumi Agung, 17 Oktober 1990

Profesi : Bidan

Nomor STR : 08 02 5 2 2 18-2259752

Dengan ini menyatakan bahwa terdapat kesalahan dan selanjutnya membutuhkan perbaikan pada
STR saya dengan keterangan sebagai berikut:

Data Salah Benar

Surat Tanda Registrasi Seumur
Nama Expired 17 Oktober 2023
Hidup

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan apabila selanjutnya masih terdapat kesalaan data,
maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya. Atas perhatian dan kerja sama Bapak/ibu,
diucapkan terima kasih.

Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000 Ttd

…………………………………….
(Nama Tanpa Gelar)