KOPERASI PEGAWAI REPUBLIK INDONESIA KEMENTERIAN AGAMA

KOPENDA NGAWI
Badan Hukum No. 5519.A / BH / II / 12.67 Tgl. 6 Februari 1985
Alamat : Jl. Kartini No. 15 Ngawi Telp. 08113678992

Hal : Permohonan menjadi Ngawi, …………………...

Anggota Kopenda Ngawi

Kepada :
Yth. Ketua KPRI Kopenda Ngawi

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :

NIP :

Tempat, tgl lahir :

Unit Kerja :

Alamat Kerja :

Dengan ini mendaftarkan diri menjadi anggota KPRI Kopenda Ngawi, terhitung
mulai tanggal …………………….... dan bersedia memenuhi kewajiban sebagai
anggota sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Berikut saya lampirkan 1 (satu) lembar foto copy :

1. Foto Copy SK Capeg

2. Foto Copy SK Mutasi (bagi yang pindahan)
3. Foto copy KTP

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perkenan Saudara saya ucapkan
terima kasih

Pemohon,

……………………….
NIP.
Disetujui :

Tanggal : ………………………..

Pengurus : ………………………..

D:word/anggota masuk&keluar
 KOPERASI PEGAWAI REPUBLIK INDONESIA KEMENTERIAN AGAMA

KOPENDA NGAWI
Badan Hukum No. 5519.A / BH / II / 12.67 Tgl. 6 Februari 1985
Alamat : Jl. Kartini No. 15 Ngawi Telp. 08113678992

Hal : Permohonan Pengunduran Diri Ngawi, ………………

Dari Anggota KPRI Kopenda Ngawi
Kepada :
Yth. Ketua KPRI Kopenda Ngawi

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama lengkap :
NIP :
No. Anggota :
Tempat, tgl. Lahir :
Alamat tugas :
Alamat rumah :
No. Telp./ HP :
Dengan ini saya mengundurkan diri dari Anggota KPRi Kopenda Ngawi, karena
……………………………..terhitung mulai tanggal …………………………………..
segala sesuatu yang berkenaan dengan KPRI Kopenda (Kewajiban dan hak) mohon untuk
diselesaikan sesuai dengan peraturan yang ada dan sebagai bahan pertimbangan, saya
lampirkan :
1. Foto copy SK Pensiun/ Mutasi 4. Kartu Tanda Anggota Asli (dikembalikan)
2. Foto copy KTP yang masih berlaku 5. Surat Kematian dan KK (jika meninggal dunia)
3. Vocer Belanja
Demikian surat permohonan ini saya buat atas perkenan saudara saya ucapkan terima
kasih.
Pemohon

………………………

* di isi oleh KPRI Kopenda Ngawi

Nama : …………………………………. No. Anggt: ………. NIP. ……………………..
SIMPANAN SIMPANAN
USP DP
(Unit Simpan Pinjam) TH…... s/d…...... JUMLAH TH…… s/d……. JUMLAH
(Dana Penyertaan)
Pokok SHR
Wajib SSR
Wajib Pinjam SSRK
Dana Sosial SHU
SHU
Jumlah Jumlah

KEWAJIBAN
JENIS PINJAMAN POKOK JASA JUMLAH
USP
DP
PP
Kartini Mart
Lain-lain
Jumlah

Terima bersih setelah Kompensasi : …………………

Ngawi,
Pengurus KPRI Kopenda Ngawi
Ketua, Bendahara,

Drs. Abdul Choliq, M.Pd Drs. Madyo Widodo, M.Ag

D;my document_word: Anggt msk&klr