FORMULIR PERMOHONAN PINJAMAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………………………………………
Tempat tanggal lahir : ………………………………………………………………………
Alamat Rumah : ………………………………………………………………………
No. Telp : ………………………………………………………………………
No. KTP : ………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan kredit/pinjaman kepada Koprasi Serba Usaha
“MERDEKA” sebagai berikut:
Nominal Permohonan : ………………………………………………………………………
Jangka Waktu (Bulan): ………………………………………………………………………
Untuk keperluan : ………………………………………………………………………
Ketentuan Pinjaman : Pinjaman paling lambat disetorkan tanggal 10 bulan berjalan, jika
melewati bulan berjalan maka dikenakan denda sebesar Rp. 50.000/bulan.

Sorong, ………………………
Pemohon

…………………………………
…

LEMBAR PERSETUJUAN

Menyetujui Permohonan Pinjaman sebagaimana tersebut diatas:

Nominal Pinjaman : Rp. ……………………………………..
Jangka waktu pinjaman : …………………………………………..
Bunga per bulan : …………………………………………..
Total angsuran per bulan : Rp. ……………………………………..

Sorong, ……………………………
PETRUS LIDAN,S.Pd M. WASIS WIDODO,S.Pd,MM
Ketua Pembina Koprasi