SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ( SKTJM )

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP/NRK :
No.NPWP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
No & Tgl SK Jabatan :
No & Tgl SK Tubel :
Alamat Rumah :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya baik sengaja maupun tidak sengaja
telah melakukan tindakan yang mengakibatkan kerugian daerah berupa :
Kelebihan penerimaan Tunjangan Kinerja Daerah Tahun 2014 sebesar
Rp…………………….. terbilang (………………………………..).

Bahwa terhadap kerugian daerah tersebut diatas, saya bertanggung jawab

sepenuhnya dan menyanggupi untuk mengembalikan seluruh nilai kerugian daerah
dan/atau menggantikan dengan cara tersebut dibawah ini :

Menyetor uang sebesar Rp…………………………

Terbilang…………………………………………… ke Badan Perbendaharaan dan Kas
Daerah badan Pengelola Keuangan Daerah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta
pada tanggal/bulan/tahun…………………………………….. sebagai setoran awal
sebesar tersebut diatas akan saya lunasi/ selesaikan dengan cara mencicil selambat-
lambatnya dalam jangka waktu…………………… (………………………) bulan
terhitung sejak surat ini ditanda tangani.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa adanya tekanan dan
pengaruh dari pihak manapun dan saya bersedia menerima proses penuntutan
menurut peraturan yang berlaku.

Jakarta,
Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi DKI Jakarta

dr.R. Koesmedi Priharto,Sp,Ot.M.Kes

NIP 195808071987031007/125484 Materai
(nama)
 SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ( SKTJM )

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP/NRK :
No.NPWP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
No & Tgl SK Jabatan :
No & Tgl SK Tubel :
Alamat Rumah :
Saya selaku ahli waris :
Nama :
NIP/NRK :
No.NPWP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
No & Tgl SK Kematian :
Alamat Rumah :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya baik sengaja maupun tidak sengaja
telah melakukan tindakan yang mengakibatkan kerugian daerah berupa :
1. Kelebihan penerimaan Tunjangan Kinerja Daerah Tahun 2014 sebesar
Rp…………………….. terbilang (………………………………..).
2. Kelebihan penerimaan gaji Tahun 2014 sebesar Rp……………………..
Terbilang……………………………………..

Bahwa terhadap kerugian daerah tersebut diatas, saya bertanggung jawab

sepenuhnya dan menyanggupi untuk mengembalikan seluruh nilai kerugian daerah
dan/atau menggantikan dengan cara tersebut dibawah ini :

Menyetor uang sebesar Rp…………………………

Terbilang…………………………………………… ke Badan Perbendaharaan dan Kas
Daerah badan Pengelola Keuangan Daerah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta
pada tanggal/bulan/tahun…………………………………….. sebagai setoran awal
sebesar tersebut diatas akan saya lunasi/ selesaikan dengan cara mencicil selambat-
lambatnya dalam jangka waktu…………………… (………………………) bulan
terhitung sejak surat ini ditanda tangani.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa adanya tekanan dan
pengaruh dari pihak manapun dan saya bersedia menerima proses penuntutan
menurut peraturan yang berlaku.

Jakarta,
Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi DKI Jakarta

dr.R. Koesmedi Priharto,Sp,Ot.M.Kes

NIP 195808071987031007/125484 Materai
(nama)
 SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ( SKTJM )

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP/NRK :
No.NPWP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
No & Tgl SK Jabatan :
No & Tgl Surat Pengunduran Diri:
Alamat Rumah :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya baik sengaja maupun tidak sengaja
telah melakukan tindakan yang mengakibatkan kerugian daerah berupa :
Kelebihan penerimnaan Tunjangan Kinerja Daerah Tahun 2014 sebesar
Rp……………………
Terbilang………………………..

Bahwa terhadap kerugian daerah tersebut diatas, saya bertanggung jawab

sepenuhnya dan menyanggupi untuk mengembalikan seluruh nilai kerugian daerah
dan/atau menggantikan dengan cara tersebut dibawah ini :

Menyetor uang sebesar Rp…………………………

Terbilang…………………………………………… ke Badan Perbendaharaan dan Kas
Daerah badan Pengelola Keuangan Daerah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta
pada tanggal/bulan/tahun…………………………………….. sebagai setoran awal
sebesar tersebut diatas akan saya lunasi/ selesaikan dengan cara mencicil selambat-
lambatnya dalam jangka waktu…………………… (………………………) bulan
terhitung sejak surat ini ditanda tangani.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa adanya tekanan dan
pengaruh dari pihak manapun dan saya bersedia menerima proses penuntutan
menurut peraturan yang berlaku.

Jakarta,
Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi DKI Jakarta

dr.R. Koesmedi Priharto,Sp,Ot.M.Kes

NIP 195808071987031007/125484 Materai
(nama)
 Yang harus dilengkapi :

TUBEL MENERIMA TKD

1. SK Pengunduran diri dari PNS ybs

2. Surat Pernyataan yang bersangkutan untuk menyanggupi pembayaran Gaji atau
TKD yg telah diterima
3. Surat Keterangan tanggung jawab mutlak (SKTJM) Form terlampir
4. Listing TKD
5. Rek bank DKI

MENINGGAL MENERIMA GAJI

1. Surat Keterangan Kematian dari kelurahan setempat

2. Kartu Keluarga
3. Surat Pernyataan dari ahli waris PNS ybs
4. Surat Keterangan tanggung jawab mutlak (SKTJM) Form terlampir
5. Listing gaji
6. Rek bank DKI

MENINGGAL MENERIMA TKD

1. Surat Keterangan Kematian dari kelurahan setempat

2. Kartu Keluarga
3. Surat Pernyataan dari ahli waris PNS ybs
4. Surat Keterangan tanggung jawab mutlak dari ahli waris PNS ybs
5. Listing TKD
6. Rek bank DKI

MENGUNDURKAN DIRI DARI PNS

1. SK pengunduran diri dari PNS ybs

2. Surat Pernyataan yang bersangkutan untuk menyanggupi pembayaran TKD yg
telah diterima
3. Surat Keterangan tanggung jawab mutlak (SKTJM) Form terlampir
4. Listing TKD
5. Rek bank DKI