PENGAJUAN RE-SERTIFIKASI TTK

COVER MAP

PC PAFI KABUPATEN TEGAL

Registrasi Re-Sertifikasi Tenaga Teknis Kefarmasian

............................................................................
NIAN.

PC PAFI KABUPATEN TEGAL

Registrasi Re-Sertifikasi Tenaga Teknis Kefarmasian

............................................................................
NIAN.

DITEMPEL DI MAP : DIII WARNA BIRU

S1 WARNA HIJAU
 BORANG REGISTRASI DAN RE-REGISTRASI
TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi

Kepada Yth :
Tim Registrasi PD PAFI Provinsi Jawa Tengah
Melalui PC PAFI Kabupaten Tegal
Di
Tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan Registrasi dengan data sebagai berikut :

1. Nama lengkap, gelar :

2. Tempat/tenggal lahir :
3. No. KTA TTK :
4. No. KTP :
5. Alamat lengkap (sesuai KTP) :
6. No. Hp :
7. Alamat email :
8. Tempat kerja :
9. Alamat tempat kerja :
10. No. STRTTK : Berlaku s.d :
11. No. Sertifikat Kompetensi : Berlaku s.d :
12. Jumlah Sertifikat seminar, dsb : ( ) jumlah SKP
13. PC PAFI Asal : Kabupaten Tegal

Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir : Cheklis v

1) Foto copy Ijasah di legalisir
2) Foto copy KTA/KTAN yang masih berlaku
3) Foto copy KTP
4) Foto copy STRTTK yang berlaku
5) Rekomendasi dari PC PAFI Kabupaten Tegal
6) Foto copy SIPTTK
7) Foto copy Sertifikat Kompetensi akan atau habis masa berlakunya (bila ada)
8) Foto copy sertifikat SKP @2lbr
9) Rekapitulasi Perolehan SKP
10) Pas foto 4x6 = 2 lbr, 3x4 = 2 lbr, seragam PAFI, latar belakang merah

Demikian permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Mengetahui Slawi, ……………….

Verifikator PC PAFI Kab. Tegal Pemohon

ERNA WIJAYANTI, A. Md. Farm ......................................................................

NIAN. 3328.14011976.2.008547 NIAN.
 REKAPITULASI PENGAJUAN SKP
PERIODE TAHUN : ………………..

Nama Pemohon : ……………………………..

Tempat Kerja : ……………………………..
Penerbit Sertifikat SKP yang diusulkan
No No. SK Sertifikat Nama Kegiatan Penerbit Tgl Sertifikat Bobot SKP

JUMLAH SKP

Mengetahui, Menyetujui, Tegal , …………………………202..

Ketua PAFI Cabang Kabupaten Tegal Ketua Tim Verifikasi Berkas Permohonan Pemohon

……………………………………….
ANNIES NURMAN SEKHA, A.Md. Farm., ERNA WIJAYANTI, A. Md. Farm., NIAN. ……………………………….
NIAN. 3328.13101987.1.006898 NIAN. 3328.14011976.2.008547
 PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA (PAFI)
PENGURUS CABANG KABUPATEN TEGAL - JAWA TENGAH
Sekretariat : Instalasi Farmasi RSUD dr. Soeselo Slawi
Jl. Dr.Soetomo no. 63 Slawi 52419
Telp 085224000075/085800762328
Email: pafikabtegal@gmail.com || Website: pafitegal.org

Hal : Permohonan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK)

Yang Terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
Di
Tempat

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat tanda registrasi tenaga teknis
kefarmasia (STRTTK) sesuai peraturan mentri kesehatan no 889/MENKES/PER/V/2011 dengan data-data
sbb:
Nama Lengkap :………………………………………………………………….....................
TTL : ………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin :……………………………………………………………………………….
Lulusan : ………………………………………………………………………………
Tahun Lulus : ………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………
No. HP :……………………………………………………………………………….
Email : ………………………………………………………………………………

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto Copy Ijasah (Legalisir)
b. Foto Copy KTP
c. Surat keterangan sehat Fisik dan Mental dari dokter yang mempunyai Surat izin Praktek (Asli)
d. Pernyataan mematuhi peraturan perundang-undangan dan melaksanakan etika kefarmasian
e. Pas foto ukuran 4x6 = 2 lembar
f. Surat Rekomendasi dari organisasi yang menghimpun TTK

Demikan atas perhatian dan perkenaannya kami ucapkan terima kasih

Tegal , …………………………202..
Pemohon

……………………………………….
NIAN. ……………………………….
 SURAT PERNYATAAN MEMATUHI

PERUNDANG-UNDANGAN & ETIKA KEFARMASIAN

Sehubungan dengan Permenkes 889/ 2011 tentang Registrasi, Izin Praktek dan Izin Kerja Tenaga Teknis
Kefarmasian (TTK), yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………………………….

Tempat & tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………….

Ijasah / SKL : ……………………………………………………………………………………….

Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………….

No. Telepon : ……………………………………………………………………………………….

No. HP : ……………………………………………………………………………………….

No. Sertifikat Kompetensi : ……………………………………………………………………………………….

Menyatakan:

1. Tidak akan menyalahgunakan keahlian kefarmasian saya yang dapat merugikan masyarakat/
pribadi/ organisasi yang menghimpun TTK/ Institusi (Kantor) tempat bekerja

2. menggunakan Sertifikat Kompetensi keahlian sesuai dengan bidang keahlian saya

3. bersedia memperpanjang keanggotaan dalam organisasi yang menghimpun TTK

4. bersedia memperbaharui Sertifikat Kompetensi setelah habis masa berlakunya sesuai ketentuan.

5. apabila di kemudian hari saya melanggar, saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan Etika Kefarmasian.

Tegal, ………………………………………

Yang menyatakan

…………………………………………..
NIAN. ……………………………….