INSTRUMEN

PELAYANAN GIZI BAGI IBU HAMIL

DI PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2019

Kabupaten / Kota : Bulan : Jan/ April/ Juli/ Okt

Nama PETUGAS
No Uraian Dede Nur Annisa… … … …
Yan Dok Yan Dok Yan Dok Yan Dok Yan Dok
A PENCATATAN, MONEV , PELAPORAN
1 Apakah dilakukan pencatatan pelayanan gizi ibu
hamil KEK 1 1
2 Apakah dilakukan pencatatan pelayanan gizi ibu
hamil Anemia 1 0
3 Apakah dilakukan monitoring evaluasi pelayanan
gizi ibu hamil KEK setiap bulan
1 1
4 Apakah dilakukan monitoring evaluasi pelayanan
gizi ibu anemia setiap bulan 0 0
5 Apakah dilakukan pelaporan pelayanan gizi ibu
hamil KEK 1 1
6 Apakah dilakukan pelaporan pelayanan gizi ibu
hamil Anemia 1 1
7 Nilai aktual pelayanan pencatatan, monev,
pelaporan
5 4 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Nilai aktual keberadaan dokumen pendukung
pencatatan, monev , pelaporan (%) 4 0 0 0 0
9 Nila Harapan Pelayanan 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
10 Tingkat Kecapaian pelaksanaan pencatatan,
monev dan pelaporam (%) ### 0.0 0.0 0.0 0.0
11 Tingkat Keberadaan Dokumen pendukung
pencatatan, monev pelaporan (%)
### 0.0 0.0 0.0 0.0
B PELAYANAN GIZI TERINTEGRASI DENGAN
PELAYANAN ANTENATAL
B.1 Apakah dilakukan pengukuran Antropometri
dan laboratorium pada semua ibu hamil?
* Berat badan (BB) 1 1
* Tinggi Badan (TB) 1 1
* Lingkar Lengan Atas (LiLA) 1 1
*Haemoglobin (Hb) 1 1
B.2 Penapisan status gizi dan penyakit penyerta
1 Apakah dilakukan penapisan untuk menentukan
status gizi dengan LiLA dan pemeriksaan penyakit
penyerta pada ibu hamil ?

1 1
2 Apabila dilakukan penapisan, apakah dilakukan
penentuan status gizi pada kehamilan sebagai
berikut?

a. Normal
b. Gizi Kurang / KEK 1 1
c. Anemia (Hb < 11g/dL)
d. KEK dengan Anemia 1 1
 Nama PETUGAS
No Uraian Dede Nur Annisa… … … …
Yan Dok Yan Dok Yan Dok Yan Dok Yan Dok
e. KEK dengan penyakit penyerta
B.3 Tatalaksana dan Rujukan Ibu Hamil
a Tatalaksana Ibu Hamil Normal : Apakah
dilakukan tatalaksana sebagai berikut :
1). Edukasi dan konseling gizi tentang gizi seimbang
0 0
2). Edukasi dan konseling tentang perilaku Hidup
bersih dan Sehat (PHBS)
0 0
3). Pemberian TTD 1 tablet/ hariminimal 90 tablet
selama kehamilan dengan pemberian
bertahap30 tablet/ bulan
0 0
b Tatalaksana Ibu Hamil Gizi Kurang/ KEK : Apakah
dialkukan tatalaksana sebagai berikut :

1). Edukasi dan konseling gizi sesuai kebutuhan 1 1

2). Edukasi dan konseling tentang PHBS 1 0
3). Pemberian Makanan Tambahan (PMT) dengan
kandungan energi 500 kkal dan 15 gram protein
per hari
1 1
4). Menjadwalkan kunjungan ualng tiap bulan ke
puskesmas utnuk memantau berat badan,
kesehatan ibu dan kondisi janin
1 1
5). Merujuk ke RS apabila ibu hamil KEK tidak
mengalami kenaikan berat badan pada
kunjungan ulang ke 2 (dua)
0 0
c Tata laksana Ibu Hamil Anemia (Hb<11g/dL) :
Apabila ditemukan ibu hamil dengan status
anemia, apakah dilakukan tatalaksana sebagai
berikut :

1). Edukasi dan konseling gizi sesuai kebutuhan gizi

1 0
2). Edukasi dan konseling tentang PHBS 0 0
3). Pemberian 2 tablet tambah darah (TTD)/ hari 1 1
4). Ibu hamil anemia dengan penyakit penyerta,
pemberian TTD sesuai dengan pedoman terkait
penyakit penyerta
1 0
5). Menjadwalkan kunjungan ulang dalam 1 bulan
1 0
6). Pada ibu hamil yang terdeteksi anemia
pemeriksaan Hb pada trimester 1 diperiksa 1
bulan sekali, trimester II diperiksa 2 minggu
sekali
1 0
7). Merujuk ke RS apabila ibu hamil triwulan I
dengan anemia dalam 1 (satu) bulan tidak ada
kenaikan Hb dan ada gangguan perkembangan
janin
0 0
 Nama PETUGAS
No Uraian Dede Nur Annisa… … … …
Yan Dok Yan Dok Yan Dok Yan Dok Yan Dok
8). Merujuk ke RS apabila ibu hamil triwulan II
dengan anemia dalam2 (dua) bulan tidak ada
kenaikan Hb dan ada gangguan perkembangan
janin
0 0
9). Merujuk ke RS ibu hamil dengan Hb<10 g/dL 0 0
10). Merujuk ke RS ibu hamil dengan penyakit
penyerta 0 0
d. Tatalaksana Ibu Hamil Anemia : Ibu Hamil
dengan status KEK dan Anemia, apakah
dilakukan tatalaksana sebagai berikut :

1). Edukasi dan konseling gizi sesuai kebutuhan 1 1

2). Edukasi dan konseling tentang PHBS 1 0
3). Pemberian Makanan Tambahan (PMT) dengan
kandungan energi 500 kkal dan 15 gram protein
per hari
1 1
4). Menjadwalkan kunjungan ualng tiap bulan ke
puskesmas utnuk memantau berat badan,
kesehatan ibu dan kondisi janin
1 1
5). Merujuk ke RS apabila ibu hamil KEK tidak
mengalami kenaikan berat badan pada
kunjungan ulang ke 2 (dua)
0 0
6). Merujuk ke RS apabila ibu hamil KEK tidak
mengalami gangguan tumbuh kembang janin
dan tanpa kenaikan Hb pada kunjungan ulang ke
2 (dua)
0 0
7). Pemberian 2 tablet tambah darah (TTD)/ hari
kepada ibu hamil KEK dengan Hb< 11g/dL
1 0
8). Menjadwalkan untuk kunjungan ulang dalam 1
bulan 1 1
9). Merujuk ke RS ibu hamil KEK triwulan I dengan
anemia apabila dalam 1 (satu) bulan tidak ada
kenaikan berat badan, Hb dan atau gangguan
perkembangan janin
0 0
10). Merujuk ke RS ibu hamil KEK triwulan II dengan
anemia apabila dalam 2 (dua) bulan tidak ada
kenaikan berat badan, Hb dan atau gangguan
perkembangan janin
0 0
11). Merujuk ke RS ibu hamil dengan anemia dan
penyakit penyerta 0 0
e Tatalaksana Ibu Hamil KEK dengan Penyakit
Penyerta : Apabila ditemukan ibu hamil dengan
status KEK disertai penyakit penyerta, apakah
dilakukan tatalaksana sebagai berikut :

1). Edukasi dan konseling gizi sesuai kebutuhan 1 1

2). Edukasi dan konseling tentang PHBS 1 0
3). Menjadwalkan kunjungan ulang tiap bulan ke
puskesmas untuk memantau Berat Badan,
kesehatan ibu dan kondisi janin
1 1
 Nama PETUGAS
No Uraian Dede Nur Annisa… … … …
Yan Dok Yan Dok Yan Dok Yan Dok Yan Dok
4). Pemberian Makanan Tambahan (PMT) dengan
kandungan energi 500 kkal dan 15 gram protein
per hari
1 1
5). MelakukanTatalaksana Penyakit sesuai standar
(Pedoman yang sudah ada) 1 0
6). Nilai Aktual Pelayanan Gizi Terintegrasi dengan
Pelayanan Antenatal 25 16 0 0 0 0 0 0 0 0
7). Nilai Aktual Keberadaan Dokumen Pelayanan 16 0 0 0 0
8). Gizi
Nilai Harapan Pelayanan 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40
9). Tingkat Capaian Pelaksanaan Pelayanan (%) 63 0 0 0 0
10). Tingkat Keberadaan Dokumen Pendukung
Pelayanan (%) 40 0 0 0 0
C RUJUKAN IBU HAMIL
1 Jika ada rujukan dari puskesmas ke Rumah Sakit
apakah ada rujukan balik dari Rumah Sakit ke
Puskesmas
1 0
2 Jika ada rujukan balik dari Rumah Sakit apakah
ditindaklanjuti oleh puskesmas? 1 0
3 Nila Aktual Rujukan Ibu Hamil 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Nilai Aktual Keberadaan Dokumen Rujukan Ibu
Hamil 0 0 0 0 0
5 Nilai Harapan Pelayanan 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
6 Tingkat Capaian Pelayanan Rujukan Balik Ibu
Hamil (%) 100 0 0 0 0
7 Tingkat Keberadaan Dokumen Rujukan Balik Ibu
Hamil (%) 0 0 0 0 0
8 Nilai Aktual Pelayanan (Total) 32 20 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Nilai Aktual Keberadaan Dokumen Pendukung
(Total) 20 0 0 0 0
10 Nilai Harapan Pelayanan (Total) 48 48 48 48 48 48 48 48 48 48
11 Tingkat Capaian Pelayanan (%) 67 0 0 0 0
12 Tingkat Kelengkapan Dokumen Pendukung
Pelayanan (%) 42 0 0 0 0