SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK (SPTJM)

Nomor : …………………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NIK : ……………………………………………….
Nama : ……………………………………………….
Email : ……………………………………………….
No. HP : ……………………………………………….
Menjabat sebagai PPS di
Desa/Kelurahan : ……………………………………………….
Kecamatan : ……………………………………………….
Kabupaten : Tulungagung
Provinsi : Jawa Timur

Dengan ini menyatakan dan bertanggungjawab secara penuh atas hal-hal

sebagai berikut :
1. Bertanggung jawab penuh untuk melaksanakan tugas sebagaimana
ketentuan yang berlaku;
2. Bersedia menjaga kerahasiaan dan keamanan data dalam mengakses
aplikasi e-coklit;
3. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan
menyebabkan masalah dikemudian hari, saya bersedia diproses sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar,

dan tidak dibawah tekanan.

Tulungagung, 12 Februari 2023

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

materai
10.000

(………………………………….)

*nomor surat menggunakan nomor surat PPK