SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ( SPTJM)

KEBENARAN DATA KELAHIRAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Mulyadi
NIK : 3173080509850006
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 05 September 1985
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : JL..Manuggal RT.07/07 Maruya Selatan Kembangan Jakarta barat

Menyatakan bahwa : Nama anak/yang membuat akta kelahiran”

Nama : Mulyadi
NIK : 3173080509850006
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 05 September 1985
Anak ke *) :
Alamat : JL.Manuggal RT.07/07 Maruya Selatan Kembangan Jakarta barat

Adalah anak kandung dari :

Nama Ibu : AMIH
NIK : 317308621280005
Tempat/Tanggal lahir : Jakarta, 22 - 12 – 1958
Pekerjaan : Ibu RT
Alamat : JL. Manuggal RT.07/07 Maruya Selatan Kembangan Jakarta barat

Nama Ayah : Kosasih

NIK : 251155149
Tempat tanggal lahir : Jakarta, 25 – 11 – 1955
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : JL. Manuggal RT.07/07 Maruya Selatan Kembangan Jakarta barat

Yang lahir dengan penolong kelahiran :

Nama : …………………………………………………………………………………………………….
NIK : …………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………………….

Sebagaimana tercantum dalam Kartu Keluarga ( KK ) Nomor : ………………………………………………………….

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan apabila di kemudian
hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan dokumen yang di terbitkan dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

Jakarta, ………………………

Saksi I Saya yang menyatakan,

Materai

6000

( Doni Permono )

NIK 31740519028200005 ……………………………………

Saksi II

( Joko Perwito )

NIK

Keterangan :

Lampiran ini di gunakan dalam hal perkawinan tidak dapat dibuktikan dengan akta perkawinan atau akta
nikah

*) Ditulis nama ibukota Kabupaten/Kota, Tanggal-Bulan-Tahun ( DD-MM-YYYY )

*) Sesuai Surat Edaran Permendagri Nomor 9 Tahun 2016

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ( SPTJM)
KEBENARAN SEBAGAI PASANGAN SUAMI ISTRI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Mulyadi
NIK : 3173080509850006
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 05 September 1985
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : JL..Manuggal RT.07/07 Maruya Selatan Kembangan Jakarta barat

Menyatakan bahwa
Nama : Amih
NIK : 17308621280005
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 22 - 12 – 1958
Pekerjaan : Ibu RT
Alamat : JL.Manuggal RT.07/07 Maruya Selatan Kembangan Jakarta barat

Adalah Suami/Istri dari :

Nama Ibu : Kosasih
NIK : 251155149
Tempat/Tanggal lahir : Jakarta, 25 – 11 – 1955
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : JL. Manuggal RT.07/07 Maruya Selatan Kembangan Jakarta barat

Sebagaimana tercantum dalam Kartu Keluarga ( KK ) Nomor : ………………………………………………………….

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan apabila di kemudian
hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan dokumen yang di terbitkan dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

Jakarta, ………………………

Saksi I Saya yang menyatakan,

Materai

6000

( Doni Permono )

NIK 31740519028200005 ……………………………………

Saksi II

( Joko Perwito )

NIK

Keterangan :

Lampiran ini di gunakan dalam hal perkawinan tidak dapat dibuktikan dengan akta perkawinan atau akta
nikah

*) Ditulis nama ibukota Kabupaten/Kota, Tanggal-Bulan-Tahun ( DD-MM-YYYY )