FORMULIR PERMOHONAN SIKB/SIPB

IZIN KERJA BIDAN (SIKB) / PRAKTEK BIDAN (SIPB)

Lampiran : 2 (dua) bendel
Perihal : Permohonan Izin Kerja Bidan (SIKB)/ Praktek Bidan (SIPB)
Kepada Yth. : Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Ngawi
Di Ngawi
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tempat, Tgl.Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nomor STR : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ijazah Terakhir : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Lulusan dari, Tahun : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nomor Telepon / HP : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Mengajukan permohonan baru/ perpanjang untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Bidan (SIKB)/ Praktek Bidan (SIPB) pada:
Nama Fasyankes : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat kerja : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Hari/jam Praktek : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
LAMPIRAN PERSYARATAN:
A. BARU (RANGKAP 2)
1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohonan yang masih berlaku: Ada/Tidak
2. Foto copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir: Ada/Tidak
3. Foto copy Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktek: Ada/Tidak
4. Foto copy Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas Pelayanan: Ada/Tidak
5. Foto copy Sertifikat Asuhan Persalinan Normal (APN) atau pelatihan yang sejenis: Ada/Tidak
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 7 (tujuh) lembar background biru: Ada/Tidak
7. Rekomendasi dari organisasi profesi setempat: Ada/Tidak
8. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) dari Organisasi profesi: Ada/Tidak
9. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dan Izin Gangguan (HO) untuk SIPB: Ada/Tidak
A. PERPANJANG (RANGKAP 1)
1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohonan yang masih berlaku: Ada/Tidak
2. Foto copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir: Ada/Tidak
3. Surat Izin Kerja Bidan (sikb) / Praktek Bidan (SIPB) lama yang masih berlaku (asli): Ada/Tidak
4. Rekomendasi dari organisasi profesi setempat: Ada/Tidak
5. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) dari Organisasi profesi: Ada/Tidak
6. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dan Izin Gangguan (HO) untuk SIPB: Ada/Tidak

Demikian permohonan ini disampaikan, atas terkabulnya diucapakan terima kasih.

Ngawi, ………………………2017
Permohonan diterima pada: Pemohon
Tanggal :
Petugas :…………………………………
(……………………………………)

…………………………………………………………………………………Potong di sini…………………………………………………………………………………………………
TANDA TERIMA PERMOHONAN IZIN KERJA BIDAN (SIKB)/ PRAKTEK BIDAN (SIPB)
Telah diterima permohonan dari Saudara : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ngawi, ………………………2017
Petugas Penerima

(……………………………………)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat, Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Alamat Lengkap :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya memiliki tempat kerja di fasilitas kesehatan atau
tempat praktek BIDAN PRAKTEK MANDIRI di Dusun ………………………,Desa ……………...,Kec.Mantingan,
Kab.Ngawi, Propinsi Jawa Timur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.
Apabila dikemudian hari ternyata melanggar atau pernyataan ini tidak benar. akan siap menerima segala
konsekuensinya sesuai hukum yang berlaku.

Ngawi,1 Maret 2017

Yang membuat pernyataan

(………………………………………)