PT.

TASPEN (PERSERO)
KANTOR CABANG SAMARINDA
JL. Mayjen DI. Panjaitan, No. 16, Telp. (0541) 771400-771401. Fax. (0541) 771404

DATA INDIVIDU PESERTA TASPEN

1. NIP. : …………………………………………………………………………………………………………………………………

2. NAMA LENGKAP : …………………………………………………………………………………………………………………………………

3. TANGGAL LAHIR : …………………………………………………………………………………………………………………………………

4. JENIS KELAMIN : …………………………………………………………………………………………………………………………………

5. MULAI DIANGKAT CPNS : …………………………………………………………………………………………………………………………………

6. NAMA INSTANSI : …………………………………………………………………………………………………………………………………

7. GAJI POKOK TSB : …………………………………………………………………………………………………………………………………

8. GAJI POKOK TERAKHIR : …………………………………………………………………………………………………………………………………

9. GOLONGAN/PANGKAT : …………………………………………………………………………………………………………………………………

10. JUMLAH TERTUNJANG : ……………………………………………..ISTRI/SUAMI…………………………………………………….ANAK

11. BATAS USIA PENSIUN : …………………………………………………….TAHUN……………………………………………………………….

12. SUSUNAN KELUARGA : …………………………………………………………………………………………………………………………………

NO NAMA ISTRI/SUAMI/ANAK TANGGAL LAHIR TANGGAL NIKAH

.
1.

2.

3.

4.

5.

13. KARTU TASPEN : …………………………………………………………………………………………………………………………………

14. ALAMAT SEKARANG : …………………………………………………………………………………………………………………………………

(No HP) …………………………………………………………………………………………………………………………………

SANGATTA,…………………..………………………………..
MENGETAHUI NAMA PEGAWAI,
ATASAN LANGSUNG,

(…………..…………………………………….) (…………………………………………………….)

Persyaratan TASPEN (semua berkas dibuat 2 rangkap) :

1. Pengantar dari Dinas/Badan/Unit Kerja 5. Nota Persetujuan BKN
2. Mengisi Blanko TASPEN 6. Slip Gaji 1 bulan terakhir
3. SK CPNS (80%) di Legalisir 7. SPMT Awal dilegalisir
4. SK PNS (100%) di Legalisir 8. Foto Copy KTP dan KK