TATA, SH., MH.

& REKAN
ADVOKAT / PENASEHAT HUKUM
KA.No. 013-02639/ADV-KAI/2012
Dusun Baregbeg RT.01 RW.04 Desa Baregbeg Kecamatan Baregbeg Kabupaten Ciamis

SURAT KUASA KHUSUS

Dengan penuh hormat perkenankanlah kami yang bertanda tangan dibawah ini :------
Nama : Tasih Binti Tasim
Tempat Lahir : Ciamis
Tanggal Lahir : 27 – 06 – 1965
Umur : 53 Tahun

No. Indentitas : 3207156706650001

Alamat : Dusun Pasirdahu RT. 004 RW. 006 Desa Cileungsir
Kecamatan Rancah Kabupaten Ciamis
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Status Kawin : Kawin
Pendididkan : SMP
Yang selanjutnya akan disebut sebagai Pemberi
Kuasa.
Dengan ini menerangkan memberi kuasa kepada :
Tata, SH., MH. Advokat/Penasehat beralamat di Dusun Baregbeg RT. 01 RW. 04
Desa Baregbeg Kecamatan Baregbeg Kabupaten Ciamis : -----------------------------------

Dengan Identitas Kuasa/Advokatnya yakni :

Nama : Tata, SH.,MH
Nomor Induk : 013-02639/ADV/KAI/2012
Tempat Lahir : Ciamis
Tanggal Lahir : 16 – 04 – 1977
Umur : 41 Tahun
Jenis Identitas : KTP
No. Identitas : 3207311604770001
No. Telepon : 081925659609 / 081929478793
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Dusun Baregbeg RT. 01 RW. 04 Desa Baregbeg
Kecamatan Baregbeg Kabupaten Ciamis
Status Kawin : Kawin
Pendidikan : S-2 Magister Hukum
Golongan Darah : B
Tanggal Penyumpahan PT : 07 – 10 – 2015
Masa Berlaku KTA : 24 – 01 – 2019
Alamat Kantor : Dusun Baregbeg RT. 01 RW. 04 Desa Baregbeg
Kecamatan Baregbeg Kabupaten Ciamis.
Selanjutnya akan disebut sebagi Penerima Kuasa
--------------------------------------KHUSUS-------------------------------------------

Untuk dan atas nama serta mewakili kepentingan hukum Pemberi Kuasa sebagai
Penggugat dalam mengajukan perceraian (Gugat Cerai) di Pengadilan Agama
Ciamis.
Lawan :
Nama : Tarya Bin Mahri
Tempat Lahir : Ciamis
Tanggal Lahir : 07 – 05 – 1951
Umur : 67 Tahun
Alamat : Dusun Pasirdahu RT. 001 RW. 001 Desa
Cileungsir Kecamatan Rancah Kabupaten
Ciamis
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Transfortasi
Status Kawin : Kawin
Pendidikan : SMP
Selanjutnya disebut sebagai Tergugat ;
Untuk kepentingan tersebut penerima kuasa diberi hak untuk :
Menghadap dan menghadiri semua persidangan di Pengadilan Agama Ciamis, dan
musyawarah perdamaian. Serta menandatangani dan mengajukan permohonan
gugatan, replik dalam konvensi, jawaban dan dupliek dalam rekonvensi meminta
dan memberi keterangan-keterangan, mengajukan dan atau menolak saksi dan
atau alat bukti hukum lainnya, mengajukan kesimpulan, memohon putusan dan
pada pokonya dapat melakukan segala upaya hukum lainnya demi untuk
kepentingan hukum pemberi kuasa dalam menjalankan perkaranya.
Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan proses hukum (gugat cerai) di Pengadilan
Agama Ciamis, dan kuasa ini disertai pula dengan Hak Retensi dan Hak Subsitusi.

Ciamis 06 November 2018

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Tata SH., MH. Tasih Binti Tasim