No.

Dokumen Form Hiyokke 02

Halaman 1 dari 1

SURAT PERMOHONAN
MERCHANT STATEMENT REPORT (MSR)
(Harus Diisi Dengan Lengkap)
Kepada,
PT. Mitra Transaksi Indonesia
Bagian Merchant Operation

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap Pemilik : ……………………………………………………………..
No. KTP : ……………………………………………………………..
Jabatan. : ……………………………………………………………..
Tlp/HP (yang bisa dihubungi) : ……………………………………………………………..
Nama Merchant : ……………………………………………………………..
Merchant Id (MID) : …………………………………………………... (11 digit)
Alamat Merchant : ……………………………………………………………..

Mengajukan permohonan sebagai berikut :

No
Jenis Permohonan Alamat Email
.
…………….…………………………………………………….
…………….…………………………………………………….
…………….…………………………………………………….
…………….…………………………………………………….
1 Pendaftaran MSR Rutin
…………….…………………………………………………….
…………….…………………………………………………….
…………….…………………………………………………….

……….…………………………………………………………
Penambahan Email Penerima
2 ………………………………………………………………….
MSR Rutin
………………………………………………………………….
    Data Lama :
    ……………………….………………………………………….
Perubahan Email Penerima
3 …………………………….…………………………………….
MSR Rutin
    Data Baru :
    ………………………………..…………………………………
    ……………………………..……………………………………
Pendaftaran Email Penerima
4 No.1………………………………………...………………………..
MSR Non Rutin / Ad Hoc

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya.

……………..,……………..……20...
Pemohon,

(..…………………………………...)
NB. * Setelah di TANDA TANGANI, STEMPEL TOKO dan KTP (owner), dikirimkan melalui :
 No.Dokumen Form Hiyokke 02
Halaman 1 dari 1

Fax No : 021-80628770 Email : hiyokke@yokke.co.id