FORM KUR - 1

FORMULIR PENGAJUAN PINJAMAN

ARRUM E-LOAN KUR
Data Pemasar ;
Tanggal Pengajuan : ……………….. Nama : ………………..
Tempat Pengajuan : ……………….. NIK/ID : ………………..

INFORMASI PERMOHONAN PINJAMAN

Tujuan Pinjaman : …………………… ( Modal Usaha / Investasi )

Pengajuan Pinjaman : Rp ……………….
Status Permohonan : …………………… ( Baru / Top Up / Repeat Order )
Jangka Waktu : ……………….. Bulan

DATA CALON NASABAH

Nomor KTP : ……………

Nama lengkap sesuai KTP : ……………
Jenis kelamin : …………… (Laki Laki, Perempuan)
Tempat, tanggal lahir : ……………
Agama : …………… (Islam, Kristen, Katolik, Hindu, Budha)
Pendidikan Terakir : …………… (SD,SMP, SMA, Akademik, S1, S2, …)
Status perkawinan : : ……………..(Kawin,Tidak Kawin,Janda, Duda)

Nama istri/suami* : ……………

Jumlah anak : ……………
Nama ibu kandung : ……………

KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

Alamat (sesuai KTP) : ……………

Kelurahan/desa : ……………
RT/RW :RT …………… RW ……………
Kecamatan : ……………
Kota/kabupaten : ……………

Status tempat tinggal : …………… (Milik sendiri, Orang tua, Sewa/Kontrak)

Lama Menempati : …………… Tahun
Nomor telepon : ……………

KELUARGA YANG TIDAK SATU RUMAH (yang dapat dihubungi sewaktu-waktu)

Nama Lengkap : ……………

Hubungan : …………… (Anak,Adik/kakak,Orang Tua/Mertua,Saudara)
Alamat (sesuai KTP) : ……………
Kelurahan/desa : ……………
RT/RW : RT …………… RW ……………
Kecamatan : ……………
Kota/kabupaten : ……………
No Telpon : ……………
INFORMASI KEGIATAN USAHA DAN KEUANGAN SETIAP BULAN

Pekerjaan : ……………
(Wiraswasta, Profesional, Pegawai/Pendapatan Tetap, Kontrak, PNS, ………...)
Nama Usaha : ……………
Jenis Usaha : ……………
Bidang Usaha : …………… (Perdagangan / Industri / Jasa / Pertanian, ……………)
Aspek Pemasaran : …………… (Tunai / Kredit )
Alamat Usaha : ……………
Kelurahan / Desa : ……………
RT / RW : RT …………… RW ……………
Kecamatan : ……………
Kota / Kabupaten : ……………
Lama Usaha / Lama Bekerja : ……………
Kepemilikan tempat usaha : …………… (Milik sendiri, Orang Tua, Keluarga, Sewa/Kontrak)
Pendapatan per bulan : ……………
Pinjaman ke pihak lain :
a. Nama Kreditur : ……………
b. Jumlah Pinjaman : ……………

Rekening Tabungan : ……………

PERSETUJUAN DAN PERNYATAAN RAHIN

Dengan menandatangani aplikasi ini, saya selaku pemohon/debitur menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Memberikan kuasa kepada pihak PT PEGADAIAN, yang selanjutnya disebut Murtahin, untuk memeriksa dan
mencari informasi kepada pihak ketiga mengenai keadaan yang sebenarnya terhadap semua data yang saya
berikan. Semua data yang saya berikan menjadi milik Murtahin.
2. Kreditur mempunyai hak untuk menolak permohonan kredit tanpa menunjukkan alasan-alasannya.
3. Besarnya pinjaman yang berlaku adalah sesuai hasil analisa Murtahin, segala syarat dan ketentuan akan
dituangkan ke dalam perjanjian Pinjaman.
4. Saya tidak diperbolehkan untuk menjanjikan dan/atau memberikan imbalan dalam bentuk apapun kepada
karyawan Kreditur, pihak yang diberi kuasa atau pihak ketiga selama proses peminjaman ini berlangsung.
5. Saya mengajukan pinjaman ke Murtahin dan seluruh keterangan yang saya berikan dalam aplikasi ini adalah
benar. Saya bersedia dituntut secara hukum apabila suatu saat nanti ditemukan bahwa saya dengan sengaja
memalsukan, mengubah, menghilangkan atau dengan cara apapun memberikan keterangan yang tidak benar atau
menyesatkan yang mengakibatkan timbulnya kerugian pada Pihak Murtahin.

Tanggal ………..………

Pemohon

(……………………….………..)