Kepada :
Yth. Ketua Pengadilan Agama Ciamis
di-
Ciamis
Dengan ini bermaksud mengajukan gugat cerai terhadap suami Penggugat yang
bernama :
Nama : Tarya Bin Mahri
Tempat Lahir : Ciamis
Tanggal Lahir : 07 – 05 – 1951
Umur : 67 Tahun
Jenis Identitas :-
No. Identitas :-
Alamat : Dusun Pasirdahu RT. 001 RW. 001 Desa Cileungsir Kecamatan
Rancah Kabupaten Ciamis
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Transfortasi
Status Kawin : Kawin
Pendidikan : SMP
Wassalam
Kuasa Hukum Penggugat,