PERMOHONAN MUTASI FINANSIAL DAN NON FINANSIAL

A. JENIS MUTASI :

MUTASI FINANSIAL Tunjangan Keluarga Lainnya

MUTASI NON FINANSIAL Mutasi keluar Kantor Cabang Mutasi Kantor Bayar

Mutasi Alamat Ganti Nomor Rekening

B. IDENTITAS PEMOHON/PESERTA ( Semua item di bawah ini wajib diisi )

Nama

NIP/NO.KPE/NOTAS

NOMOR KTP

NOMOR HANDPHONE

C. MUTASI FINANSIAL ( Wajib diisi jika pilihan Mutasi Finansial pada huruf A diatas)

C1. TUNJANGAN ANAK USIA DIATAS 21 TAHUN MASIH SEKOLAH/KULIAH

Nama

Tanggal Lahir

Tanggal Ajaran

C2. LAINNYA
 D. MUTASI NON FINANSIAL ( Wajib diisi jika pilihan Mutasi Non Finansial pada huruf A diatas)

D1. DATA LAMA

Kantor Cabang Lama

Kantor Bayar Lama

Alamat Lama

Nomor Rekening Lama

D1. DATA BARU

Kantor Cabang Baru

Kantor Bayar Baru

Alamat Baru

Nomor Rekening Baru

Demikian permohonan ini dan keterangan diatas saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran,
apabila keterangan yang saya berikan tidak benar, saya bersedia mengganti semua kerugian kepada Negara /
PT Taspen (PERSERO) dan bersedia dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.

……………………,20……..
PEMOHON

(……………………………..)
Nama Jelas, Tanda tangan, cap tiga jari tengah kiri
 PT DANA TABUNGAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI (PERSERO)
KANTOR CABANG MALANG SP3R
JL. Raden Intan, Arjosari Malang
Telepon : (0341) 4954633 Faksimile : (0341) 495820

KEPADA YTH.
SURAT PERNYATAAN KEPALA KANTOR CABANG
PEMBAYARAN PENSIUN MELALUI DI
REKENING DAN SURAT KUASA MALANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Penerima Pensiun : ………………………………………………………………………………………………………….……………….

2. Janda/Duda dari Almarhum/ : ………………………………………………………………………………………….……………………………….
Almarhumah : ………………………………………………………………………………………….……………………………….
3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………….……………………………….
4. TUK/NRP/NIP/NPP : ………………………………………….. NOPEN ………………………………….…………………………….
5. Penerbit SKEP : ………………………………………………………………………………………….……………………………….
6. Nomor &Tgl. Skep : ………………………………………………………………………………………….……………………………….
7. Tgl. Mulai Pensiun : ………………………………………….. Pangkat Terakhir : .…………….……………………………….
8. Alamat Lengkap : ………………………………………………………………………………………….……………………………….
Kelurahan : ………………………………………………………………………………………….……………………………….
Kecamatan : ………………………………………………………………………………………….……………………………….
Kabupaten/Kodya : …………………………………………… Kode Pos :…………………………………..……………………….
Propinsi : …………………………………………… Telepon Nomor : ……………….………………………….…….
9. Bank/Giro : ……………………………………………. Nomor Rekening : ….……………….………..…….………….

Dengan ini saya menyatakan agar uang pensiun saya dibayarlan melalui rekening tersebut di atas, dan selanjutnya saya :
1. Memberi kuasa sepenuhnya kepada BANK yang menerbitkan rekening saya untuk mendebet dan selanjutnya
mengembalikan seluruh kelebihan pembayaran uang pension yang bukan merupakan hak saya atau ahli waris
saya, untuk keuntungan Kantor Cabang Utama/Kantor Cabag PT TASPEN (PERSERO)………………………. Dengan
Nomor Rekening 0051-01-00034330-6 pada rekening BRI Malang Kawi

2. Member kuasa sepenuhnya kepada BANK untuk menginformasikan saldo rekening saya kepada Kantor Cabang
Utama/Kantor Cabang PT TASPEN (PERSERO)………………………………….

3. Memberikan persetujuan kepada BANK untuk melaporkan segala keadaan rekening saya kepada PT TASPEN
(PERSERO) dan pihak yanb tunjuk oleh PT TASPEN (PERSERO)

4. Bersedia tunduk kepada seluruh ketentuan yang ada di dalam PT TASPEN (PERSERO) dan BANK.

Demikian surat pernyataan dan kuasa ini dibuat, agar yang berkepentingan maklum.

Perhatian !!! ………….…………….,……………………,20…….

Barang siapa yang memberikan Yang Menyatakan
Keterangan Yang tidak benar atau
Memalsukan keterangan ini akan dituntut
Sesuai dengan pasal 263 KUHP
………………………………………
Nama Jelas, Tanda tangan, cap tiga jari tengah kiri
Disampaikan :

1. Lembar I untuk Bank/Giro Pos………………

2. Lembar II untuk KCU/KC PT TASPEN (PERSERO)……………………
3. Lembar III untuk peserta……………………………….
 SURAT PERNYATAAN KESEHATAN

No. :
(harap diisi dengan huruf cetak)
Yang bertandatangan dibawah ini, Saya (terlampir fotocopy KTP/SIM) :

1. Nama Lengkap :
2. Tempat dan Tanggal Lahir :
3. Alamat Tempat Tinggal :
Telp : E-mail :
4. Pekerjaan Jabatan :
5. Alamat Pekerjaan :

Telp : E-mail :

1. Jenis Asuranasi :
Manfaat Auransi Menurun Manfaat Auransi Tetap/Flat
2. Jumlah Manfaat Asuransi :
3. Masa Perjanjian Asuransi :
4. Tanggal Mulai Perjanjian :
5. Penerima Manfaat Asuransi :
Pemegang Polis :
Ahli Waris :

Tinggi Badan : cm Berat Badan : kg

No Pertanyaan Ya Tidak Keterangan Bila Jawaban “Ya”

1 Apakah anda sedang dalam perawatan - Diderita sejak :
dokter/rumah sakit karena suatu - Jenis penyakit :
penyakit ?
2 Apakah anda dirawat dirumah - Pada Bulan Tahun
sakit/operasi dalam 2 th terkahir ? - Jenis Penyakit :
3 Apakah anda pernah/sedang menderita - Jenis Penyakit :
penyakit Kanker, TBC, Kencing Manis, - Diderita Sejak :
Hati, Ginjal, Jantung, Ayan, Ganguan - Pengobatan :
Kejiwaan, Tekanan Darah Tinggi? Atau - Kondisi Sekarang :
penyakit yang lain ?
4 Apakah berat banda anda naik/turun
melebihi 5 kg dalam 2 tahun terkahir ?
5 Apakan anda pernah mengalami - Bagian yang cacat :
kecelakaan dan luka berat atau - Diderita Sejak :
menderita cacat fisik ?
6 Apakah anda sekarang dalam keadaan
sehat ? (bilajawaban ”tidak” mohon
jelaskan kondisi saat ini)

Saya menerangkan bahwa pernyataan tersebut diatas saya jawab dengan sebenarnya dan saya sadar bahwa jika ada
sesuatu hal yang saya ketahui tidak saya beritahu atau saya dengan sengaja menjawab dengan tidak benar, maka pihak
ansuransi berhak membatalkan pertanggungan atau menolah membayar manfaat asuransi. Selanjutnyasaya memberi ijin
dan kuasa kepada Dokter, Rumah Sakit, Klinik, Puskesmas, Perusahaan Asuransi Jiwa. Perusahaan tempat bekerja atau
pihak lain yang mempunyai catatan atau mengetahui keadaan saya untuk memberitahukan kepada pihak asuransi segala
kebenaran mengenai diri dan kesehatan saya yang diperlukan dalam hubungan dengan perjanjian asuransi ini.

…………………. , ……………………..20………..

……………………………..
Tanda tangan & Nama Jelas
 Lembar Wawancara & Berita Acara Konfirmasi Pendapat Nasabah

A. Lembar Wawancara Nasabah

Nama Nasabah : Tanggal :
Branch/Area : Nama Petugas :
NO DATA SESUAI TIDAK KETERANGAN
Data Nasabah
1 Tempat lahir
2 Tanggal lahir
3 Instasi terakhir saat dinas
4 TMT pegawai tetap
5 TMT pension
6 NOPEN/NOTAS
7 NIP SAAT Dinas
8 Pengkat/Golongan terakhir
9 Kantor bayar
10 Foto saat kunjungan kerumah nasabah Ada Tidak Ada * Foto nasabah bersama
Fronting/marketingdirumah
nasabah dilampirkan
Data Pasangan
11 Nama
12 Tanggal Lahir
Data Anak
13 Jumlah Anak
14 Nama Anak 1 :
Nama Anak 2 :
Nama Anak 3 :
15 Alamat tinggal nasabah sekarang
* Diisi jika terjadi pebedaan data

B. Berita Acara Konfirmasi Pendapat (wajib diisi untuk DSR >70%)

Bagian inin wajib diisi, jika total DSR nasabah

a. DSR Pensiunan >70% s.d 90%
b. DSR Pensiunan Janda > 70% s.d 80 %
N KONFIRMASI YA TIDAK JAWABAN KETERANGAN TAMBAHAN
O
1 Apakah nasabah tinggal 1 (satu)
rumah dengan anak/keluarga lain
selain spouse ?
2 Apakah nasabah mempunyai usaha Apa jenis usahanya? Lampirkan foto usaha
sampingan ?
3 Apakah nasabah memperoleh kiriman Berapa rata-rata nilainya per bulan ?
nasabah rutin stiap bulan dari
keluarga ?
Ket : jika jawaban Nasabah Ya pada poin 2 dan atau 3, maka Nasabah Dapat Direkomendasikan

“dengan ini Nasabah menyatakan bahwa keterangan diatas dibuat dengan sebenar-benarnya.”

Pewawancara Nasabah
Diisi oleh pewawancara
hasil pewawancara :
(……….) Positive
(……….) Negative
(…………………….) (…………………….)