SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawah ini, saya:

Nama : Titin Binti AHMAD

Tempat/Tgl Lahir : Jember, 01 Juli 1988
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Jl. Langsep 456 Surabaya
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status Perkawinan : Kawin
Nomor KTP : 3509060107840289

Selanjutnya disebut sebagai ----------------------------------------------------- PEMBERI KUASA.

Dengan ini memilih kediaman (domicilie) hukum pada Kantor Kuasanya tersebut dibawah
ini, dengan memberikan Kuasa kepada:

1. Nama : Lita Permatasari, S.H., M.H.

Tempat/Tgl Lahir : Surabaya, 15 September 1977
Umur : 46 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Jl. Durian V/678 Surabaya
Pekerjaan : Advokat
Status Kawin : Kawin
Pendidikan : S-2
Nomor KTPA : PERADI 00.10842
Tgl. Mulai Berlakunya KTPA : 31 Mei 2022
Tgl. Berakhirnya KTPA : 31 Desember 2024

2. Nama : Evan Anugerah, S.H., M.H.

Tempat/Tgl Lahir : Surabaya, 14 Februari 1985
Umur : 38 Tahun

Halaman 1 dari 3
 Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Jl.Melati I/345 Surabaya
Pekerjaan : Advokat
Status Kawin : Kawin
Pendidikan : S-2
Nomor KTPA : PERADI 19.04200
Tgl. Mulai Berlakunya KTPA : 31 Mei 2022
Tgl. Berakhirnya KTPA : 31 Desember 2024

Selanjutnya disebut sebagai -------------------------------------------------- PENERIMA KUASA;

Para Advokat/Penasehat Hukum pada Kantor Hukum “Evan Anugerah & Partners” yang
beralamat di Jalan A.Yani No. 47, Kota Surabaya, baik bertindak sendiri-sendiri maupun
secara bersama-sama, dengan diberikan juga Hak Substitusi:

KHUSUS

Dalam hal ini berkaitan dengan:

MENGAJUKAN PERMOHONAN CERAI GUGAT DI PENGADILAN AGAMA

SURABAYA TERHADAP ROHMAN bin DARMANTO ; TEMPAT/TANGGAL
LAHIR JEMBER 12 OKTOBER 1984; UMUR 39 TAHUN; JENIS KELAMIN
LAKI_LAKI; AGAMA ISLAM; WARGA NEGARA INDONESIA; ALAMAT DUSUN
KRAJAN RT 002 RW 001, DESA DARUNGAN, KECAMATAN TANGGUL;
PEKERJAAN KARYAWAN SWASTA ; STATUS KAWIN; NOMOR KTP
3509065210880008; BERKEDIAMAN (DOMICILIE) DI JALAN NANAS NOMOR 152
SURABAYA, JAWA TIMUR.

Selanjutnya PENERIMA KUASA diberi hak dan wewenang untuk membuat,

menandatangani dan mendaftarkan Surat Permohonan Cerai gugat di Pengadilan Agama
Surabaya. Dengan diberikan hak juga untuk menghadiri dengan mendampingi dan/atau
mewakili PEMBERI KUASA di dalam Persidangan. Disana mengajukan keterangan baik
lisan maupun tertulis, bukti-bukti, surat, saksi, menerima surat keputusan atau ketetapan hasil

Halaman 2 dari 3
persidangan, dan/atau pada pokoknya PENERIMA KUASA diberikan hak untuk melakukan
segala upaya dan tindakan hukum sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Surabaya, 07 Agustus 2023

PEMBERI KUASA PENERIMA KUASA

Titin binti Ahmad Lita Permatasari, S.H., M.H.

Evan Anugerah, S.H., M.H.

Halaman 3 dari 3