DINAS KESEHATAN
UPK PUSKESMAS PURNAMA
1771
Jalan Purnama, [ 0561] 767459
PONTIANAK 78121
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Demikian surat keterangan istirahat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pontianak,
Dokter Pemeriksa
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Sehubungan dengan kondisi kesehatannya ( sakit ) perlu istirahat selama …………. …hari
dari tanggal ……………………………….s/d ………………………………
Demikian surat keterangan istirahat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pontianak,
Dokter Pemeriksa