PEMERINTAH KOTA TARAKAN

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Jalan Jenderal Sudirman No. 53 Tarakan ( 77113 )
Telepon (0551) 32370 Faxs. (0551) 32081 SMS Gateway : 08115449776
E-mail : perizinan@dpmptsptarakan.id Website : http://www.dpmptsptarakan.id

TANDA TERIMA BERKAS

SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN (SIPTTK)

Telah diterima berkas permohonan dari :

Nama : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
No. Telp / Hp : …………………………………………………………………….
Persyaratan Terdiri :

BARU / PERPANJANGAN / PERUBAHAN

1. Mengisi formulir permohonan SIPTTK Kesatu, Kedua atau Ketiga; ADA/BELUM
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP), sebanyak 1 (satu) lembar; ADA/BELUM
3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) yang ADA/BELUM
dilegalisir sebanyak 1 (satu) lembar;
4. Surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan ADA/BELUM
pekerjaan kefarmasian, bermaterai 6000;
5. Surat persetujuan atasan langsung; ADA/BELUM
6. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP); ADA/BELUM
7. Surat rekomendasi dari organisasi profesi (PAFI); ADA/BELUM
8. Pas foto terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar dan Pas foto terbaru ukuran ADA/BELUM
3x4 sebanyak 2 (dua) lembar;
9. Asli SIPTTK lama (untuk perpanjangan, pindah alamat). ADA/BELUM

Terima Berkas : ………………………………

Cek Lapangan : ……………………………….
Selesai Proses : ……………………………….
Tarakan, ..............................................

PETUGAS

(............................................................)
*) Coret yang tidak perlu NIP.