SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dr. Ir. Ahmad Kelsen, Laki-laki, lahir di Surabaya pada 23 Oktober 1968, pekerjaan pegawai di
Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral, agama Islam, kewarganegaraan Indonesia, saat ini
bertempat tinggal di Banyu Urip Lor No 321
Dalam hal ini memilih tempat kedudukan hukum di kantor kuasanya yang tersebut dibawah ini,9
menerangkan memberi kuasa dengan hak substitusi kepada :

1. RACHMAD RISKY RISALDY, S.H., M.H.

2. ALIEFIAN SYAHPUTRA, S.H., M.H.

Para Advokat dan Konsultan Hukum Pada Mamik Law Firm berkantor di di Jalan Jemursari No.
1, Kecamatan Wonocolo, Kota Surabaya, Untuk bertindak baik bersama-sama maupun salah satu
diantara mereka.

KHUSUS
Untuk mendapingi maupun mewakili pemberi kuasa untuk melakukan sidang mediasi dalam
perkara sengketa yayasan yang terjadi, dan dapat melakukan tindakan-tindakan selanjutnya yang
dibutuhkan yang menjadi kelanjutan dari proses mediasi dalam persidangan yang berlangsung.
Dan untuk itu selanjutnya menghadap di Pengadilan-Pengadilan, Instansi-Instansi Pemerintah
maupun Swatsa dan Pejabat-Pejabat, baik sipil maupun militer dimana saja dengan hak penuh
seperti pemberi kuasa bertindak, membuat dan menandatangani surat-surat, tanda terima maupun
dokumen-dokumen penting, mengajukan tuntutan , gugatan maupun perdamaian, untuk
singatnya yang diberi kuasa berbuat segala sesuatu yang dianggap penting dan/atau bermanfaat
demi kepentingan pemberi kuasa.

Surabaya,3 Januari 2023

Penerima Kuasa, Pemberi
Kuasa,

RACHMAD RISKY RISALDY, S.H., M.H. Dr. Ir. Ahmad Kelsen

ALIEFIAN SYAHPUTRA, S.H., M.H.
 SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dr. Ir. Ahmad Kelsen

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : di Surabaya pada 23 Oktober 1968
Pekerjaan : Pegawai di Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral
agama : Islam,
kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Banyu Urip Lor No 321, Surabaya
Status Perkawinan : Kawin

Selanjutnya disebut sebagai PEMBERI KUASA.

Dalam hal ini memilih domisili atau tempat kediaman hukum di kantor kuasanya dibawah ini
dengan menyerahkan kuasa khusus dengan hak retensi dan substitusi kepada :

1. Nama : RACHMAD RISKY RISALDY, S.H., M.H.

Tempat, Tanggal Lahir : Surabaya 21 November 1965
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Graha Famili Blok HR 57 Surabaya
Pekerjaan : Advokat 
Status Kawin : Kawin
Pendidikan : Pascasarjana
No. KTPA : 142.76.09
Tanggal Berlaku KTPA : 1 Oktober 2020
Tanggal Berakhirnya KTPA : 1 Oktober 2025
 2. Nama : ALIEFIAN SYAHPUTRA, S.H., M.H.
Tempat, Tanggal Lahir : Surabaya 19 Desember 1980
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Sayur Sehat Blok AH 90 Surabaya
Pekerjaan : Advokat 
Status Kawin : Kawin
Pendidikan : Pascasarjana
No. KTPA : 142.76.09
Tanggal Berlaku KTPA : 1 Oktober 2020
Tanggal Berakhirnya KTPA : 1 Oktober 2025

Para Advokat dan Konsultan Hukum Pada Mamik Law Firm berkantor di di Jalan Jemursari No.
1, Kecamatan Wonocolo, Kota Surabaya, Dalam hal ini bertindak bersama-sama maupun
masing-masing sendiri, yang selanjutnya disebut sebagai PENERIMA KUASA.

---------------------------------------------------KHUSUS-------------------------------------------------

Untuk dan atas nama pemberi kuasa menghadapi dan menangani gugatan perdata Perbuatan
Melawan Hukum selaku Tergugat pada Perkara Nomor 100/PUU-IV/2023 di Pengadilan
Mahkamah.

Berkenaan dengan pemberian kuasa di atas, Penerima Kuasa berhak dan berwenang untuk :

Menghadiri serta berbicara baik di dalam maupun di luar Persidangan, menghadap Pejabat
Peradilan, Kepolisian, Instansi Pemerintah, maupun Swasta, membuat dan menandatangani dan
mengajukan gugatan, melakukan pemeriksaan dokumen atau berkas dan meminta salinannya,
mengajukan jawaban dan tanggapan, replik, dan duplik dalam konvensi dan rekonvensi, baik
lisan maupun tulisan, mengajukan berbagai macam alat bukti termasuk saksi-saksi dan ahli-ahli,
mengajukan/menghadapi upaya hukum banding, mengajukan memori/kontra memori banding,
mengajukan upaya hukum kasasi, mengajukan memori kasasi/kontra memori kasasi, mengajukan
eksekusi, melakukan segala upaya yang dipandang penting dan perlu demi guna kepentingan
PEMBERI KUASA di atas, sepanjang tidak bertentangan dengan hukum dan keadilan. 
Penerima kuasa tidak dapat melakukan upaya hukum di luar hal tersebut tanpa persetujuan
Pemberi Kuasa.

Surat kuasa ini berlaku mulai ditandatanganinya surat kuasa, dan akan berakhir sampai pada saat
perkara ini selesai.

Surabaya, 3 Januari 2023

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

RACHMAD RISKY RISALDY, S.H., M.H. Dr. Ir. Ahmad Kelsen

ALIEFIAN SYAHPUTRA, S.H., M.H.