PENGURUS MAJELIS WAKIL CABANG

NAHDLATUL ULAMA
KECAMATAN CIMERAK
Sekretariat : Jln. Raya Ciparanti No. _ Lebaksari Batumalang Cimerak Kode Pos 46395

Cimerak, Juli 2018

Nomor : 048/SK/MWC.NU/7/2018

Hal : Surat Pernyataan Menjamin

Kepada Yth
Kepala Kejaksaan Tinggi Jawa Barat
Di-
Bandung

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama lengkap : Ky. Asep Abdullah Siraj

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Lahir : Ciamis
Umur / Tanggal lahir : 38 Tahun
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dusun Lebaksari RT 024 RW 008 Desa
Batumlang Kecamatan Cimerak
Jabatan : Ketua MWC NU Kecamatan Cimerak.

Nama lengkap : KH. Kosidin

Jenis Kelamin : laki-laki
Tempat Lahir : ciamis
Umur / Tanggal lahir : 48 Tahun
Agama : Islam
Kewarganegaraan : indonesia
Tempat tinggal : Dusun Lebaksari RT 019 RW 007 Desa
Batumalang Kecamatan Cimerak.
Jabatan : Wakil Ketua MWC NU Kec. Cimerak

Nama lengkap : Hasbi Abubakar

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Lahir : Ciamis
Umur / Tanggal lahir : 44 Tahun
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dusun Cilele RT 030 RW 008 Cimerak
Jabatan : Sekretaris MWC NU Kecamatan Cimerak

Selaku kerabat dari orang yang bernama:

Nama lengkap : H. Jajang Ismail, S.E.

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Lahir : Ciamis
Umur / Tanggal lahir : 54 Tahun
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Dusun Patrol RT 003 RW 001 Desa Sukajaya
Kecamatan Cimerak Kabupaten Panngandaran
Pekerjaan : Anggota DPRD Kab. Pangandaran

Yang sejak tanggal 11 April 2018 ditetapkan sebagai Tersangka atas dugaan Tindak Pidana
“melakukan penyimpanan dan niaga bahan bakar minyak tanpa izin” sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 53 hurup c dan d Undang-Undang No 22 Tahun 2001 tentang Minyak
dan Gas Bumi, sebgaimana laporan Polisi nomor : LPA/860/IX/2017/JABAR, tanggal 20
september 2017 pada Kepolisian Daerah Jawa Barat.

Dengan ini kami mengaku dan menyatakan dengan benar dan sesungguhnya, apabila permohonan
penangguhan/pengalihan status penahanan yang diajukan oleh penasihat hukum H. Jajang Ismail,
S.E. dikabulkan, maka saya bersedia dan sanggup menjamin bahwa H. Jajang Ismail, S.E. tidak
akan:

1. Melarikan diri

2. Menghilangkan/ merusak barang bukti

3. Mengulang/melakukan tindakan pidana

4. Mempersulit pemeriksaan perkara, dan

5. Akan selalu hadir setiap dibutuhkan kehadirannya dalam setiap pemeriksaan perkara
ini.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari siapapun
dan dalam bentuk apapun. Apabila saya tidak mengindahkan pernyataan saya tersebut, saya
bersedia untuk diproses sebagaimana hukum yang berlaku.

Hormat Kami,
Majelis Wakil Cabang Nahdlatul Ulama Kecamatan Cimerak
Ky. Asep Abdullah Siraj KH. Kosidin Aj. Hasbi Abubakar
Ketua Wk.Ketua Sekretaris