SURAT PERNYATAAN TIDAK DIJATUHI SANKSI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................................................................................

Tempat & tanggal lahir: ................................................................................................................

Jenis Kelamin : ..................................................................................................................

No. STRTTK : ..................................................................................................................

Lulusan : ..................................................................................................................

Tahun : ...................................................................................................................

Alamat : ...................................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya dan benar bahwa :

1. Saya tidak dijatuhi sanksi disiplin pegawai/karyawan dari institusi saya

....................................................................... dimana terakhir saya bekerja baik berupa hukuman
ringan/sedang/berat dan atau saya juga tidak sedang dalam menjalani proses hukuman dari
instansi berwenang;
2. Saya bersedia mempertanggungjawabkan didepan hukum yang berlaku apabila yang saya
nyatakan dikemudian hari ternyata tidak benar.

Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan atau tekanan dari pihak manapun serta
dapat dipertanggungjawabkan.

Mengetahui Pimpinan Salatiga,..........................

Sarana Kefarmasian Yang membuat pernyataan

Materai
10000

( ............................................) ( ............................................)
NIAN……………………….
 SURAT KETERANGAN
Nomor : ………………………………….

Perihal : Permohonan pencabutan Surat Izin

Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan/ DPMPTSP Kota Salatiga Di
SALATIGA

Yang bertanda tangan dibawah ini atas nama Persatuan Ahli Farmasi Cabang Kota Salatiga; Nama
: Helda Garriadam, A.Md.
Jabatan : Ketua PAFI Cabang Kota Salatiga
No KTAN PAFI : 3373.30041986.1.000107
Alamat sekretariat : Instalasi Farmasi RSU Puri Asih Salatiga
Jl. Jendral Sudirman No. 169 Salatiga
Menerangkan bahwa yang bersangkutan dibawah ini;
Nama lengkap :
Tempat tgl lahir :
Alamat :
Telpon :
No STRTTK :
Dengan ini mengajuakan permohonan mencabut ijin praktek kerja di
Sarana 1 / 2 :
Alamat :
No SIPTTK :
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya terimakasih.

Salatiga, 19 Maret 2022 Mengetahui

Ketua PAFI Cabang Kota Salatiga
Pemohon

…………………………………
………………………………… NIAN.
NIAN.