Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
UPK PUSKESMAS PURNAMA
1771
Jalan Purnama,  [ 0561] 767459
PONTIANAK 78121

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT


Nomor : /Pusk/ /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Sehubungan dengan kondisi kesehatannya ( sakit ) perlu istirahat selama ………………hari


dari tanggal ……………………………….s/d ………………………………

Demikian surat keterangan istirahat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pontianak,
Dokter Pemeriksa

dr. Lina Rosalyn


STR.6321100211061382

PEMERINTAH KOTA PONTIANAK


DINAS KESEHATAN
UPK PUSKESMAS PURNAMA
1771
Jalan Purnama,  [ 0561] 767459
PONTIANAK 78121

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT


Nomor : /Pusk/ /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Sehubungan dengan kondisi kesehatannya ( sakit ) perlu istirahat selama …………. …hari
dari tanggal ……………………………….s/d ………………………………

Demikian surat keterangan istirahat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pontianak,
Dokter Pemeriksa

dr. Lina Rosalyn


STR.6321100211061382

Anda mungkin juga menyukai