SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini : ………………..…………………………………….

Nama: DJOKO KUNTJORO., T T L : Surabaya, 7 Mei 1977, Umur : 40 Tahun,

Jenis Kelamin : Laki – laki, Agama : Islam, Warga Negara : Indonesia, Alamat:
Graha Sampurna Indah Blok U-12, Rt 05 Rw 10, Babatan, Kec. Wiyung, Kota
Surabaya, Pekerjaan: Wiraswasta, Status kawin: Kawin, Pendidikan : S1,
selanjutnya disebut "PEMBERI KUASA ", dengan ini menerangkan memberikan
kuasa baik sendiri-sendiri maupun bersama-sama dengan hak substitusi kepada :

1. Nama : OOD CHRISWORO, SH., MH., T T L : Surabaya, 3 Oktober 1962, Umur :

59 Tahun, Jenis Kelamin : Laki – laki, Agama: Islam, Warga Negara: Indonesia,
Alamat : Jalan Kerinci No. 20 Perum.Pepelegi Indah, Waru - Sidoarjo,
Pekerjaan: Advokat, Status kawin: Kawin Pendidikan: S1, Nomor KTA :
00.12095, Berlakunya : Tanggal, 31 Desember 2021, Berakhirnya : Tanggal, 31
Desember 2024

2. Nama: MULYO HARDONO, SH.,M.H., T T L : Bojonegoro, 4 Mei 1963, Umur :

59 Tahun, Jenis Kelamin : Laki – laki, Agama : Islam, Warga Negara : Indonesia,
Alamat: Pagesangan Asri No. 3, RT 06, RW 03, Kel. Pagesangan, Kecamatan
Jambangan, Kota Surabaya, Pekerjaan: Advokat, Status kawin: Kawin,
Pendidikan : S2. Nomor KTA : 19.22077, Berlaku : 12 Desember 2024

3. Nama : AMIN SUJANDONO, S.H., M.H., T T L : Indramayu, 18 Juli 1963, Umur

: 59 Tahun, Jenis Kelamin : Laki – laki, Agama : Islam, Warga Negara :
Indonesia, Alamat:Jojoran 1 No. 34, Rt 04 Rw 08, Kel. Mojo, Kec. Gubeng,
Surabaya, Pekerjaan: Advokat, Status kawin: Kawin, Pendidikan : S2, Nomor
KTPA : 21.03198 Berlaku : 12 Desember 2024

4. Nama: ERNANDO SHIEPANT, S.H., T T L : Kudus, 13 Mei 1996, Umur :25

Tahun, Jenis Kelamin : Laki – laki, Agama : Islam, Warga Negara : Indonesia,
Alamat: Desa Margorejo Rt 04 Rw 08, Kec. Dawe Kab. Kudus, Pekerjaan:
Advokat, Status kawin: Belum Kawin, Pendidikan : S1, Nomor KTPA :
01.001506, Berakhirnya : Tanggal, 02 Februari 2025

5. Nama : AZIZAH LAILATUL BADRIYAH, S.H., T T L : Masohi, 24 Desember

1993, Umur : 27 Tahun, Jenis Kelamin : Perempuan, Agama : Islam, Warga
Negara : Indonesia, Alamat : Desa Bulupasar, Rt 02, Rw 03, Kec. Pagu, Kab.
Kediri, Pekerjaan : Advokat, Status kawin : Belum Kawin, Pendidikan : S1,
Nomor KTA : 19.04212, Berlakunya : Tanggal, 31 Desember 2021 , Berakhirnya
: Tanggal, 31 Desember 2024
Halaman1
6. Nama: VERONIKA YUNANI,S.H., T T L : Surabaya, 02 Januari 1978, Umur : 45
Tahun, Jenis Kelamin : Perempuan, Agama : Islam, Warga Negara : Indonesia,
Alamat: Warugunung RT 05 RW 01,Warugunung, Karang Pilang,Surabaya,
Pekerjaan: Advokat, Status kawin: Cerai Hidup, Pendidikan : S2. Nomor KTA :
01.002717, Berlaku : 28 September 2023

7. Nama : BUDIYANTO, S.H., TTL : Surabaya, 02 Februari 1990, Umur : 32

Tahun, Jenis Kelamin : Laki-laki, Agama : Islam, Warga Negara : Indonesia,
Alamat : Tambak Wedi Jaya, 3/75, Rt 05 Rw 02, Kel. Tambak Wedi, Kec.
Kenjeran, Surabaya, Pekerjaan : Advokat, Status Kawin :Kawin, Pendidikan :
S1(Strata1). Nomor KTA : 015.188, Berlakunya : Tanggal, 31 Desember 2020,
Berakhirnya : Tanggal, 31 Desember 2024

8. Nama: HANIF ZAHRON,S.H., T T L : Surabaya, 19 November 1994, Umur : 26

Tahun, Jenis Kelamin : Laki – laki, Agama : Islam, Warga Negara : Indonesia,
Alamat: Griya Bhayangkara O – 13 RT 35 RW 09,Kel. Masangan Kulon,Kec.
Sukodono,Sidoarjo, Pekerjaan: Advokat, Status kawin: Kawin, Pendidikan : S2.
Nomor KTA : 01.002718, Berlaku : 28 September 2023

Kesemuanya Advokat pada Kantor Hukum “OOD CHRISWORO, S.H., MH &

PARTNERS” yang beralamat di Jl. Kerinci No. 20, RT 5 RW 3, Pepelegi, Waru -
Sidoarjo. Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa. -------------------------------
Untuk selanjutnya disebut sebagai : .-------------------------------- PENERIMA KUASA

K H U S U S :

Untuk dan atas nama PEMBERI KUASA, untuk memberikan bantuan hukum
sebagai Penggugat perkara gugatan pembagian waris dilingkungan Pengadilan
Negeri Surabaya, terhadap :----------------------------------------------------------------------

1. Nama : EMMY., T T L : Surabaya, 14 Januari 1976, Umur : 46 Tahun, Jenis

Kelamin : Perempuan, Agama : Kristen, Warga Negara : Indonesia, Alamat : Jl.
Dukuh Kupang Gang XXIII/28 RT. 002 RW. 002 Kelurahan, Dukuh Kupang
Kecamatan Dukuh Pakis Kota Surabaya, Pekerjaan : Swasta, Status kawin :
Kawin, Pendidikan : S1, Untuk selanjutnya disebut sebagai ------------Tergugat I

2. Nama : ELY KOENTJORO., T T L : Surabaya, 10 Maret 1980, Umur : 42

Tahun, Jenis Kelamin : Perempuan, Agama : Kristen, Warga Negara :
Indonesia, Alamat : J1. Dukuh Kupang Gang XXIII/28 RT. 002 RW. 002
Kelurahan, Dukuh Kupang Kecamatan Dukuh Pakis Kota Surabaya, Pekerjaan :
Swasta, Status kawin : Kawin, Pendidikan : S1 --------------------------------------
Untuk selanjutnya disebut sebagai ---------------------------------------- Tergugat II

Halaman2
3. Nama : BUNGA T T L : Surabaya, 26 Juni 1986, Umur : 36 Tahun, Jenis
Kelamin : Perempuan, Agama : Kristen, Warga Negara : Indonesia, Alamat : J1.
Dukuh Kupang XIX/5-B RT. 004 RW. 001 Kelurahan Dukuh Kupang Kecamatan
Dukuh Pakis Kota Surabaya, Pekerjaan : Swasta, Status kawin : Kawin,
Pendidikan : S1,. Untuk selanjutnya disebut sebagai ------------------Tergugat III

4. NOTARIS EDHI SUSANTO, S.H., M.H yang beralamat kantor di Jl. Anjasmoro,
No. 56 Surabaya Untuk selanjutnya disebut sebagai --------------Turut Tergugat

Selanjutnya mengenai hal tersebut diatas, maka PENERIMA KUASA untuk

dan atas nama PEMBERI KUASA dapat mengajukan Gugatan Pembagian Waris
melalui aplikasi E-Court MA dan dapat beracara secara E Litigasi menghadap
instansi-instansi, pejabat-pejabat yang berwenang, menerima, mengajukan alat
bukti dan Kesimpulan, permohonan salinan putusan, untuk itu PENERIMA KUASA
diperbolehkan mengadakan perdamaian sehubungan adanya perkara tersebut
dengan syarat-syarat yang dianggap baik dan berguna bagi PEMBERI KUASA,
dapat mengambil segala tindakan yang penting, perlu dan berguna sehubungan
dengan penyelesaian perkara ini, serta dapat mengerjakan segala pekerjaan yang
umumnya dapat dikerjakan oleh seorang kuasa/wakil asalkan tidak bertentangan
dengan perundang-undangan yang berlaku baik tingkat Bandinh, Kasasi maupun
Peninjauan Kembali. -----------------------------------------------------------------------------------

Demikian surat kuasa ini dibuat dan diberikan sesuai dengan ketentuan
Undang-undang yang berlaku. ….……………………………………...........................

Sidoarjo, 16 Maret 2023

Penerima Kuasa PEMBERI KUASA

ASKAN SYARIF
OOD CHRISWORO, SH., MH. DJOKO KUNTJORO.

MULYO HARDONO, SH.,M.H.

AMIN SUJANDONO, S.H., M.H.

Halaman3
ERNANDO SHIEPANT, S.H.

AZIZAH LAILATUL BADRIYAH, S.H.

VERONIKA YUNANI,S.H

BUDIYANTO, S.H

HANIF ZAHRON,S.H.

Halaman4
Halaman5
Halaman6
Halaman7