FORMAT PENILAIAN LOMBA BAYI DAN BALITA SEHAT

DI KELURAHAN PASIR IMPUN

TAHUN 2015

IDENTITAS PESERTA
NAMA ANAK
JENIS KELAMIN
TGL LAHIR UMUR
NAMA IBU UMUR
NAMA BAPAK UMUR
ALAMAT
TABEL IBU
VARIABEL NILAI VARIABEL SKOR NILAI
Umur Ibu saat 1. ≤ 21 tahun 10
melahirkan anak 2. 21 - 29 tahun 50
pertama 3. 30 - 34 tahun 30
4. ≥ 35 tahun 10
Pendidikan 1. Tidak sekolah 50
2. SD/Sederajat 45
3. SMP/Sederajat 40
4. SMA/Sederajat 30
5. Akademi/ PT 20
Jenis Kontrasepsi/ KB 1. MOW/MOP 50
2. IUD/Implan 45
3. Suntik 40
4. Pil 35
5. Kondom 30
6. Tidak di KB 0
SUB TOTAL
TABEL ANAK
A. PEMERIKSAAN GIZI
VARIABEL NILAI VARIABEL SKOR NILAI
Berat Badan Lahir 1. ≤ 2500 gram 10
Tuliskan : ...........Gram 2. 2500 - 3900 gram 50
3. ≥ 4000 gram 20
Berat Badan Saat ini 1. Buruk GUGUR
Tuliskan : ...........Gram 2. Kurang GUGUR
Tinggi Badan Saat ini 3. Normal 50
Tuliskan : ...........cm 4. Lebih 10
Pemberian 1. Tidak minum ASI 0
ASI Eksklusif 2. Tidak ASI Eksklusif 25
3. ASI Eksklusif 50
B. PERILAKU SEHAT
Status Imunisasi 1. Tidak tercatat 10
sesuai umur 2. Tdk lengkap/tdk tepat 20
3. Lengkap/tepat 50
Penolong persalinan 1. Orang awam/biasa 0
2. Dukun/paraji 0
3. Bidan/Dokter 50
Mempunyai KMS/ 1. Tidak punya/Tidak ada 0
Buku KIA 2. Punya tidak dibawa 10
3. Punya dpt ditunjukkan 50
Kepatuhan datang 1. Tidak ke posyandu 3 bln terakhir 0
ke posyandu 2. Datang ke posyandu 3 bln terakhir 10
3. Rutin datang ke posyandu setiap
bulan 50
SUB TOTAL
NILAI TOTAL
 FORMAT PENILAIAN LOMBA BAYI DAN BALITA SEHAT
DI KELURAHAN PASIR IMPUN
TAHUN 2015

PETUNJUK PENILAIAN
A. Perhatikan tabel yang di nilai dan angka-angkanya:
1. Tabel untuk anak ( bayi/balita)
2. Tabel untuk ibu
3. Tabel untuk ayah
B. Berikan nilai pada tiap item sesuai pada tabel
C. Hitung jumlah total dari nilai-nilai tersebut
D. Bayi/Balita dengan jumlah total tertinggi akan dipilih menjadi juara I, II, II,
Harapan I, Harapan II dan Harapan III
E. Peserta adalah balita yang berumur minimal 6 bulan genap dan maksimal 60 bulan
pada bulan September 2015

IDENTITAS PESERTA
NAMA ANAK
JENIS KELAMIN
TGL LAHIR UMUR
NAMA IBU UMUR
NAMA BAPAK UMUR
ALAMAT

TABEL IBU
VARIABEL NILAI VARIABEL SKOR NILAI
Pendidikan 1. Tidak sekolah 50
2. SD/Sederajat 45
3. SMP/Sederajat 40
4. SMA/Sederajat 30
5. Akademi/ PT 20
Pekerjaan Ibu 1. Tidak bekerja 35
2. Buruh, tukang 50
3. Pedagang, wiraswasta 45
4. PNS, Kary.swasta 40
Umur Ibu saat 1. ≤ 21 tahun 10
melahirkan anak 2. 21 - 29 tahun 50
pertama 3. 30 - 34 tahun 30
4. ≥ 35 tahun 10
Jenis Kontrasepsi/ KB 1. MOW/MOP 50
2. IUD/Implan 45
3. Suntik 40
4. Pil 35
5. Kondom 30
6. Tidak di KB 0
SUB TOTAL

TABEL AYAH
VARIABEL NILAI VARIABEL SKOR NILAI
Pendidikan 1. Tidak sekolah 50
2. SD/Sederajat 45
3. SMP/Sederajat 40
4. SMA/Sederajat 30
5. Akademi/ PT 20
Pekerjaan Ayah 1. Buruh, tukang 50
2. Pedagang, wiraswasta 45
3. PNS, Kary.swasta 40
4. Tidak bekerja 0
Umur Ayah saat Ibu 1.< 21 tahun 10
melahirkan anak 2. 20 - 29 tahun 50
pertama 3. 30 - 36 tahun 40
4. ≥ 37 tahun 10
SUB TOTAL

TABEL ANAK
A. PEMERIKSAAN GIZI
VARIABEL NILAI VARIABEL SKOR NILAI
Berat Badan Lahir 1. ≤ 2500 gram 10
Tuliskan : ...........Gram 2. 2500 - 3900 gram 50
3. ≥ 4000 gram 20
Berat Badan Saat ini 1. Buruk GUGUR
Tuliskan : ...........Gram 2. Kurang GUGUR
Tinggi Badan Saat ini 3. Normal 50
Tuliskan : ...........cm 4. Lebih 10
Pemberian Kapsul 1. Tidak pernah 0
Vitamin A 2. Kadang jika ingat 20
3. Rutin bulan Feb & Agust 50
Pemberian 1. Tidak minum ASI 0
ASI Eksklusif 2. Tidak ASI Eksklusif 25
3. ASI Eksklusif 50
SUB TOTAL
B. PERILAKU SEHAT
VARIABEL NILAI VARIABEL SKOR NILAI
Status Imunisasi 1. Tidak tercatat 10
sesuai umur 2. Tdk lengkap/tdk tepat 20
3. Lengkap/tepat 50
Penolong persalinan 1. Orang awam/biasa 0
2. Dukun/paraji 0
3. Bidan/Dokter 50
Tempat persalinan 1. Rumah sendiri 10
2. Rumah dukun/paraji 10
3. BPS/Puskesmas/RS 50
Pemberian MP-ASI 1. ≤ 4 bulan 10
2. > 4 bulan 20
3. > 6 bulan 50
Mempunyai KMS/ 1. Tidak punya/Tidak ada 0
Buku KIA 2. Punya tidak dibawa 10
3. Punya dpt ditunjukkan 50
SUB TOTAL
C. PEMERIKSAAN FISIK
VARIABEL NILAI VARIABEL SKOR NILAI
Gigi & Mulut 1. Kurang 10
2. Cukup 20
3. Sehat 50
Rambut 1. Kurang 10
 2. Cukup 20
3. Sehat 50
Jari tangan & kuku 1. Kurang 10
2. Cukup 20
3. Sehat 50
Kulit 1. Kurang 10
2. Cukup 20
3. Sehat 50
Pendengaran 1. Kurang 10
2. Cukup 20
3. Sehat 50
Penglihatan 1. Kurang 10
2. Cukup 20
3. Sehat 50
Pernafasan 1. Kurang 10
2. Cukup 20
3. Sehat 50
Anggota gerak 1. Kurang 10
2. Cukup 20
3. Sehat 50
SUB TOTAL

D. PEMERIKSAAN GIGI
PEMERIKSAAN SKOR NILAI
JUMLAH GIGI GELIGI YG ADA/TELAH TUMBUH
a. Belum ada gigi gelligi yang tumbuh 0
b. Tidak sesuai dengan umur/kurang 10
c. Sesuai dengan umur atau berlebih 20
ORAL DEBRIES/PLAK GIGI
a. Ada pada rahang atas dan bawah 0
b. Ada pada salahsatu rahang saja 10
c. Bersih tidak ada debries/plak 20
GINGIVITTIS
a. Ada melebihi 3 regio gigi 0
b. Ada kurang dari 2 regio gigi 10
c. Tidak ada 20
AKAR GIGI
a. Ada pada regio depan dan belakang 0
b. Ada pada satu regio depan atau belakang 10
c. Tidak ada 20
KARIES GIGI
a. Ada pada regio depan dan belakang 0
b. Ada pada satu regio depan atau belakang 5
c. Tidak ada 10
d. Tidak ada karies 20
SUB TOTAL