Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Gizi (SIPTGz)

Kepada Yth :
Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Tangerang
di-
Tigaraksa

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : …………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
No. Telp/HP : …………………………………………………………..
Tahun Lulusan : …………………………………………………………..
Nomor STRTGz : …………………………………………………………...
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Gizi
(SIPTGz) pada ………………………………. (sebut nama fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat
praktik dan alamat).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Surat pernyataan tidak akan berpraktik sebelum izin persetujuan sarana dari DPMPTSP
melalui OSS RBA terbit (bagi sarana izin baru) diatas materai 10.000 atau izin sarana yang
dikeluarkan oleh DPMPTSP
2. Foto kopi SIPTGz pertama/kedua (SIP yang sudah dimiliki)
3. Rekomendasi dari PERSAGI;
4. Pas foto terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah;
5. Surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan tempat praktik (Asli)
6. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat izin Praktik (Asli)
7. Foto kopi STRTGz
8. Foto kopi KTP
9. Foto kopi ijazah
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

…………………….. 20……..
Yang memohon,

Materai 6000,-
(………………………….)