PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN TATA RUANG

Komplek Perkantoran Jl. Kusuma Bangsa Km. 5 Gedung A Lantai 1 Kav. 1-2 Tana Paser
Kode Pos 76211
(Form 1-a)
FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI TATA RUANG (Non Perizinan)
No. Pendaftaran : /DPUTR-TR

Nama
Jenis dan Nomor Identitas Pemohon
Alamat
Pekerjaan
Nomor Telepon
E-mail
Rincian Informasi dan Titik Koordinat
(tambahkan kertas bila perlu)
Tujuan Penggunaan Informasi
Cara Memperoleh Informasi*
Cara Mendapatkan Salinan Informasi* :
Informasi yang kami peroleh, kami gunakan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
: ...……………………………………..……………………………………
: ...……………………………………..……………………………………
: ...……………………………………..……………………………………
...……………………………………..……………………………….......
: ...……………………………………..……………………………….......
: ...……………………………………..……………………………….......
: ...……………………………………..……………………………….......
:
...……………………………………..……………………………….......
: ...……………………………………..……………………………….......
: 1. Mendapatkan Salinan Informasi Hardcopy
2. Mendapatkan Salinan Informasi Softcopy
1. Mengambil langsung
2. E-mail

Disposisi : Tana Paser, ……………………………………

Pemohon Informasi

* pilih salah satu

(Lembar arsip penyedia) (………………………………………………………)

(Form 1-a)
FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI TATA RUANG (Non Perizinan)
No. Pendaftaran : /DPUTR-TR

Nama
Jenis dan Nomor Identitas Pemohon
Alamat
Pekerjaan
Nomor Telepon
E-mail
Rincian Informasi dan Titik Koordinat
(tambahkan kertas bila perlu)
Tujuan Penggunaan Informasi
Cara Memperoleh Informasi*
Cara Mendapatkan Salinan Informasi* :
Informasi yang kami peroleh, kami gunakan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
: ...……………………………………..……………………………………
: ...……………………………………..……………………………………
: ...……………………………………..……………………………………
...……………………………………..……………………………….......
: ...……………………………………..……………………………….......
: ...……………………………………..……………………………….......
: ...……………………………………..……………………………….......
:
...……………………………………..……………………………….......
: ...……………………………………..……………………………….......
: 1. Mendapatkan Salinan Informasi Hardcopy
2. Mendapatkan Salinan Informasi Softcopy
1. Mengambil langsung
2. E-mail
Tana Paser, ……………………………………
Pemohon Informasi

* pilih salah satu

(Lembar arsip pemohon) (………………………………………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN TATA RUANG
Komplek Perkantoran Jl. Kusuma Bangsa Km. 5 Gedung A Lantai 1 Kav. 1-2 Tana Paser
Kode Pos 76211
(Form 1-b)
FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI TATA RUANG (Kegiatan Usaha / Non-Usaha)
No. Pendaftaran : /DPUTR-TR

Nama Pemohon : ...……………………………………..……………………………………

Jenis dan No.Identitas Pemohon
Alamat Kegiatan Usaha / Non Usaha
Jenis Kegiatan Usaha / Non Usaha
Tujuan Kegiatan Usaha / Non Usaha
Nomor Telepon dan E-mail
Rincian Informasi dan Titik Koordinat
(tambahkan kertas bila perlu)
Tujuan Penggunaan Informasi
Cara Memperoleh Informasi*
Cara Mendapatkan Salinan Informasi* :
Informasi yang kami peroleh, kami gunakan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
: ...……………………………………..……………………………………
: ...……………………………………..……………………………………
...……………………………………..……………………………….......
: ...……………………………………..……………………………….......
: ...……………………………………..……………………………….......
: ...……………………………………..……………………………….......
:
...……………………………………..……………………………….......
: ...……………………………………..……………………………….......
: 1. Mendapatkan Salinan Informasi Hardcopy
2. Mendapatkan Salinan Informasi Softcopy
1. Mengambil langsung
2. E-mail

Disposisi : Tana Paser, ……………………………………

Pemohon Informasi

* pilih salah satu

(Lembar arsip penyedia) (………………………………………………………)

(Form 1-b)
FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI TATA RUANG (Kegiatan Usaha / Non-Usaha)
No. Pendaftaran : /DPUTR-TR

Nama Pemohon : ...……………………………………..……………………………………

Jenis dan No.Identitas Pemohon
Alamat Kegiatan Usaha / Non Usaha
Jenis Kegiatan Usaha / Non Usaha
Tujuan Kegiatan Usaha / Non Usaha
Nomor Telepon dan E-mail
Rincian Informasi dan Titik Koordinat
(tambahkan kertas bila perlu)
Tujuan Penggunaan Informasi
Cara Memperoleh Informasi*
Cara Mendapatkan Salinan Informasi* :
Informasi yang kami peroleh, kami gunakan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
: ...……………………………………..……………………………………
: ...……………………………………..……………………………………
...……………………………………..……………………………….......
: ...……………………………………..……………………………….......
: ...……………………………………..……………………………….......
: ...……………………………………..……………………………….......
:
...……………………………………..……………………………….......
: ...……………………………………..……………………………….......
: 1. Mendapatkan Salinan Informasi Hardcopy
2. Mendapatkan Salinan Informasi Softcopy
1. Mengambil langsung
2. E-mail
Tana Paser, ……………………………………
Pemohon Informasi

* pilih salah satu

(Lembar arsip pemohon) (………………………………………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN TATA RUANG
Komplek Perkantoran Jl. Kusuma Bangsa Km. 5 Gedung A Lantai 1 Kav. 1-2 Tana Paser
Kode Pos 76211
(Form 2-a)
FORMULIR PERMOHONAN DATA GEOSPASIAL
No. Pendaftaran : /DPUTR-TR

Nama
Jenis dan Nomor Identitas Pemohon
Alamat
Pekerjaan
Nomor Telepon
E-mail
Rincian Data Yang Dibutuhkan
(tambahkan kertas bila perlu)
Tujuan Penggunaan Data
Cara Memperoleh Data*
Cara Mendapatkan Salinan Data*
Data yang kami peroleh, kami gunakan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
: ...……………………………………..……………………………………
: ...……………………………………..……………………………………
: ...……………………………………..……………………………………
...……………………………………..……………………………….......
: ...……………………………………..……………………………….......
: ...……………………………………..……………………………….......
: ...……………………………………..……………………………….......
:
...……………………………………..……………………………….......
:...……………………………………..……………………………….......
:1. Mendapatkan Salinan Informasi Hardcopy
2. Mendapatkan Salinan Informasi Softcopy
: 1. Mengambil langsung
2. E-mail

Disposisi : Tana Paser, ……………………………………

Pemohon Data

* pilih salah satu

(Lembar arsip penyedia) (………………………………………………………)

(Form 2-a)
FORMULIR PERMOHONAN DATA GEOSPASIAL
No. Pendaftaran : /DPUTR-TR

Nama
Jenis dan Nomor Identitas Pemohon
Alamat
Pekerjaan
Nomor Telepon
E-mail
Rincian Data Yang Dibutuhkan
(tambahkan kertas bila perlu)
Tujuan Penggunaan Data
Cara Memperoleh Data*
Cara Mendapatkan Salinan Data*
Data yang kami peroleh, kami gunakan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
: ...……………………………………..……………………………………
: ...……………………………………..……………………………………
: ...……………………………………..……………………………………
...……………………………………..……………………………….......
: ...……………………………………..……………………………….......
: ...……………………………………..……………………………….......
: ...……………………………………..……………………………….......
:
...……………………………………..……………………………….......
:...……………………………………..……………………………….......
:1. Mendapatkan Salinan Informasi Hardcopy
2. Mendapatkan Salinan Informasi Softcopy
: 1. Mengambil langsung
2. E-mail
Tana Paser, ……………………………………
Pemohon Data

* pilih salah satu

(Lembar arsip pemohon) (………………………………………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN TATA RUANG
Komplek Perkantoran Jl. Kusuma Bangsa Km. 5 Gedung A Lantai 1 Kav. 1-2 Tana Paser
Kode Pos 76211
(Form 2-b)
FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI GEOSPASIAL
No. Pendaftaran : /DPUTR-TR

Nama
Jenis dan Nomor Identitas Pemohon
Alamat
Pekerjaan
Nomor Telepon
E-mail
Rincian Informasi Yang Dibutuhkan
(tambahkan kertas bila perlu)
Tujuan Penggunaan Informasi
Cara Memperoleh Informasi*
Cara Mendapatkan Salinan Informasi* :
Informasi yang kami peroleh, kami gunakan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
: ...……………………………………..……………………………………
: ...……………………………………..……………………………………
: ...……………………………………..……………………………………
...……………………………………..……………………………….......
: ...……………………………………..……………………………….......
: ...……………………………………..……………………………….......
: ...……………………………………..……………………………….......
:
...……………………………………..……………………………….......
: ...……………………………………..……………………………….......
: 1. Mendapatkan Salinan Informasi Hardcopy
2. Mendapatkan Salinan Informasi Softcopy
1. Mengambil langsung
2. E-mail

Disposisi : Tana Paser, ……………………………………

Pemohon Informasi

* pilih salah satu

(Lembar arsip penyedia) (………………………………………………………)

(Form 2-b)
FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI GEOSPASIAL
No. Pendaftaran : /DPUTR-TR

Nama
Jenis dan Nomor Identitas Pemohon
Alamat
Pekerjaan
Nomor Telepon
E-mail
Rincian Informasi Yang Dibutuhkan
(tambahkan kertas bila perlu)
Tujuan Penggunaan Informasi
Cara Memperoleh Informasi*
Cara Mendapatkan Salinan Informasi* :
Informasi yang kami peroleh, kami gunakan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
: ...……………………………………..……………………………………
: ...……………………………………..……………………………………
: ...……………………………………..……………………………………
...……………………………………..……………………………….......
: ...……………………………………..……………………………….......
: ...……………………………………..……………………………….......
: ...……………………………………..……………………………….......
:
...……………………………………..……………………………….......
: ...……………………………………..……………………………….......
: 1. Mendapatkan Salinan Informasi Hardcopy
2. Mendapatkan Salinan Informasi Softcopy
1. Mengambil langsung
2. E-mail
Tana Paser, ……………………………………
Pemohon Informasi

* pilih salah satu

(Lembar arsip pemohon) (………………………………………………………)