APP/P3UKDK

(Petugas Pembantu Pelayanan Urusan Keagamaan Desa/Kelurahan)

KABUPATEN CIAMIS
Sekretariat Jln MR. Iwa Kusuma Soemantri Komplek I.C. Ciamis
No Hp. 089657297250

DATA PENGAJUAN SERTIFIKAT HALAL

Nama Perusahaan : .................................................................

Nomor Induk Berusaha : ..................................................................
Skala Usaha : Mikro/Kecil *)
Nama Pimpinan : ..................................................................
Nama Penanggungjawab/
Penyelia Halal : ................................................................
Alamat Perusahaan : .................................................................
............................................................
Telp/Fax Perusahaan :-
Alamat Fasilitas Produksi : .................................................................
Telp/Fax Fasilitas Produksi: -
Contact Person/Email : ..................................................................
Nama/Merk Produk : ..................................................................
Nomor Izin Edar (Jika ada): (MD/PIRT/SLHS/lainnya)
Jenis Produk : ...................................................................
Daerah Pemasaran : Lokal/Provinsi
/nasional/Internasional *)
*) Coret yang tidak diperlukan

Daftar bahan halal :

Masa Berlaku
No Nama dan Merek Produsen Nomor Sertifikat Halal
Sertifikat Halal
(Diisi (Diisi Nama Bahan dan (Diisi Nama
(Diisi Nomor Serifikat Halal) (Diisi Masa Berlaku)
Nomor) Merek) Produsen)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
dst.
 APP/P3UKDK
(Petugas Pembantu Pelayanan Urusan Keagamaan Desa/Kelurahan)
KABUPATEN CIAMIS
Sekretariat Jln MR. Iwa Kusuma Soemantri Komplek I.C. Ciamis
No Hp. 089657297250

Daftar Bahan yang Digunakan pada Setiap Produk

No Nama Produk Keterangan
Nama Bahan
1 2 3 4 5 6 7 dst
1
2
3
dst

Diagram Alur : 1. ..........................................................

2. ........................................................
3. ........................................................
4. ........................................................
5. ........................................................
6. ........................................................
Catatan : Mohon dilampiri
1. Potocopy KTP pimpinan perusahaan dan penyelia halal
2. Potocopy Nomor Induk bersaha
3. Potocopy data yang menunjang ( kalau ada )

PEMILIK USAHA PENYELIA

( ) ( )

RELAWAN

( )