ADVANCED

PEDIATRIC

ADVANCED PEDIATRIC RESUSCITATION COURSE

RESUSCITATION
COURSE

UKK EMERGENSI DAN RAWAT INTENSIF ANAK

IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA
ADVANCED
PEDIATRIC
RESUSCITATION
COURSE
Penyunting:
Irene Yuniar
Ririe F Malisie
Antonius Pudjiadi
Abdul Latief
Neurinda
Anthony

UKK EMERGENSI DAN RAWAT INTENSIF ANAK

IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA
Advanced Pediatric Resuscitation Course
Penyunting:
Irene Yuniar
Ririe F Malisie
Antonius Pudjiadi
Abdul Latief
Neurinda
Anthony

Hak Cipta dilindungi Undang-Undang

Dilarang memperbanyak, mencetak, dan menerbitkan sebagian atau seluruh buku dengan
cara dan dalam bentuk apapun juga tanpa seizin penulis dan penerbit

Disusun oleh:
UKK Emergensi dan Rawat Intensif Anak Ikatan Dokter Anak Indonesia

Isi diluar tanggung jawab penerbit

Diterbitkan oleh:
Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia
Cetakan I 2021
Cetakan II 2022
Daftar Kontributor

Abdul Latief
Antonius H. Pudjiadi
Ukas Sukasah (Alm.)
Dadang Hudaya Somasetia
Ririe Fachrina Malisie
Rismala Dewi
Irene Yuniar
Yogi Prawira
Neurinda Permata Kusumastuti
Kurniawan Taufiq Khadafi
Niken Wahyu Puspaningtyas
Tartila

APRC iii
iv
 Kata Pengantar

Assalamu’alaikum Warrahmatullahi Wabarrakatuh.

Puji dan syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Kuasa, oleh karena berkat dan rahmatNya sehingga buku
Advance Pediatric Resuscitation Course (APRC) telah telah selesai disusun.
Setiap tahunnya jutaan bayi dan anak tidak terselamatkan hidupnya disebabkan penyakit atau kondisi kegawatan
yang sejatinya dapat diatasi jika segera dilakukan pertolongan. Upaya mengatasi kondisi kritis yang mengancam
nyawa, apabila dilakukan dengan tepat dapat membantu menurunkan angka mortalitas. Tata laksana yang sesuai pada
jam pertama sangat bermakna menurunkan kesakitan dan kematian pada bayi dan anak yang mengalami sakit kritis.
Guna meningkatkan kualitas luaran penyakit kritis pada bayi dan anak, diperlukan pelatihan resusitasi tahap dasar dan
lanjut, diharapkan dapat menjamin luaran yang baik sebagai usaha menurunkan morbiditas dan mortalitas kegawatan
bayi dan anak.
Setiap dokter dan tenaga medis diharapkan kompeten dan trampil dalam mengenali kegawatan pada bayi dan
anak dengan sakit kritis, serta mampu melakukan tata laksana awal yang bermanfaat dalam menyelamatkan nyawa dan
mengurangi kesakitan. Pelatihan resusitasi bayi dan anak haruslah mampu menjangkau seluruh tenaga kesehatan yang
berhadapan dengan pasien bayi dan anak. Pelatihan yang baik idealnya dapat memberikan materi pengajaran yang
terstandarisasi dalam mencapai kompetensi yang sama bagi pelaksana (provider) pada saat memberikan pertolongan.
Di masa pandemi seperti saat ini, pelatihan yang dilaksanakan sepenuhnya secara daring menjadi pilihan yang
mau tidak mau harus diselenggarakan sebagai suatu upaya adaptasi menuju masa transisi dan kenormalan baru (new
normal). Oleh karena itu, perekrutan pelatih sebagai usaha untuk memperluas cakupan pelatihan resusitasi pediatri
tahap lanjut yang disusun dan dilaksanakan oleh Unit Kerja Koordinasi Emergensi dan Rawat Intensif Anak Ikatan
Dokter Anak Indonesia (UKK ERIA IDAI), merupakan Training or Trainer Advanced Pediatric Resuscitation Course
(ToT APRC) pertama yang dilaksanakan dengan sepenuhnya secara daring. Begitu pula dengan pelaksanaan pelatihan
berbasis sepenuhnya daring dan mengoptimalkan penyampaian melalui berbagai media interaktif dan pemanfaatan
teknologi canggih, sebagai bagian dari pengembangan kemampuan mengajar dari para pelatih yang selama ini terbiasa
dengan pola pelatihan luring. Suatu tantangan yang tidak mudah. Diperlukan suatu buku panduan yang berbasis
teknologi dan kepiawaian untuk menerjemahkannya dalam format digital.
Kami menghaturkan terima kasih banyak dan memberikan apresiasi yang setinggi-tingginya kepada seluruh
kontributor, penyusun dan editor buku APRC. Semoga semua jerih payah, waktu dan tenaga yang telah dicurahkan
dalam mewujudkan buku APRC ini menjadi penambah timbangan amal kebaikan bagi semuanya. Besar harapan kami
agar buku APRC dapat dipergunakan sebagai panduan para praktisi, teman sejawat dokter anak dan tenaga kesehatan
lainnya untuk lebih memahami, kemudian nantinya mampu menerapkan resusitasi tahap lanjut yang adekuat kepada
bayi dan anak dengan kegawatan di tempat kerjanya, sehingga dapat menurunkan angka kematian bayi dan anak.

Terima kasih,
Salam Sehat.

Dr. dr. Ririe Fachrina Malisie, Sp.A(K)

Ketua UKK ERIA

APRC v
 Kata Sambutan
Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarokatuh

Salam sejahtera dari Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia

Puji syukur ke hadirat Allah swt. yang telah memberikan rahmat dan hidayahNya sehingga kita dapat mencurahkan
waktu dan tenaga untuk mengembangkan ilmu pengetahuan di bidang Ilmu Kesehatan Anak. Kami mengucapkan
selamat dan terima kasih kepada Unit Kerja Koordinasi Emergensi dan Rawat Intensif Anak  Ikatan Dokter Anak
Indonesia atas diterbitkannya Buku Advance Pediatric Resuscitation Course (APRC), semoga menjadi berkah bagi kita
semua.
Berdasarkan Hasil Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) Tahun 2017, kematian bayi sebesar 24
per 1000 kelahiran hidup. Angka Kematian Bayi (AKB) menjadi salah satu indikator kesehatan dalam Sustainable
Development Goals (SDGs) dan fokus pada Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN) Kementerian
Kesehatan RI. Pada target SDGs nomor tiga, Good Health and Well-being, menerangkan bahwa salah satu tujuan yang
ingin dicapai adalah penurunan angka kematian bayi dengan target menjadi 12 per 1000 kelahiran hidup pada tahun
2030.
Demi tercapainya target SDGs tersebut, kita perlu optimalkan kemampuan dalam mengenali dan menangani
kasus kegawatdaruratan pada anak. Penanganan kasus kegawatdaruratan pada anak memerlukan sistem yang
terkoordinasi baik antar tenaga kesehatan, kemampuan tenaga kesehatan dalam melakukan penanganan dengan cepat
dan tepat serta adanya fasilitas kesehatan yang memadai. Oleh sebab itu, pengetahuan dan keterampilan para dokter
dan tenaga kesehatan lainnya  dalam menangani kondisi kegawatdaruratan pada bayi dan anak harus selalu diasah dan
ditingkatkan.
Selain mengikuti pelatihan resusitasi tahap awal, dokter spesialis anak juga perlu meningkatkan kemampuannya
dengan pelatihan resusitasi tahap lanjut. Semoga dokter dan tenaga kesehatan lainnya juga dapat memanfaatkan buku
ini sebaik-baiknya sebagai media pembelajaran serta pegangan ketika menemukan kondisi gawat darurat pada bayi
dan anak.

Wassalamualaikum warahmatullahi wabarokatuh

Prof. DR. Dr. Aman Bhakti Pulungan, Sp.A(K), FAAP, FRCPI (Hon)
Ketua Umum Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia

vi
 Daftar Isi

Daftar Kontributor....................................................................................................................................................iii
Kata Pengantar........................................................................................................................................................... v
Kata Sambutan Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia................................................................................. vi

BAB 1 Pendahuluan.............................................................................................................................................1
BAB 2 Karakteristik Anak....................................................................................................................................5
BAB 3 Assessmen Pra-Rumah Sakit pada Kegawatan Anak.................................................................................13
BAB 4 Mengenali dan Mengevaluasi Kegawatan pada Anak dengan Saga dan Sadewa........................................16
BAB 5 Manajemen Jalan Napas pada Anak........................................................................................................21
Bab 6 Bantuan Hidup Dasar.............................................................................................................................29
BAB 7 Defibrilasi dalam Tatalaksana Gangguan Irama Jantung .........................................................................36
BAB 8 Syok........................................................................................................................................................41
BAB 9 Keracunan...............................................................................................................................................46
BAB 10 Kejang dan Status Epileptikus.................................................................................................................53
BAB 11 Penurunan Kesadaran..............................................................................................................................58
BAB 12 Obstruksi Jalan Napas Atas.....................................................................................................................69
BAB 13 Obstruksi Saluran Pernapasan Bawah......................................................................................................76
BAB 14 Trauma Kepala........................................................................................................................................86
BAB 15 Trauma Toraks........................................................................................................................................93
BAB 16 Trauma Abdomen.................................................................................................................................102
BAB 17 Tenggelam.............................................................................................................................................105
BAB 18 Luka Bakar............................................................................................................................................109
BAB 19 Prosedur................................................................................................................................................113
BAB 20 Lampiran..............................................................................................................................................130

APRC vii
viii
BAB 1
Pendahuluan

1.1. PENDAHULUAN
Setiap tahun, jutaan anak meninggal disebabkan karena
penyakit atau keadaan kegawatan yang dapat dicegah
dan diobati. Perbaikan kompetensi tenaga medis untuk
mengetahui keadaan kegawatan dan tata laksana awal
kegawatan dapat menyelamatkan lebih banyak nyawa.
Pelatihan tata laksana kegawatan untuk praktisi
kesehatan dan sumber daya pelayanan kesehatan sangat
bervariasi di setiap negara. Namun demikian, untuk
meningkatkan kualitas luaran penyakit kritis atau cedera
diperlukan pelatihan prinsip dasar resusitasi untuk
menjamin luaran yang jauh lebih baik dalam upaya
menurunkan morbiditas dan mortalitas pada setiap
kegawatan anak.
1.2. ANGKA MORTALITAS PADA ANAK
World Health Organization (WHO) menyatakan bahwa,
secara global, angka mortalitas bayi menurun hampir
50% dari 63 pada tahun 1990 menjadi 32 pada tahun
2015. Demikian juga halnya dengan angka mortalitas
balita, terjadi penurunan hingga 60%. Angka mortalitas
balita menurun dari 93 pada tahun 1990 menjadi 38
pada tahun 2019. Pada beberapa negara maju, bahkan
penurunannya jauh lebih dramatis.
Perbaikan yang sangat besar pada angka mortalitas
bayi ini disebabkan karena perbaikan kondisi kehidupan,
seperti perbaikan sanitasi, rumah, kualitas air minum,
dan nutrisi. Perbaikan layanan kesehatan, seperti layanan
obstetrik dan neonatus, vaksinasi, juga memiliki peranan
sangat besar pada penurunan angka mortalitas anak.
Penatalaksanaan kasus kritis yang lebih baik dapat
membantu menurunkan angka mortalitas.
Di Indonesia, berdasarkan data United Nation
Children’s Fund (UNICEF) dan World Bank, angka
mortalitas bayi adalah 34 pada tahun 2012, menurun dari
71 pada tahun 1990, dan angka mortalitas balita adalah

325
Premat
300
acute respiratory infect
275
Other cau
250

225 Congenital anoma

200 Birth asph

175 Inju
150
Neonatal se
125
Diarrh
100
Mea
75

50
Ma

25 HIV/A

0
1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020

Gambar 1.1. Grafik angka mortalitas balita di Indonesia dari tahun ke tahun.
Sumber: http://www.data.unicef.org (Diakses 10 November 2021)

1
27 pada tahun 2015, menurun dari 84 pada tahun 1990 berat, dan cedera yang terjadi tidak kompatibel untuk
(Gambar 1.1). Secara nasional, angka mortalitas anak di hidup, sehingga akan segera meninggal setelah kejadian.
Indonesia di bawah rerata mortalitas global. Akan tetapi, Kelompok kedua meninggal karena kegagalan respirasi
masih terdapat disparitas angka mortalitas yang tinggi di yang progresif, insufisiensi sirkulasi, atau peningkatan
provinsi yang berbeda. tekanan intrakranial karena efek sekunder cedera. Pada
kondisi ini, kematian terjadi beberapa jam apabila tidak
ditata laksana segera. Pada kelompok ketiga, kematian
1.3. PENYEBAB KEMATIAN PADA ANAK
disebabkan oleh peningkatan tekanan intrakranial,
Penyebab kematian pada anak pada tiap kelompok
infeksi, dan kegagalan organ multipel. Tata laksana
umur bervariasi di setiap negara. Pada periode neonatus,
yang sesuai pada jam pertama pada kelompok ini akan
penyebab kematian utama adalah kelainan kongenital,
menurunkan kematian.
infeksi antepartum, dan prematuritas.
Di negara berkembang, penyakit infeksi masih
Pada negara maju, kematian terutama disebabkan
merupakan penyebab utama kematian. Tujuh
oleh kelainan kongenital dan trauma. Pada bayi usia
dari sepuluh kematian pada anak disebabkan oleh
1-12 bulan, kelainan kongenital, kondisi prematuritas,
pneumonia, diare, campak, malaria, dan malnutrisi.
dan kematian mendadak yang tidak dapat dijelaskan
HIV/AIDS juga berkontribusi dan berhubungan dengan
penyebabnya, berkontribusi sekitar 20%. Kelainan
peningkatan kasus kematian akibat tuberkulosis. Dengan
kongenital berkontribusi meningkatnya mortalitas pada
meningkatnya arus urbanisasi di negara berkembang,
seluruh kelompok usia anak, seperti penyakit jantung
kematian akibat trauma juga meningkat, khususnya
kongenital kompleks, malformasi sistem saraf pusat,
trauma pada kasus kecelakaan bermotor.
kelainan metabolik, dan anomali kromosom.
Di Indonesia, penyebab kematian terbanyak adalah
Setelah usia 1 tahun, trauma menjadi penyebab
karena prematuritas dan penyakit infeksi. Penyebab
tersering kematian. Kematian akibat trauma dapat
kematian pada anak di bawah 5 tahun di Indonesia dapat
dikelompokkan menjadi tiga. Kelompok pertama
dilihat pada gambar di bawah (Gambar 1.2).
adalah trauma yang menyebabkan kerusakan sangat

Gambar 1.2. Penyebab kematian anak di bawah 5 tahun di Indonesia. (WHO, 2013)

2 BAB 1: Pendahuluan
1.4. ALUR TERJADINYA HENTI
KARDIORESPIRATORIK
Henti jantung pada anak berbeda dengan dewasa. Pada
anak, henti jantung sangat jarang disebabkan penyebab
primer dari penyakit jantung, tetapi umumnya karena
penyebab sekunder, yaitu hipoksia. Hipoksia dapat
terjadi pada keadaan henti nafas atau kondisi respirasi
yang patologis, seperti asfiksia, inhalasi benda asing,
bronkiolitis, dan asma. Henti nafas juga dapat terjadi
sekunder karena disfungsi neurologis yang disebabkan
berbagai penyebab, seperti kejang, keracunan,
peningkatan tekanan intrakranial karena cedera kepala,
ensefalopati akut.
Henti jantung pada anak karena penyebab apa
pun menyebabkan periode insufisiensi respirasi pada
anak, yang kemudian akan menyebabkan hipoksia dan
asidosis respiratorik. Kombinasi hipoksia dan asidosis
menyebabkan kerusakan sel dan pada akhirnya kematian
(khususnya pada organ yang sensitif, seperti otak, hati,
dan ginjal), sebelum kerusakan miokard cukup parah
untuk menyebabkan henti jantung.
Penyebab henti jantung lainnya pada anak adalah
penyebab sekunder akibat kegagalan sirkulasi. Kondisi
ini seringkali dikarenakan kehilangan cairan atau darah
(contoh: gastroenteritis, luka bakar, atau trauma),
atau dari maldistribusi cairan di dalam sistem sirkulasi
(contoh: sepsis atau anafilaksis). Pada kondisi kegagalan
sirkulasi tersebut, seluruh organ akan kehilangan nutrisi
esensial dan oksigen. Kondisi syok akan berprogresi
menjadi henti jantung, dan pada akhirnya, seperti pada
kondisi kegagalan respirasi, akan terjadi hipoksia jaringan
dan asidosis.
Pada kenyatannya, kedua alur henti jantung tersebut
dapat terjadi pada satu waktu (Gambar 1.3).

Benda Asing
Sumbatan
Asma
Napas
Croup
Gagal
Napas Kejang
Depresi
Keracunan
Napas
Hen� Peningkatan TIK
Jantung

Perdarahan Kehilangan
Luka Bakar Cairan
Gagal Muntah
Sirkulasi
Sepsis
Maldistribusi
Anafilaksis
Cairan
Gagal Jantung

Gambar 1.3. Alur terjadinya henti kardiorespiratorik

APRC 3
1.5. LUARAN HENTI JANTUNG PADA
ANAK
Luaran henti jantung pada anak adalah buruk. Pada
pasien yang selamat, tidak sedikit yang mengalami defisit
neurologis permanen. Luaran yang paling buruk adalah
pada pasien henti jantung di luar rumah sakit dan tiba
di rumah sakit pada keadaan apnu. Pada pasien dengan
kondisi tersebut, akan mengalami gangguan pada sistim
neurologis, terutama pada kasus yang telah dilakukan
resusitasi kardiopulmonal lebih dari 20 menit.
Beberapa faktor yang dapat menjadi pertimbangan
untuk meneruskan resusitasi atau tidak, antara lain
lama resusitasi yang telah dilakukan, penyebab henti
jantung, kondisi medis penyerta, usia, lokasi terjadi henti
jantung, apakah kejadian henti jantung disaksikan atau
tidak, durasi henti jantung sebelum tindakan resusitasi,
gangguan irama jantung (irama shockable), serta
kejadian khusus (tenggelam di air dingin). Studi pada
4 BAB 1: Pendahuluan
anak menunjukkan bahwa lama resusitasi berhubungan
dengan luaran yang buruk, kecuali pada kasus tenggelam
di air dingin.
Daftar bacaan
1. S amuels M, Wieteska S. Advanced Pediatric Life Support:
The Practical Approach. 5th ed. Oxford: Wiley-Blackwell;
2011. p. 3-6.
2. Unicef. Child mortality estimates: country specific under
five mortality rate. [Updated Sep 2015; cited Apr 2016].
Available from: http://www.data.unicef.org
3. WHO. Distribution of causes of neonatal and under five
deaths. [Updated Sep 2013; cited Apr 2016]. Available
from: http://www.who.int
4. Wyllie J, Bruinenberg J, Roehr CC, Rudiger M,
Trevisanuto D, Urlesberger B. ERC Guideline:
resuscitation and support of transition babies at birth.
Resuscitation. 2015;95:249–63.
5. International Liasion Committee on Resuscitation.
Paediatric basic and advanced life support. Resuscitation.
2005;67:271-91.
BAB 2
Karakteristik Anak

2.1. PENDAHULUAN 1. Broselow Pediatric Emergency Tape/ Broselow Tape

Pendekatan dan tata laksana kegawatan pada anak Pita Broselow menggunakan prinsip memperkirakan
harus disesuaikan dengan tahap pertumbuhan dan berat badan dengan mengukur panjang-tinggi badan
perkembangan, sesuai dengan kelompok usia masing- anak. Pita tersebut mengukur tinggi badan anak
masing. Perbedaan tersebut terletak pada perkembangan dan pada tinggi badan tertentu tertulis perkiraan
anatomis, fisiologis, dan psikologis anak. berat badan, dosis obat, dosis defibrilasi, cairan, dan
ukuran alat resusitasi (Gambar 2.1)
2.2. BERAT BADAN 2. Metode Advanced Pediatric Life Support (APLS)
Usia Rumus
Berat badan anak diperlukan untuk menentukan dosis
1- 12 bulan (0,5 x Usia dalam bulan) + 4
obat, dosis defibrilasi, kebutuhan cairan, dan ukuran
1-5 tahun (2 x Usia dalam tahun) + 8
alat-alat resusitasi. Pengukuran berat badan anak dengan 6-12 tahun (3 x Usia dalam tahun) + 7
menggunakan timbangan sering kali sulit dilakukan pada
3. Metode Best Guess
keadaan kegawatdaruratan. Oleh karena itu, dipakai
Usia Rumus
beberapa cara untuk memperkirakan berat badan anak, 1-11 bulan (Usia dalam bulan + 9)/2
sebagai berikut: 1-4 tahun 2 x (usia + 5)
5-14 tahun 4 x usia

Neonatus/ Bayi Anak Kecil Anak Anak Anak Besar Dewasa

Alat Bayi Kecil (3-5 kg) (6-9 kg) Balita (10-11 kg) (12-14 kg) (15-18 kg) (19-22 kg) (24-30 kg) (> 32 kg)
Ambu resusitasi Bayi Anak Anak Anak Anak Anak Anak/dewasa Dewasa
Sungkup O2 Neonatus Neonatus Pediatri Pediatri Pediatri Pediatri Dewasa Dewasa
Oropharyngeal Airway Bayi/anak kecil Bayi/anak kecil Anak kecil Anak Anak Anak/ Anak/ Dewasa Sedang
Dewasa kecil Dewasa Kecil
Bilah laringoskop 0-1 lurus 1 lurus 1 lurus 2 lurus 2 lurus atau 2 lurus atau 2-3 lurus atau 3 lurus atau
melengkung melengkung melengkung melengkung
Ukuran Endotracheal tube (mm) Bayi prematur 2.5 3.5 uncuffed 4.0 uncuffed 4.5 uncuffed 5.0 uncuffed 5.5 uncuffed 6.0 cuffed 6.5 cuffed
Bayi aterm 3.0-3-5 uncuffed
Kedalaman Endotracheal tube 10-10.5 10-10.5 11-12 12.5-13.5 14-15 15.5-16.5 17-18 18.5-19.5
(cm dari bibir)
Stylet (F) 6 6 6 6 6 14 14 14
Selang suction (F) 6-8 8 8-10 10 10 10 10 12
Manset tekanan darah Neonatus/ Neonatus/ Bayi/ Anak Anak Anak Anak Anak/ Dewasa
Bayi Bayi Dewasa
Kateter intravena (G) 22-24 22-24 20-24 18-22 18-22 18-20 18-20 16-20
Wing needle/ 23-25 23-25 23-25 21-23 21-23 21-23 21-22 18-21
Butterfly needle (G)
Selang nasogastric (F) 5-8 5-8 8-10 10 10-12 12-14 14-18 18
Kateter urin (F) 5-8 5-8 8-10 10 10-12 10-12 12 12
Paddle defibrillator/ Paddles bayi Paddles bayi Paddles dewasa (≥1 Paddles dewasa Paddles dewasa Paddles dewasa Paddles dewasa Paddles dewasa
eksternal kardioversi (hingga 1 tahun atau ≥10 kg)
tahun/10 kg)
Chest tube (F) 10-12 10-12 16-20 20-24 20-24 24-32 28-32 32-40

Gambar 2.1. Pita Broselow

5
2.3. ANATOMI DAN FISIOLOGI
Karakteristik anatomi dan fisiologi pada anak beubah
seiring dengan bertambahnya usia. Perubahan tersebut
antara lain:
Jalan napas (Airway)
Secara anatomi dan fisiologi, terdapat beberapa perbedaan
antara sistem pernapasan anak dan dewasa. Jalan napas
dipengaruhi oleh anatomi kepala dan leher sebagai
berikut:
– Kepala bayi memiliki oksiput yang menonjol,
mengakibatkan posisi sniffing saat berbaring
terlentang. Keadaan ini mengakibatkan jalan napas
dapat lebih terbuka dengan meletakkan penyangga
pada bahu.
– Lidah bayi berukuran relatif lebih besar dibanding
ruang orofaring. Keadaan ini dapat mengakibatkan
obstruksi jalan napas bila lidah jatuh ke belakang dan
juga dapat mengganggu upaya melihat laring saat
melakukan intubasi dengan laringoskop.
– Epiglotis bayi dan balita lunak, pendek, sempit, dan
membentuk sudut dengan sumbu trakea. Keadaan ini
menyulitkan pengontrolan epiglotis saat melakukan
intubasi.
– Pada anak, proyeksi laring pada vertebra servikalis
lebih tinggi daripada dewasa yaitu setinggi vertebra
servikalis ke-3 dan ke-4, sedang pada dewasa setinggi
Kartilago
P Tiroid
Krikoid
Laring anak
Gambar 2.2. Perbedaan laring anak dan dewasa (A: anterior; P: posterior)
6 BAB 2: Karakteristik Anak
vertebra servikalis ke-4, ke-5, dan ke-6. Posisi ini
mengakibatkan terdapatnya sudut yang relatif
tajam antara basal lidah dan liang glotis. Keadaan
ini menyulitkan penolong untuk melihat epiglotis
karena jaringan dasar mulut bayi relatif lunak,
penggunaan laringoskop berdaun lurus dengan
teknik menekan jaringan dasar mulut lebih digemari
saat mengintubasi bayi.
– Laring anak berbentuk corong sedangkan laring
remaja dan dewasa berbentuk silinder (Gambar
2.2). Diameter pipa endotrakeal harus disesuaikan
dengan diameter rawan krikoid, bukan liang glotis.
– Bayi memiliki trakea yang pendek. Keadaan
ini mengakibatkan mudah terjadi migrasi pipa
endotrakeal, baik endobronkial dengan akibat
atelektasis paru kiri, maupun bermigrasi keluar dari
liang glottis hingga jalan napas tidak terlindungi.
Migrasi dapat terjadi pada fleksi atau ekstensi kepala.
– Bayi juga memiliki pita suara yang pendek dengan
perlekatannya di dinding anterior lebih rendah.
Susunan anatomi ini menyebabkan perlekatan
endotrakeal secara buta sangat mungkin terhambat
di komisura anterior pita suara.
– Lamina posterior rawan krikoid lebih tebal dan
membentuk sudut seperti huruf “V”, sedang arkus
anterior lebih bulat. Karena pipa endotrakeal
berbentuk bulat, bagian posterior akan mengalami
Kartilago
Tiroid
A P A
Krikoid
Laring dewasa
 tekanan lebih besar sehingga dapat mengakibatkan
iskemia dan nekrosis.
– Jalan napas tersempit anak dibawah usia 10 tahun
terletak di bawah pita suara, yaitu setinggi rawan
krikoid yang kurang elastis. Laring anak berbentuk
corong sedangkan laring remaja dan dewasa
berbentuk silinder. Diameter pipa endotrakeal
harus disesuaikan dengan diameter rawan krikoid,
bukan liang glotis. Kebocoran dari pipa endotrakeal
pada peak inspiratory pressure 20-30 cmH2O setelah
intubasi merupakan indikator pemilihan pipa
endotrakeal yang tepat.
Napas (Breathing)
Diameter saluran napas atas dan bawah pada anak relatif
lebih sempit. Akibatnya, edema mukosa ringan dapat
meingkatkan resistensi jalan napas (work of breathing)
yang besar. Sesuai dengan hukum Poiseuille, penurunan
penampang lintang saluran akan meingkatkan resistensi
sebesar pangkat 4 resistensi sebelumnya (Gambar 2.3)
Dinding dada yang bersifat elastis menyebabkan
kapasitas residu fungsional paru berkurang bila usaha
napas berkurang. Volume tidal sangat bergantung
Normal Edema
Bayi
4 mm
Dewasa
8 mm
Gambar 2.3. Peningkatan resistensi akibat edema mukosa
gerakan diafragma. Oleh karena itu, hal-hal yang dapat
mengganggu pergerakan diafragma (misalnya distensi
lambung atau toraks, akut abdomen) dapat menyebabkan
gangguan pernapasan.
Tulang iga relatif horizontal dan bersifat elastis,
sehingga sehingga bila terjadi trauma dinding dada,
cedera parenkim mungkin terjadi tanpa disertai fraktur
pada tulang iga. Adanya fraktur multipel pada tulang iga
menunjukkan beratnya trauma, cedera parenkim, dan
flail chest yang berat. Otot interkostal umumnya tipis dan
tidak dapat banyak meningkatkan volume toraks dengan
mengangkat iga.
Pada obstruksi saluran napas, dinding toraks yang
elastis mengalami retraksi pada saat inspirasi. Keadaan ini
menimbulkan gerak napas paradoks. Merintih (grunting)
pada bayi adalah upaya untuk mempertahankan kapasitas
residu fungsional paru dan jalan napas agar tetap terbuka.
Kebutuhan oksigen per kilogram berat badan pada
anak adalah 6-8 ml/kg. Sementara kebutuhan pada
dewasa adalah 3-4 ml/kg. Keadaan ini menyebabkan laju
pernapasan anak lebih tinggi (Tabel 2.1) dan hipoksemia
lebih cepat terjadi pada anak. Laju pernapasan dapat
meningkat pada latihan fisik, ketakutan, nyeri, dan
demam.
Resistensi Luas area
(R = 1/radius 4) penampang
↑ 16x ↓ 75%
↑ 3x ↓ 44%
APRC 7
Tabel 2.1. Laju pernapasan berdasarkan usia
Usia (tahun) Laju pernapasan (napas per menit)
0 hari-1 bulan ≤68
>1 bulan- <2 tahun ≤58
2-5 tahun ≤44
6-12 tahun ≤38
13-18 tahun ≤35
Pada anak, depresi pusat pernapasan dapat terjadi
akibat hipoksia, hipotermia, intoksikasi, gangguan
metabolik (misal hipoglikemia), dan disfungsi susunan
saraf pusat (misal akibat trauma atau kejang). Hipotermia
dan Erb’s paresis lebih sering terjadi pada bayi sedangkan
trauma servikal lebih sering terjadi pada dewasa.
Gagal napas adalah cerminan dari kekurangan
oksigenasi akibat gangguan ventilasi yang dapat
disebabkan oleh sumbatan jalan napas, kelainan intrinsik
paru, dan usaha napas yang tidak memadai (misalnya
gangguan pada otot pernapasan).
Bila seorang anak dengan potensial gawat napas
tidak terjadi perbaikan klinis setelah mendapat terapi
oksigen, maka tindakan agresif perlu segera diberikan
untuk mencegah terjadinya gagal napas. Pemeriksaan
analisis gas darah tidak ditujukan untuk menilai keadaan
postensial gagal napas, tetapi dipakai untuk membuktikan
dugaan klinis dan menilai respon terapi. Bayi dan anak
dengan risiko henti napas umumnya dimulai dengan
adanya tanda-tanda:
– Peningkatan laju napas, peningkatan usaha napas,
menurunnya suara napas
– Penurunan kesadaran atau respons terhadap nyeri
– Tonus otot rangka melemah
– Sianosis
Oleh karena itu, penilaian fungsi napas harus
meliputi penilaian laju napas, fisiologi pernapasan, dan
warna kulit/ membran mukosa.
Laju Napas
Pada bayi, manifestasi awal distres napas adalah takipnu.
Takipnu tanpa tanda lain distres napas adalah bagian
dari upaya kompensasi sistim napas terhadap asidosis
8 BAB 2: Karakteristik Anak
metabolik (misal: syok, ketoasidosis diabetikum, diare
dengan dehidrasi, keracunan salisilat, dan insufisiensi
ginjal kronik). Laju napas yang sangat lambat dan
ireguler pada anak dengan kegawatan akut adalah tanda
klinis yang mengkhawatirkan dan biasanya disebabkan
oleh hipotermi, kelelahan, dan depresi susunan saraf
pusat. Kelelahan adalah penyebab tersering penurunan
laju napas. Perlambatan laju napas atau iregularitas napas
merupakan pertanda perburukan klinis.
Fisiologi pernapasan
Meningkatnya kerja napas sering ditandai dengan napas
cuping hidung, retraksi interkostal, subkostal, dan
suprasternal. Tanda tersebut dijumpai pada obstruksi jalan
napas atau penyakit alveolar. Meningkatnya kerja napas,
akan meningkatkan kebutuhan oksigan otot napas yang
akhirnya akan meningkatkan produksi karbondioksida.
Anggukan kepala ke atas saat inspirasi (head
bobbing), merintih (grunting), stridor, dan ekspirasi
memanjang adalah tanda gangguan fisiologi pernapasan.
Head bobbing menandakan adanya peningkatan usaha
napas. Retraksi dada disertai dengan distensi abdomen
menandakan adanya obstruksi jalan napas bagian atas
(seesaw respiration). Pola napas mata gergaji disebut juga
napas abdominal. Pola napas ini tidak efisien karena
volume tidal tidak adekuat dan mudah menyebabkan
kelelahan.
Merintih terjadi karena penutupan glotis lebih awal
dan kontraksi diafragma yang terlambat pada waktu
ekspirasi. Penutupan glotis tersebut dibutuhkan sebagai
mekanisme kompensasi untuk meningkatkan kapasitas
residu fungsional paru sehingga dapat mencegah kolaps
alveolus dan mencegah kehilangan volume paru. Merintih
biasanya terjadi pada edema paru, pneumonia, penyakit
membran hialin, dan atelektasis.
Stridor inspirasi adalah tanda obstruksi jalan napas
atas (ekstratorakal), misalnya obstruksi oleh lidah yang
besar, laringomalasia, paralisis pita suara, hemangioma,
tumor jalan napas, kista, infeksi jalan napas atas, edema
jalan napas atas, dan aspirasi benda asing. Ekspirasi
memanjang yang disertai mengi adalah tanda obstruksi
jalan napas bawah (intratorakal) seperti pada asma,
bronkiolitis, edema paru, dan benda asing intratorakal.
Gerakan pengembangan dada dan kualitas aliran
udara masuk ke paru-paru pada saat inspirasi merupakan
cerminan dari kecukupan volume tidal dan efektivitas
ventilasi paru. Tidak adekuatnya pengembangan dada
dapat disebabkan oleh hipoventilasi, obstruksi jalan
napas, atelektasis, pneumotoraks, efusi pleura, sumbatan
mukus, dan aspirasi benda asing. Pemeriksaan auskultasi
suara napas dan aliran udara yang masuk ke paru-paru
harus dinilai di seluruh lapangan paru termasuk di daerah
aksila untuk mengetahui apakah ada kelainan pada
seluruh lapangan paru.
Warna kulit/ membran mukosa
Pada lingkungan yang hangat, warna kulit, mukosa,
dan suhu harus konsisten antara bagian tubuh dan
ekstremitas. Pada fungsi kardiovaskular normal, mukosa,
kuku, telapak tangan dan telapak kaki berwarna merah
muda (pink). Pada keadaan hipoksemia atau perfusi yang
buruk, kulit tubuh dan ektremitas terlihat berbercak
(mottled) sedangkan pada tangan dan kaki terlihat kelabu,
pucat, dan teraba dingin.
Sianosis sentral jelas terlihat pada hipoksemia. Secara
klinis, sianosis sentral baru terlihat bila >5 g% hemoglobin
mengalami desaturasi oksigen. Oleh karena itu, sianosis
mudah terlihat pada polisitemia dibandingkan dengan
anak normal dan anemia. Sianosis tidak akan terlihat
pada anemia berat meskipun terjadi hipoksemia berat.
Dengan demikian, sianosis sentral bukan indikator awal
yang dapat digunakan untuk hipoksemia.
Suhu lingkungan harus diperhatiakan selama
menilai warna dan suhu kulit. Bila suhu ruangan
dingin, akan terjadi vasokonstriksi pembuluh perifer
dan menyebabkan kulit berbercak (mottled), pucat, dan
teraba dingin disertai dengan melambatnya pengisian
kapiler (capillary refill) kurang dari 2 detik. Pengisian
kapiler adalah tanda klinis yang harus dinilai pada cahaya
ruangan yang cukup dan suhu ruangan yang tidak terlalu
dingin.
Sirkulasi (Circulation)
Volume darah dalam sirkulasi per kilogram berat badan
neonatus, bayi, dan anak secara berurutan adalah 85
ml, 80 ml, dan 75 ml. Volume tersebut lebih besar
dibandingkan volume orang dewasa per kilogram berat
badan. Tingginya volume tersebut memungkinkan anak
mempertahankan tekanan darah sistolik tetap normal
meskipun telah terjadi kehilangan darah. Hipotensi baru
terdeteksi bila terjadi kehilangan darah ≥25% volume
sirkulasi. Namun demikian, kehilangan darah 5-10%
volume sirkulasi, sudah merupakan kehilangan yang
bermakna. Oleh karena itu, setiap pengambilan darah
untuk pemeriksaan laboratorium dan kehilangan darah
lainnya, perlu dicatat dengan seksama.
Curah jantung adalah jumlah darah yang dipompa
keluar dari jantung setiap menit (denyut jantung dikali
isi sekuncup). Isi sekuncup adalah jumlah darah yang
dipompa keluar ventrikel kiri setiap kontraksi. Tekanan
darah bergantung dari curah jantung dan tahanan
pembuluh darah sistemik. Perfusi organ tergantung dari
curah jantung dan tekanan perfusi (Gambar hal.6)
Variabel yang mudah diukur secara klinis untuk
menentukan curah jantung adalah tekanan darah dan
denyut jantung, sedangkan isi sekuncup dan tahanan
pembuluh sistemik secara tidak langsung dapat dinilai
dengan pemeriksaan denyut nadi dan perfusi jaringan.
Denyut jantung
Denyut jantung bayi dan anak menurut usia
dipresentasikan pada Tabel 2.2. Sinus takikardia
merupakan respon umum pada kondisi stres misalnya
ansietas, nyeri, demam, hipoksemia, hiperkapnia,
hipovolemia, dan/atau kelainan fungsi jantung. Oleh
Tabel 2.2. Denyut jantung menurut usia
Usia (tahun) Denyut jantung (denyut per menit)
0 hari – 1 bulan 100-190
>1 bulan - <2tahun 90-180
2-5 tahun ≤160
6-12 tahun ≤140
13-18 tahun ≤ 130
APRC 9
karena itu, bila terjadi takikardia, perlu dicari faktor-
faktor penyebabnya.
Pada anak, curah jantung lebih banyak dipengaruhi
oleh denyut jantung dibandingkan isi sekuncup. Curah
jantung meningkat seiring dengan meningkatnya denyut
jantung. Bila takikardia gagal mempertahankan curah
jantung, maka akan terjadi hipoksia jaringan dan asidosis
yang akhirnya menyebabkan bradikardia. Bradikardia
dengan distres kardiopulmonal menandakan ancaman
henti kardiopulmonal.
Tekanan darah
Tekanan darah ditentukan oleh curah jantung dan
resistensi/tahanan pembuluh darah sistemik. Meskipun
curah jantung menurun, tekanan darah dapat
dipertahankan normal dengan meningkatkan tahanan
pembuluh darah sistemik. Tekanan darah sistolik pada
anak berdasarkan usia dapat dilihat pada Tabel 2.3.
Tabel 2.3. Tekanan darah berdasarkan usia
Usia Tekanan darah sistolik*
0 hari-1 bulan 60
>1 bulan-<1 tahun 70
1-10 tahun 70+(2xusia dalam tahun)
>10 tahun 90
*Persentil 5 tekanan darah sistolik sesuai kelompok usia
Takikardia dan peningkatan kontraktilitas jantung
memiliki peranan penting didalam mempertahankan
curah jantung. Bila mekanisme kompensasi gagal, maka
akan terjadi hipotensi dan fase syok dekompensasi
sehingga pengenalan dini fase awal syok kompensasi
sangat diperlukan, yaitu dengan menilai tanda klinis yang
secara tidak langsung merupakan cerminan aliran darah
dan tahanan pembuluh darah sistemik. Tanda klinis
tersebut adalah denyut nadi perifer dan fungsi organ
(end-organ) seperti kulit, otak, dan ginjal.
Denyut Nadi
Pada anak sehat, nadi karotis, aksila, brakial, radial,
femoral, dorsalis pedis, dan tibialis posterior sangat mudah
10 BAB 2: Karakteristik Anak
diraba. Ketidaksesuaian isi antara nadi sentral dengan
perifer disebabkan karena adanya vasokonstriksi perifer
antara lain karena suhu dingin atau sebagai tanda awal
penurunan curah jantung. Tekanan nadi menentukan isi
nadi. Tekanan nadi dihitung berdasarkan rumus berikut:
Tekanan nadi = Tekanan sistolik – Tekanan diastolik
Penurunan curah jantung menyebabkan tekanan
nadi mengecil, mengakibatkan denyut teraba menjauh
dan akhirnya tidak teraba. Pada keadaan curah jantung
yang cukup, tekanan nadi normal, maka denyut nadi akan
teraba keras. Hilangnya denyut nadi sentral merupakan
tanda kegawatan kardiovaskular dan harus dianggap dan
diperlakukan sebagai henti jantung.
Kulit
Penurunan perfusi kulit merupakan tanda awal syok. Bila
perfusi baik, maka tangan dan kaki teraba hangat, kering,
serta telapak tangan terlihat merah sampai ke ujung jari.
Tetapi, bila terdapat penurunan curah jantung, kulit
teraba dingin, dimulai dari perifer (ujung jari tangan dan
kaki) dan menuju proksimal ke arah tubuh. Perlambatan
pengisian kapiler (lebih dari 2 detik), dapat terjadi pada
syok, demam, dan suhu udara dingin. Kulit berbercak
(mottled), pucat, melambatnya pengisian kapiler, dan
sianosis perifer menandakan perfusi kulit yang buruk.
Otak
Tanda hipoperfusi otak tergantung oleh derajat dan
lamanya iskemia otak. Pada iskemia otak mendadak, akan
dijumpai gejala neurologis lain disamping penurunan
kesadaran seperti kelemahan tonus otot, kejang, dan
dilatasi pupil. Bila iskemia otak terjadi secara bertahap,
maka gejala neurologis yang terjadi biasanya tidak jelas
terlihat, penurunan kesadaran terjadi disertai dengan
agitasi dan letargi. Pada hipoperfusi otak yang berlangsung
lama dan dalam, dapat diketahui dengan menghilangnya
refleks tendon, pupil miosis tetapi reaktif, perubahan
pola napas, dan postur dekortikasi/deserebrasi.
Ginjal
Produksi urin sangat berhubungan dengan kecepatan
filtrasi glomerulus. Kecepatan filtrasi glomerulus
mencerminkan status sirkulasi. Meskipun keluaran urin
merupakan indikator yang baik terhadap perfusi ginjal,
biasanya pada saat awal sulit diperoleh informasi yang
akurat karena orangtua tidak memperhatikan jumlah
urin anaknya.
Keluran urin normal rata-rata 1-2 ml/kg/jam. Bila
<1 ml/kg/jam (tanpa adanya penyakit ginjal), merupakan
tanda perburukan perfusi ginjal yang secara tidak
langsung menggambarkan adanya hipovolemia.
2.4. LUAS PERMUKAAN TUBUH
Rasio luas permukaan dibandingkan massa tubuh
paling tinggi pada bayi baru lahir dan berkurang
seiring bertambahnya usia (Gambar 2.4). Sehingga,
semakin muda usia anak, semakin cepat terjadi
kehilangan panas/hipotermi dikarenakan rasio luas
permukaan dibandingkan massa tubuh yang tinggi dapat
meningkatkan pertukaran panas dengan lingkungan
secara langsung sehingga mempengaruhi kemampuan
tubuh mengatur suhu inti.
Proporsi kepala yang relatif besar pada bayi baru
lahir (19% dari luas permukaan tubuh) menjadikan
kepala menjadi sumber potensial kehilangan panas
tubuh. Alat pemanas (lampu, selimut) dapat digunakan
untuk mencegah terjadinya kehilangan panas.
2.5. STATUS PSIKOLOGIS
Pengenalan karakteristik anak sesuai fase
perkembangannya dibutuhkan dalam mengevaluasi
kondisi anak. Tantangan umum yang ditemukan adalah
komunikasi dan rasa takut.
Komunikasi
Adanya keterbatasan verbal antara pemeriksa dengan
anak menjadikan komunikasi non-verbal (misalnya
ekspresi wajah, postur tubuh) dan keterangan orang
tua atau pengasuh anak sebagai bagian yang penting

Area 0 tahun 1 tahun 5 tahun 10 tahun 15 tahun

A 9,5 8,5 6,5 5,5 4,5
B 2,75 3,25 4,0 4,5 4,5
C 2,5 2,5 2,75 3,0 3,25

Gambar 2.4. Luas permukaan tubuh (dalam persen).

Sumber: Advanced paediatric life support, the practical approach

APRC 11
dalam pemeriksaan anak. Bila anak sudah dapat diajak
berkomunikasi, gunakan bahasa yang sesuai dengan
kemampuan anak. Pemeriksa dapat menggunakan
boneka sebagai peraga untuk menerangkan apa yang akan
dilakukan, namun tidak perlu bernegosiasi. Lakukan
prosedur yang memang perlu dilakukan.
Rasa Takut
Rasa takut merupakan masalah utama pada anak usia
pra-sekolah. Pada usia ini, anak sering kali belum dapat
membedakan antara realita dengan fantasi; memiliki
miskonsepsi tentang penyakit, cedera, dan fungsi tubuh.
Sementara pada anak usia sekolah atau remaja, rasa takut
dapat timbul akibat informasi yang mereka dapat dari
orang tua/pengasuh maupun lingkungan seperti media
sosial dan televisi.
Bersikaplah flexible saat memeriksa anak. Tindakan
yang mungkin menyakitkan, sedapat mungkin dilakukan
lebih akhir, setelah penilaian lain selesai. Pada anak
usia pra sekolah, lakukan inspeksi sejak anak dalam
gendongan orang tua/pengasuh. Mintalah bantuan orang
tua/pengasuh untuk hal yang biasa mereka lakukan,
misalnya membuka pakaian bayi.
Gunakan mainan untuk membantu menenangkan
atau menarik perhatiannya. Pengetahuan dapat
membantu mengurangi rasa takut, oleh karena itu, bila
anak dapat berkomunikasi, jelaskan secara jelas dan
sederhana mengenai kondisi dan prosedur yang akan
dilakukan. Anak dapat diberikan pilihan dan merasa
memiliki kontrol terhadap dirinya; contoh: “Apakah
kamu ingin saya memeriksa perut atau tangan terlebih
dahulu?” Namun demikian, hindari pertanyaan yang
dapat dijawab dengan “tidak”. Berikan pujian bila anak
dapat bekerja sama.
12 BAB 2: Karakteristik Anak
Anak remaja umumnya sudah dapat mengerti sebab-
akibat dan menyampaikan yang dirasakannya secara
verbal. Namun demikian, terkadang ketergantungannya
mulai berpindah dari orang tua/keluarga kepada
teman. Hal yang berbeda dari teman-temannya dapat
menimbulkan kecemasan. Gejala psikosomatik sering
dijumpai pada usia remaja. Bicaralah langsung kepada
anak remaja mengenai keadaannya dan prosedur yang
akan dilakukan. Hormati rahasianya, kecuali bila hal
tersebut dapat membahayakan dirinya.
Pendampingan orang tua/pengasuh berperan dalam
mengurangi rasa takut pada anak. Ketiadaan mereka
disampingnya dapat menimbulkan rasa takut yang
berlebih baik bagi anak maupun orang tua/pengasuhnya.
2.6. ANAK YANG MEMERLUKAN
PERAWATAN KHUSUS
Kelompok anak yang memerlukan perawatan khusus
antara lain anak dengan kecacatan fisik, disabilitas
intelektual, dan anak dengan penyakit kronik. Untuk
kelompok-kelompok tersebut perlu diperhatikan usia
perkembangan dibandingkan usia kronologis. Anamnesis
dengan teliti tentang penyakit sekarang, penyakit
sebelumnya, termasuk obat-obat, alat bantu khusus yang
digunakan.
Daftar bacaan
1. hy treat children differently? Dalam: Samuels M,
W
Wieteska S, penyunting. Advanced paediatric life support.
the practical approach. Edisi ke-5. UK: Wiley-Blackwell.
2011.h.7-13.
2. Saikia D, Mahanta B. Cardiovascular and respiratory
physiology in children. Indian J Anaesth. 2019
Sep;63(9):690-697. doi: 10.4103/ija.IJA_490_19.
PMID: 31571681; PMCID: PMC6761775.
BAB 3
Assessmen Pra-Rumah Sakit pada
Kegawatan Anak
3.1. PENDAHULUAN
Prinsip tata laksana kegawatan pada anak sama dengan
dewasa, yaitu dahulukan tatalaksana kondisi yang
mengancam nyawa, seperti obstruksi jalan napas, ventilasi
dan syok. Untuk kelancaran tatalaksana kegawatan
pada anak diperlukan persiapan yang baik dengan
mempersiapkan tim resusitasi.
3.2 PENANGANAN PRA-RUMAH SAKIT
Penilaian pra-rumah sakit dilakukan secara cepat dan
sistematis, baik kesadaran, respirasi dan sirkulasi,
dilanjutkan dengan survei primer. Survei primer diulang
kembali di rumah sakit, namun survei sekunder tidak
boleh dilakukan sebelum survei primer diselesaikan.
Hal penting yang dilakukan pada survei primer
adalah: memastikan bahwa jalan nafas (airway) tetap
lancar, kemudian evaluasi pernapasan pasien (breathing),
sirkulasi (circulation), disabilitas neurologi (disability),
dan pajanan lain (exposure).
A – airway
Anak rentan terhadap hipoksia sehingga tata laksana
jalan napas harus dilaksanakan segera. Adanya hipoksia
yang berat dan tidak terdeteksi dapat menyebabkan henti
napas dan akhirnya henti jantung.
Perlu diperhatikan perbedaan anatomi sistem
pernapasan anak dengan dewasa. Pada anak,
perbandingan ukuran lidah dengan ruang orofaring jauh
lebih besar ketimbang dewasa. Oleh karena itu pada
anak mudah terjadi obstuksi saluran napas dan kesulitan
13
intubasi. Perbedaan lain adalah laring terletak lebih
anterior dan lebih ke arah sefalad, epiglotis lebih pendek
dan berbentuk ellips dan membentuk sudut dengan
aditus laringeus, yang akan menyulitkan saat melakukan
intubasi. Laring anak berbentuk corong dengan bagian
tersempit di regio kartilago krikoid. Anak juga memiliki
proporsi kepala dan leher yang lebih besar dibandingkan
dewasa. Semua hal tersebut dapat menjadi penyulit waktu
melakukan intubasi.
Oksiput yang cenderung lebih menonjol pada
bayi atau anak usia lebih muda menyebabkan mudah
tersumbatnya jalan nafas karena fleksi kepala, untuk
mencegah fleksi tersebut maka harus disangga dengan
handuk atau selimut di bawah bahu.
B – breathing
Anak memiliki kebutuhan oksigen yang lebih tinggi
dibandingkan dewasa, terutama saat terjadi gangguan
hemodinamik. Pemberian oksigen dalam dosis yang
tepat adalah salah satu indikator keberhasilan tindakan
resusitasi.
C – circulation
Pada anak, syok didefinisikan sebagai tekanan sistolik di
bawah persentil lima untuk usia atau dengan ditemukan
gejalala dan tanda klinis syok. Walau begitu, anak
cenderung tidak menunjukkan gejala klinis saat awal
terjadi syok sampai syok tersebut tidak dapat dikompensasi
lagi. Tekanan darah biasanya normal hingga fase akhir
syok, karena mekanisme simpatik yang kuat dan respons
vasokontriksi yang lebih cepat pada anak. Karena itu,
pemberian cairan untuk mengganti volume yang hilang
harus dilakukan segera. Meski jumlah volume darah
yang hilang lebih sedikit, secara proporsional jumlah
kehilangan darah dibandingkan dengan jumlah darah
anak tersebut cukup besar. Perkiraan kasar volume darah
anak adalah:
– Sekitar 100 – 120 mL/kg untuk bayi preterm
– 90 mL/kg untuk bayi aterm
– 80 mL/kg untuk bayi usia 3 – 12 bulan
– 70 mL/kg untuk anak usia 1 tahun ke atas
yang dibutuhkan, misal pada luka bakar pemberian cairan
disesuaikan dengan derajat dan luas luka bakar. Untuk
mencegah hipotermia, cairan resusitasi yang diberikan
pada anak sebaiknya dihangatkan hingga suhu 37°C.
D – disability
Pemeriksaan awal yang perlu dilakukan adalah mengecek
kesadaran dengan menggunakan skor Glasgow Coma
Scale (Table 3.1) pada bayi dan anak, dan pemeriksaan
ukuran pupil, refleks pupil terhadap cahaya, serta tanda
tanda lateralisasi akibat peninggian tekanan intra kranial.

Nilai batas bawah tekanan sistolik (persentil ke-

E – exposure/environment
5) dapat diperkirakan dengan rumus : 70 mmHg + (2
Untuk dapat memastikan ada tidaknya jejas pada bagian
x usia anak dalam tahun). Dan median (persentil ke-
tubuh lain, seluruh pakaian pasien anak sebaiknya dibuka
50) tekanan sistolik anak usia 1 tahun ke atas dapat
dan dilakukan pemeriksaan. Pada pasien trauma, penting
diperkirakan dengan rumus: 90 + (2× usia dalam tahun).
dilakukan pemeriksaan jejas di sekitar vertebra. Jangan
Cairan kristaloid merupakan pilihan untuk resusitasi
lupa gunakan selimut dan/atau pemanas eksternal karena
awal, yaitu 20 mL/kg bolus, hingga maksimal 60 mL/
anak cenderung mudah mengalami hipotermi dibanding
kg. Kondisi klinis pasien anak menentukan jumlah cairan
dewasa.

Tabel 3.1. Glasgow Coma Scale

Glasgow Coma Scale
Membuka mata
Skor Usia 1 tahun atau lebih Usia 0 – 1 tahun
4 Secara spontan Secara spontan
3 Respons terhadap perintah verbal Respons terhadap teriakan
2 Respons terhadap nyeri Respons terhadap nyeri
1 Tidak ada respons Tidak ada respons
Respons Motorik Terbaik
Skor Usia 1 tahun atau lebih Usia 0 – 1 tahun
6 Mengikuti perintah  
5 Melokalisasi nyeri Melokalisasi nyeri
4 Respons nyeri tapi tidak melokalisasi Respons nyeri tapi tidak melokalisasi
3 Fleksi abnormal (dekortikasi) Fleksi abnormal (dekortikasi)
2 Ekstensi abnormal (deserebrasi) Ekstensi abnormal (deserebrasi)
1 Tidak ada respons Tidak ada respons
Respons Verbal Terbaik
Skor Usia >5 tahun Usia 2 – 5 tahun Usia 0 – 2 tahun
5 Bercakap-cakap dan orientasi baik Kata-kata yang sesuai Menangis dengan sesuai
4 Disorientasi namun bisa bercakap-cakap Kata-kata yang tidak sesuai Menangis
3 Kata-kata tidak sesuai; menangis Berteriak Menangis/berteriak yang tidak sesuai
2 Bunyi-bunyi yang tidak ada artinya Mengerang Mengerang
1 Tidak ada respons Tidak ada respons Tidak ada respons

14 BAB 3: Assessmen Pra-Rumah Sakit pada Kegawatan Anak

3.3. TATA LAKSANA AWAL PRA-
RUMAH SAKIT
Pada kondisi trauma pediatrik, persiapan yang dilakukan
dikeadaan pra-rumah sakit adalah penatalaksanaan
kondisi yang mengancam nyawa terlebih dahulu. Untuk
menjaga jalan napas yang terganggu tetap terbuka,
dapat dilakukan pemasangan alat bantu jalan napas,
seperti oropharyngeal airway atau laryngeal mask, atau
bila memang dibutuhkan dapat dilakukan intubasi
endotrakeal. Jangan lupa gunakan pelindung leher (neck
collar) pada kasus dengan kecurigaan terjadi cedera leher.
Bila intubasi orotrakeal sulit dilakukan, maka lakukan
krikotiroidotomi dengan jarum. Krikotiroidotomi bedah
tidak dilakukan pada bayi atau anak yang lebih kecil
karena akan mencederai tulang rawan krikoid yang akan
menyebabkan stenosis subglotis sekunder.
Pemberian cairan resusitasi sebaiknya dilakukan
pra rumah sakit. Pemberian cairan resusitasi diberikan
melalui akses intra vena. Bila akses intra vena tidak dapat
dilakukan maksimal tiga kali gagal (90 detik) dilakukan
pemasangan akses intraoseus.
3.4. TATA LAKSANA DI RUMAH SAKIT
Sesampainya di rumah sakit, ada tiga pokok yang harus
diperhatikan dalam menangani pasien gawat darurat,
yaitu:
– Primary survey – Identifikasi dan tata laksana semua
kondisi yang mengancam nyawa, dilanjutkan
dengan resusitasi. Contoh kondisi yang dimaksud
adalah obstruksi jalan napas, henti napas, dan henti
jantung.
– Secondary survey – Identifikasi tanda-tanda penting
yang ditemui dalam pemeriksaan untuk dapat
menentukan diagnosis yang paling mungkin dan
memberikan tata laksana sesuai dengan diagnosis
tersebut
– Stabilisasi, yaitu fase untuk mengembalikan
homeostasis agar pasien dapat dipindahkan ke
ruangan perawatan definitif, misalnya ruang
perawatan intensif, atau ruang tindakan yaitu ruang
operasi.
Persiapan di rumah sakit
Ketika mengetahui bahwa ada pasien darurat yang akan
segera tiba, pastikan bahwa:
– Tim sudah siap untuk melakukan tindakan
– Tim emergensi harus memiliki struktur dan
pembagian tugas yang jelas. Pada kondisi darurat,
setiap anggota sudah mengetahui peran, tugas dan
kewajiban yang harus dilakukan. Ketua tim berperan
untuk mengarahkan tim dalam memberikan
pelayanan yang terbaik.
– Obat-obatan, cairan, dan seluruh peralatan sudah
dipersiapkan sebelum menerima pasien.
Persetujuan
Persetujuan untuk tindakan medis merupakan hal yang
wajib dilakukan, kecuali pada keadaan darurat. Bila pasien
anak tidak didampingi oleh wali yang sesuai (orang tua
atau pengasuh yang legal secara hukum) dan bila tidak
dilakukan tindakan dapat mengancam nyawa, maka
tindakan harus segera diberikan meski tanpa persetujuan.
Daftar bacaan
1. Advanced Life Support Group. Advanced Paediatric Life
Support. 5th ed. UK: Wiley-Blackwell; 2011.
2. Seid T, Ramaiah R, Grabinsky A. Pre-hospital care of
pediatric patients with trauma. Int J Crit Illn Inj Sci.
2012; 2(3):114–20.
3. American College of Surgeon Comittee on Trauma.
Advanced Trauma Life Support (ATLS) Student course
manual. 9th ed. USA:2012.
APRC 15
BAB 4
Mengenali dan Mengevaluasi
Kegawatan pada Anak dengan Saga dan
Sadewa
PENDAHULUAN
Kegawatan anak merupakan suatu situasi yang harus
ditangani segera. Bila terlambat ditangani anak cepat
sekali jatuh pada kondisi kritis dan dapat menimbulkan
kecacatan permanen bahkan kematian. Mengenali anak
dalam kondisi kegawatan tidak selamanya mudah. Tidak
jarang klinis terutama di tingkat layanan primer tidak
mampu mengenali kegawatan pada anak. Sebab itu
diperlukan suatu perangkat penilaian yang mudah dan
dapat digunakan dengan cepat untuk menentukan situasi
kegawatan pada anak. Perangkat penilaian yang dapat
dipakai adalah segitiga gawat anak (SAGA), dan skoring
gawat darurat anak (SADEWA). Pada bab ini selanjutnya
akan dijelaskan cara mengenali dan dan mengevaluasi
kegawatan anak dengan SAGA dan SADEWA.
TRIASE
Triase adalah pintu masuk di ruang gawat darurat
tempat klinisi memilah pasien berdasarkan kondisi
kegawat daruratan pasien saat datang. Hasil pemilahan
ini selanjutnya akan dipakai oleh tim medis untuk
menempatkan pasien di zona tertentu tertentu sesuai
kondisi pasien. Zonasi di ruang gawat darurat dibagi
menjadi 3 yaitu zona merah, kuning dan hijau. Pasien
ditempatkan di zona merah bila terdapat kondisi gawat
dan darurat yang mengancam nyawa. Pasien yang
ditempatkan di zona merah ini harus segera ditatalaksana
untuk mencegah kondisi pasien menjadi lebih buruk.
Tindakan resusitasi dilakukan di zona merah ini.
16
Pasien yang ditempatkan di zona kuning adalah
pasien yang mengalami kondisi gawat tetapi tidak darurat,
sedangkan pasien yang ditempatkan di zona hijau adalah
pasien yang datang dalam kondisi false emergency yaitu
bukan suatu kondisi kegawat daruratan sehingga dapat
dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis lengkap
dahulu dan bila diperlukan pemeriksaan laboratorium
sebelum melakukan tatalaksana lanjut. Untuk melakukan
pemilahan pasien menjadi 3 zonasi, dipakai suatu skoring
yaitu SAGA yang mudah dan dapat dilaksanakan dengan
cepat.
SEGITIGA GAWAT ANAK (SAGA)
Istilah SAGA atau yang lebih dikenal dengan istilah
pediatric assessment triangle (PAT) dikembangkan
oleh Dieckman dkk pertama kali pada tahun 2010.
Pendekatan dengan SAGA memperlihatkan kondisi
kegawatan anak dengan menilai 3 bagian besar yaitu
tampilan, upaya napas dan sirkulasi. Pada tampilan
akan dinilai 5 komponen, upaya napas 4 komponen dan
sirkulasi 3 komponen. Untuk lebih mudah mengingat,
dibuat suatu singkatan 5-4-3. Berbagai komponen SAGA
dapat dilihat pada Gambar 1.
Dalam penilaian SAGA, terdapat 3 komponen
yang harus dievaluasi yaitu tampilan, upaya napas dan
sirkulasi. Pada tampilan akan dinilai 5 kondisi, upaya
napas 4 kondisi dan sirkulasi 3 kondisi. Supaya mudah
diingat, penilaian SAGA akan dilakukan dengan rumus
5-4-3.
 Gambar 1. Komponen SAGA

Tabel 1. Penjabaran 5 penilaian tampilan pada SAGA

Karakteristik Hal yang dinilai
Tonus Apakah anak bergerak aktif atau menolak pemeriksaan dengan kuat? Apakah tonus otot baik
atau lumpuh?
Interaksi Bagaimana kesadarannya? Apakah berespon terhadap stimulus suara? Apa anak malas
berinteraksi dengan pengasuh atau pemeriksa?
Kenyamanan Apakah anak dapat ditenangkan oleh pengasuh atau pemeriksa? Atau anak menangis dan sulit
ditenangkan, terlihat agitasi sekalipun dilakukan pendekatan yang lembut?
Pandangan Apakah anak dapat memfokuskan pengelihatan pada wajah pemeriksa atau pengasuh? Atau
pandangan kosong?
Kekuatan bicara/menangis Apakah anak berbicara atau menangis dengan kuat, lemah, atau parau?

Tabel 2. Penjabaran 4 penilaian upaya napas pada SAGA

Karakteristik
Suara napas tambahan Mengorok, parau, stridor, merintih, mengi
Posisi tubuh abnormal Sniffing, tripoding, menolak berbaring
Retraksi Supraklavikula, interkosta, substernal, head bobbing
Cuping Hidung Napas cuping hidung

Pada tampilan yang akan dinilai adalah tonus,
interaksi dengan lingkungan, kenyamanan atau mudah
ditenangkan (consolability), pandangan dan suara atau
tangisan. Penjabaran pada tampilan dapat dilihat pada
Tabel 1.
Pada upaya napas akan dinilai adalah napas cuping
hidung, adanya suara napas tambahan, retraksi dan posisi
abnormal pada pasien. Penjabaran penilaian upaya napas
dapat dilihat pada Tabel 2.
Pada sirkulasi akan dinilai 3 kondisi yaitu sianosis,
pucat dan kutis marmorata (mottled). Bila ada 1 satu
kondisi saja dari tiap-tiap komponen pada tampilan,
upaya napas dan sianosis, maka diambil kesimpulan
bahwa penilaian komponen yang dimaksud abnormal.
Dengan penilaian SAGA ini diharapkan klinisi akan
mudah dan mampu mengenali kegawatan pada anak
dan melakukan tatalaksana awal segera. Kesimpulan
keseluruhan penilaian SAGA dapat dilihat pada Tabel 3.

APRC 17
 Terdapat 6 klasifikasi hasil kesimpulan penilaian
SAGA yaitu stabil, gawat napas, gagal napas,
gangguan sirkulasi (renjatan), gangguan metabolik
atau susunan saraf pusat dan gagal jantung paru. Pada
table 3 diperlihatkan bahwa gangguan pernapasan
dibagi menjadi gawat dan gagal napas. Perbedaan
yang mendasar diantara keduanya adalah pada gawat
napas penilaian tampilan abnormal sedangkan pada
gagal napas telah terjadi abnormalitas pada tampilan.
Setelah penilaian SAGA, petugas kesehatan yang
berada di triase akan mampu mengklasifikasikan pasien
berdasarkan zonasinya yaitu hijau, kuning atau merah.
Klasifikasi zonasi kegawatan anak berdasarkan penilaian
SAGA dapat dilihat pada Tabel 4.
Setelah dilakukan klasifikasi zonasi kegawatan,
langkah selanjutnya adalah melakukan tatalaksana yang
sesuai dengan kondisi anak. Tatalaksana berdasarkan
penilaian SAGA dapat dirangkum dalam tabel 5.
Pada gangguan pernapasan baik pada gawat dan
gagal napas harus diberikan oksigen yang sesuai kebutuhan
anak. Pada gawat napas dapat dipertimbangkan
pemberian oksigen dengan kanula nasal 0.25-4 liter
per menit (lpm) dan dapat ditingkatkan pemberiannya
melalui sungkup muka sederhana 6-10 lpm. Pada gagal

Tabel 3. Penilaian keseluruhan SAGA dengan simpulannya

Komponen Satbil Gangguan Pernapasan Gangguan Sirkulasi Gangguan SSP/ Gagal
Metabolik Jantung-Paru
Gawat Napas Gagal Napas Renjatan
Penampilan Normal Normal Abnormal Normal/ Abnormal Abnormal Abnormal
Upaya Napas Normal Abnormal Abnormal Normal Normal Abnormal
Sirkulasi Normal Normal Normal/ Abnormal Abnormal Normal Abnormal

Tabel 4. Klasifikasi zonasi kegawatan anak berdasarkan penilaian SAGA di triase

HIJAU KUNING MERAH
Penampilan Bermain, Normal/ Abnormal
aktivitas normal Abnormal
Upaya Napas Normal Normal/Abnormal Abnormal
Sirkulasi Normal Normal Abnormal

Tabel 5. Tatalaksana berdasarkan penilaiaan SAGA

Gangguan Fisiologi Prioritas tatalaksana
Stabil • Terapi spesifik sesuai dengan etiologi penyakit
Gawat napas • Posisi nyaman
• Pemberian oksigen / suction sesuai kebutuhan
• Terapi spesifik berdasarkan kemungkinan etiologi (misal albuterol, dyphenhydramine, epinefrin)
• Pemeriksaan laboratorium dan radiologi sesuai indikasi
Gagal napas • Membuka jalan napas (head-tilt, chin lift, jaw thrust, membebaskan dari benda asing jalan nafas sesuai
kebutuhan)
• Oksigen
• Ventilasi tekanan positif (sesuai kebutuhan)
• Intubasi atau krikotiroidotomi (sesuai kebutuhan)
• Pemeriksaan laboratorium dan radiologi sesuai indikasi
Renjatan • Pemberian oksigen (sesuai kebutuhan)
• Pemasangan akses vaskular
• Pemberian terapi cairan RL 10 ml/kgbb dalam 15-30 menit
• Pemberian terapi spesifik sesuai kemungkinan etiologi (misal antibiotik, anti aritmia, evaluasi bedah pada
trauma, dll)
• Pemeriksaan laboratorium dan radiologi sesuai indikasi
Gangguan SSP/metabolik • Oksigen (sesuai kebutuhan)
• Pemeriksaan gula darah atau kemungkinan etiologi lainnya
• Pemeriksaan laboratorium dan radiologi sesuai indikasi
Kegagalan Jantung Paru • Ikuti algoritma bantuan hidup dasar

18 BAB 4: Triase
napas dipertimbangkan pemberian non-rebreathing mask
10-15 lpm dan dapat ditambahan dengan pemberian
tekanan melalui high flow nasal canula (HFNC) 4-40
lpm. Bila diperlukan pertimbangkan pemberian ventilasi
tekanan positif.
SURVEI PRIMER
Setelah melakukan penilaian dengan SAGA harus
dilanjutkan dengan melakukan penilaian survei primer
yang terdiri dari penilaian A-B-C-D-E yaitu airway
(jalan napas), breathing (kinerja pernapasan) , circulation
(sirkulasi atau kardiovaskuler), disability (kesadaran) dan
exposure (paparan).
Penilaian jalan napas (airway) dapat dilakukan
dengan posisi sniffing dan pada pasien tidak sadar
dilakukan dengan tekhnik head tilt-chin lift atau jaw trust
pada anak dengan cedera servikal. Hasil dari penilaian
jalan napas dapat disebutkan jalan napas bebas atau ada
sumbatan atau obtruksi. Harus disebutkan pula apakah
anak dapat mempertahankan patensi jalan napas.
Penilaian kinerja pernapasan (breathing) dilakukan
dengan menghitung frekuensi pernapasan dalam 1
menit penuh, teratur atau adanya pola panas tertentu,
peningkatan upaya napas, suara napas dasar dan
tambahan. Nilai normal laju nadi dan napas pada anak
dapat dilihat pada Tabel 6.
Tabel 6. Nilai normal laju nadi dan napas pada anak
Kelompok umur Laju Nadi Laju Napas
Neonatus 100-180 40-60
1 bulan – 1 tahun 100-180 35-40
1 – 6 tahun 70-110 20-30
7 – 12 tahun 70-110 18-20
12 – 18 tahun 55 - 90 16 - 18
Laju pernapasan yang abnormal pada anak dapat
dipengaruhi faktor di luar sistem respirasi seperti adanya
nyeri, demam atau cemas dapat meningkatkan laju
napas anak. Suara napas tambahan dapat berupa stridor
inspirasi atau ekspirasi atau mengi (wheezing). Klinisi
harus mengevaluasi penyebab abnormalitas laju napas
dan suara napas tambahan yang terjadi.
Penilaian sirkulasi dilakukan dengan menghitung
laju nadi, penilaian kualitas nadi, capillary refill time
(CRT), akral hangat atau dingin, pengukuran tekanan
darah dengan manset yang sesuai usia anak dan
pengukuran produksi urin. Nilai normal laju nadi dapat
dilihat pada Tabel 6. Tekanan darah merupakan salah satu
penentu apakah anak mengalamai syok terkompensasi
atau tidak terkompensasi. Tekanan darah sistolik minimal
dapat dihitung dengan rumus 70 + (2 dikali usia pasien).
Penilaian disability adalah penilaian status
neurologik pada pasien. Penilaian ini meliputi
kesadaran, refleks bola mata, pola pernapasan sentral,
postur tubuh, kejang, paresis saraf kranial dan akan
diikuti oleh pemeriksaan neurologi keseluruhan pada
suvei sekunder. Penilaian kesadaran dapat dilakukan
dengan skala Glasgow (Glasgow Coma Scale atau GCS)
dengan mengamati pandangan anak, kemampuan anak
berbicara dan respon motorik. Pada kondisi emergensi,
penilaian GCS tidak praktis dan memerlukan waktu
yang lebih lama dibandingkan dengan skala AVPU. Skala
AVPU dilakukan dengan membagi tingkat kesadaran
menjadi Alert, response to Voice, response to Pain dan
Unresponsive. Penjabaran penilaian skala AVPU dapat
dilihat pada Tabel 7.
Penilaian paparan (exposure) dilakukan dengan
memeriksa lesi pada kulit anak apakah terdapat jejas,

Tabel 9. Skala ‘AVPU’

Kategori  Rangsang  Tipe respon  Reaksi 
‘Alert’ Lingkungan normal  Sesuai  Interaksi normal untuk tingkat usia
‘Verbal’  Perintah sederhana atau • Sesuai • Bereaksi terhadap nama
rangsang suara • Tidak sesuai  • Tidak spesifik/ bingung
‘Pain’  Nyeri  • Sesuai  • Menghindar rangsang
• Tidak sesuai  • Mengeluarkan suara tanpa tujuan atau dapat
melokali-sasi nyeri
• Patologis • Posture
‘Unresponsive’ Tak ada respon yang dapat
dilihat terhadap semua rangsang

APRC 19
terlihat kuning, terdapat perdarahan bawah kulit, dan
lain sebagainya. Harus dievaluasi juga adanya paparan
alergi pada anak, terapi yang telah diberikan, riwayat
perawatan sebelumnya, konsumsi makanan terakhir dan
pajanan lingkungan. Untuk mempermudah mengingat
hal-hal yang perlu dievaluasi, dibuat singkatan menjadi
AMPLE yaitu allergies, medications, past medical history,
last meal, event surrounding injury or environtment.
Setelah melakukan survei primer dan memberikan
tatalaksana awal untuk masing-masing klasifikasi
diperlukan evaluasi berkala untuk menilai keberhasilan
terapi yang telah diberikan. Penilaian selanjutnya
dilakukan dengan SADEWA. Pada SADEWA, dilakukan
evaluasi pada 3 komponen yaitu perilaku, kardiovaskuler
dan respirasi. Penilain SADEWA ini juga mudah dan
cepat dilakukan sehingga petugas Kesehatan dapat
menilai dengan tepat kondisi anak. Penilaian SADEWA
dapat dilihat pada Tabel 6.
Hasil dari penilain SADEWA akan dibuat dalam
bentuk skoring yang berguna dalam panduan evaluasi
berkala dan tatalaksana selanjutnya. Skoring dan
tatalaksana lanjutan berdasarkan penilai SADEWA dapat
dilihat pada Tabel 7.
KESIMPULAN
Kemampuan mengenal anak dalam kondisi gawat darurat
perlu dimiliki setiap tenaga medis terutama yang bekerja
di ruang emergensi. Untuk mempermudah pengenalan
ini digunakan penilaian SAGA, survei primer dan
SADEWA. Diharapakan dengan melakukan penilaian-
penilaian ini, tenaga kesehatan dapat dengan cepat
mengenali anak dalam kondisi gawat darurat, mampu
mengklasifikasikan serta melakukan tatalaksan dengan
cepat dan tepat sehingga angka morbiditas dan mortalitas
anak dapat diturunkan.

Tabel 6. Penilaian 3 komponen SADEWA

Komponen 0 1 2 3
Perilaku Bermain Rewel, mudah ditenangkan Rewel, sulit ditenangkan Letargis
/aktivitas sesuai usia
Kardiovaskular Merah/waktu pengisian Pucat atau CRT 3 detik, Pucat atau CRT 4 detik, Kutis marmorata (mottled) atau
kapiler (CRT) 1-2 detik Nadi ≥ 10 di atas normal Nadi ≥ 20 di atas normal CRT ≥ 5 detik, Nadi ≥ 30 di
atau diaforesis atas normal atau bradikardia
Respirasi Laju napas dan saturasi Retraksi ringan Laju napas ≥ 20 di atas Laju napas di bawah normal
O2 dalam batas normal normal atau saturasi O2 5 atau peningkatan usaha napas
dan tidak ada peningkatan poin di bawah normal, atau atau saturasi O2 >5 poin di
usaha napas retraksi sedang bawah normal, atau merintih,
atau retraksi berat

Tabel 7. Skoring dan tatalaksana lanjutan berdasarkan penilaian SADEWA

SKOR TATALAKSANA
0–2 Evaluasi SADEWA dan tanda vital setiap 4 jam, tata laksana sesuai penyakit
3–4 ulang SADEWA setiap 1 jam
cek tanda vital setiap 2 jam
rawat inap
konsultasikan pada dokter spesialis anak.
5 ulang SADEWA setiap 30 menit
cek tanda vital setiap 2 jam
rawat inap 🡪 rujuk HCU
konsultasikan pada dokter spesialis anak
≥6 ulang SADEWA setiap 20 menit
cek tanda vital setiap 1 jam
rawat inap 🡪 rujuk PICU
konsultasikan pada dokter spesialis anak segera

20 BAB 4: Triase
BAB 5
Manajemen Jalan Napas pada Anak

1.1. PENDAHULUAN faring dan menutup saluran napas. Oropharyngeal airway

Memastikan jalan napas (airway) dan pernapasan
(breathing) berlangsung dengan lancar merupakan
dua hal penting pada bantuan hidup dasar dan lanjut.
Penurunan kondisi anak dapat terjadi dengan cepat bila
fungsi respirasi terganggu. Perbedaan anatomi, fisiologi,
dan alat-alat yang digunakan dalam resusitasi harus
diketahui sebelum memberikan pertolongan. Bab ini akan
membahas alat-alat yang diperlukan untuk melakukan
manajemen jalan napas pada anak dalam keadaan gawat
darurat, serta beberapa manuver yang dapat dilakukan.
Prosedur dan langkah-langkah melakukan manuver
tersebut akan dibahas pada bab prosedur.
juga berfungsi untuk menjaga pipa endotrakeal agar tidak
tergigit. Alat ini tidak digunakan pada pasien sadar atau
masih memiliki refleks muntah karena akan menyebabkan
aspirasi isi lambung, tersedak, dan laringospasme.
Ukuran OPA ditentukan dengan meletakkan OPA
di sisi pipi pasien, ujung OPA di angulus mandibula dan
bagian pangkal berada di antara gigi insisivus 1 dan 2.
Penggunaan ukuran OPA terlalu kecil tidak efektif dan
dapat menimbulkan obstruksi parsial, sementara bila
terlalu besar dapat menyebabkan laringospasme.

1.2. PERALATAN YANG DIPERLUKAN

Alat bantu jalan napas sederhana meliputi oropharyngeal
airway (OPA) dan nasopharyngeal airway (NPA),
sedangkan peralatan minimal yang perlu ada untuk
melakukan bantuan jalan napas lanjut adalah:
– Sungkup oksigen
– Laryngeal mask airway (LMA)
– Self-inflating bag-valve-mask device
Gambar 5.1 Cara menentukan ukuran OPA
– Pipa endotrakeal, introducer, dan connector
– Alat pengisap (suction)
– Kanula krikotiroidotomi Nasopharyngeal airway
Nasophayngeal airway (NPA) lebih mudah digunakan
pada anak. Namun, alat ini tidak boleh digunakan pada
Oropharyngeal airway
fraktur basis cranii atau fraktur wajah yang mengenai
Oropharyngeal airway (OPA) digunakan pada pasien tidak
hidung. Penggunaan NPA yang kurang tepat dapat
sadar untuk menjaga saluran napas tetap terbuka. Alat
berakibat terjadinya perdarahan di mukosa nasal.
tersebut berfungsi untuk menopang lidah tidak jatuh kearah

21
 Cara menentuan ukuran NPA adalah dengan
meletakkan NPA dari cuping hidung ke tragus telinga.
Ukuran diameter yang terlalu besar menyebabkan iritasi
dan menekan valekula sehingga timbul obstruksi jalan
napas. Pelumas berbahan dasar air yang dioleskan pada
sisi luar NPA dapat mengurangi trauma pemasangan.
Gambar 5.2. Cara menentukan ukuran NPA
Laringoskop
Ada dua jenis laringoskop yang digunakan pada
anak, yaitu laringoskop dengan bilah datar/lurus, dan
laringoskop dengan bilah lengkung (Gambar 5.3).
– Laringoskop bilah lurus, digunakan untuk
mengangkat epiglotis agar tampak plica vocalis
(Gambar 5.3). Keuntungan dari manuver ini adalah
untuk mencegah cedera saat visualisasi plica vocalis.
Namun, laringoskop jenis ini dapat menstimulasi
vagal yang akan menyebabkan laringospasme dan
atau bradikardia.
Gambar 5.3. Laringoskop bilah datar dan lengkung
22 BAB 5: Manajemen Jalan Napas pada Anak
– Laringoskop bilah lengkung, digunakan untuk
menggeser epiglotis dengan mengangkat bagian
depan epiglotis. Ujung bilah dimasukkan ke dalam
valekula yang berada di depan epiglotis dan kemudian
epiglotis akan tertarik ke arah depan akibat tekanan
pada valekula, sehingga plica vocalis dapat terlihat
(Gambar 5.2).
Pastikan laringoskop berfungsi baik, yaitu lampu
laringoskop menyala. Gunakan ukuran bilah yang sesuai.
Pipa endotrakeal (endotracheal tube – ETT)
Ukuran pipa endotrakeal (ETT) yang tepat sangat
penting pada anak. Ukuran terlalu besar dapat
menyebabkan terjadinya penekanan pada plica vocalis
sehingga berakibat terjadinya edema setelah ekstubasi,
sementara ukuran yang terlalu kecil menyebabkan
kebocoran jalan napas.
Perkiraan ukuran ETT
– ETT tanpa balon
Untuk anak di atas 1 tahun, ukuran ETT dapat
diperkirakan dengan perhitungan berikut:
Diameter internal (mm) = (usia/4) + 4
Panjang (cm) = (usia/2) +12 untuk pipa orotrakeal
= (usia/2) + 15 untuk pipa nasotrakeal.
Untuk neonatus cukup bulan, umumnya digunakan
ETT dengan diameter internal 3–3,5 mm, dan
untuk neonatus kurang bulan digunakan ukuran
diameter internal 2,5 mm.
– ETT dengan balon
Untuk anak di atas 2 tahun, dapat digunakan ETT
dengan balon, mengikuti perhitungan berikut:
Diameter internal (mm) = (usia/4) + 3,5
Untuk bayi di atas 3 kg dan usia kurang dari 1 tahun,
dapat digunakan ETT ukuran 3. ETT jenis ini tidak
boleh digunakan pada neonatus.
Cara cepat untuk memperkirakan diameter pipa
endotrakeal adalah dengan menggunakan diameter
 jari kelingking pasien atau diameter liang hidung.
Pemilihan diameter yang tepat dapat diketahui
bila dalam penggunaannya tidak terjadi kebocoran
udara pada tekanan di atas 20–30 mmHg. Untuk
mengantisipasi ukuran ETT yang terlalu besar atau
terlalu kecil, persiapkanlah satu ETT dengan ukuran
lebih kecil dari nomor yang digunakan dan satu
ETT dengan ukuran lebih besar dari nomor yang
digunakan.
Introducer ETT
Intubasi dapat dibantu dengan penggunaan stylet atau
introducer yang dimasukkan ke dalam lumen dari pipa
endotrakeal. Ada dua jenis introducer, yaitu lunak atau
keras. Tipe keras dapat merusak jaringan bila melebihi
panjang ETT.
Konektor ETT
Konektor ETT secara umum berukuran sama, baik pada
dewasa, anak, maupun neonatus, untuk dihubungkan
dengan balon resusitasi atau ventilator.
Cunam magill
Cunam magill adalah alat penjepit bersudut. Alat
ini digunakan untuk menjepit pipa endotrakeal,
terutama yang dimasukkan melalui liang hidung untuk
memasukkan ke lubang di antara pita suara. Cunam
magill juga dapat digunakan untuk mengeluarkan benda
asing yang menyumbat jalan napas atas.
Kateter penghisap
Digunakan untuk mengeluarkan sekret bronkus atau
cairan lain yang teraspirasi ke dalam jalan napas. Ukuran
yang umum digunakan adalah dua kali diameter dalam
pipa endotrakeal. Bila ukuran pipa endotrakeal 3,0 mm
maka ukuran kateter penghisap yang digunakan adalah
6 French.
Kanul krikotiroidotomi
Ada tiga ukuran kanul krikotiroidotomi, yaitu nomor
12 untuk dewasa, 14 untuk anak, dan 18 untuk bayi.
Kanul krikotiroidotomi lebih kaku sehingga tidak mudah
terlipat. Alat ini memiliki sambungan untuk diikatkan
pada leher. Pada keadaan darurat, kanul intravena
nomor 14 dapat digunakan dengan cara ditusukkan
pada membran krikotiroid dan kemudian disambungkan
dengan oksigen 1-5 L/menit. Pasien akan mendapat
ventilasi secara parsial bila kanul dihubungkan dengan
konektor Y dengan salah satu sisinya disambungkan ke
sumber oksigen dan sisi konektor yang lain dibuka-tutup
secara intermiten.
Sungkup resusitasi
Sungkup resusitasi (face-mask) memiliki dua bentuk
dasar. Bentuk pertama adalah bentuk yang menyesuaikan
anatomi anak, untuk mengurangi ruang rugi dan
mencegah kebocoran. Bentuk kedua adalah sungkup
dengan plastik lunak di sekeliling sisinya yang berisi
udara untuk menjaga kekedapan yang sempurna. Pada
bagian pangkal, mempunyai konektor berukuran 15/22
mm.
Sungkup yang baik adalah sungkup bening tembus
pandang, sehingga dapat terlihat udara ekspirasi, sianosis
bibir, dan muntahan. Ukuran sungkup yang sesuai adalah
yang meliputi dagu hingga pangkal hidung, namun tidak
menyebabkan tekanan pada mata.
Balon resusitasi tipe mengembang sendiri
(self- inflating bag)
Alat ini dirancang untuk memberikan ventilasi tekanan
positif pasien pada keadaan darurat. Terbuat dari bahan
karet atau plastik yang elastis, sehingga dapat mengisi
udara sendiri tanpa adanya sumber oksigen. Pada
bagian distal terdapat katup searah yang mengalirkan
udara dari balon resusitasi ke sistem pernapasan. Bagian
ini dilengkapi dengan konektor baku yang dapat
dihubungkan dengan sungkup resusitasi. Pada bagian
proksimal terdapat sambungan sumber oksigen dan satu
sambungan lain untuk mengisi balon dengan udara luar
atau yang dihubungkan dengan reservoir (Gambar 5.2).
APRC 23
 Gambar 5.4. Balon resusitasi tipe mengembang sendiri
Tanpa reservoir, sulit untuk memasok udara dengan kadar
oksigen lebih dari 50%. Bila tersambung dengan reservoir
yang terisi penuh oksigen, alat ini dapat memasok udara
dengan kadar oksigen mencapai 98%.
Terdapat 3 ukuran balon tipe mengembang
sendiri, yaitu ukuran 240 ml, 500 ml, dan 1600 ml.
Balon ukuran 240 ml dan 500 ml biasanya dilengkapi
katup pengaman yang membuka pada tekanan di atas
40 cmH2O. Katup ini juga dirancang untuk mencegah
terjadinya barotrauma.
Balon resusitasi tipe tidak mengembang
Terdiri dari balon reservoir, lubang tempat keluar
untuk udara yang berlebih, lubang tempat untuk
masuk gas, dan konektor sungkup baku 15/22
mm (Gambar 5.5). Bila tekanan berlebih, udara
akan keluar melalui katup pengaman. Alat ini tidak
dilengkapi dengan katup re- breathing. Balon ini
tersedia dalam ukuran 500 ml untuk bayi, 1000-2000
ml untuk anak, dan 3000-5000 ml untuk dewasa.
Gambar 5.5. Balon resusitasi tidak mengembang dengan sendirinya
(model Amerika)
24 BAB 5: Manajemen Jalan Napas pada Anak
Gambar 5.6. Balon resusitasi tidak mengembang dengan sendirinya
T-piece (model Inggris)
Balon resusitasi dengan ujung terbuka yang
dapat dihubungkan dengan pipa yang memiliki ujung
menyerupai huruf T, disebut dengan T-piece. Pada satu
sisi T, terdapat katup pengatur udara keluar, pada sisi
lainnya terdapat konektor sungkup baku (Gambar 5.6).
Pengguna alat ini membutuhkan keterampilan untuk
dapat mengatur aliran gas dan katup pengatur kelebihan
gas, serta penggunaan sungkup yang benar. Volume udara
inspirasi diperoleh melalui pengaturan katup kelebihan
gas. Komposisi gas inspirasi ditentukan oleh aliran
udara segar. Aliran udara penting untuk menghalau gas
ekspirasi. Bila katup kelebihan gas ini ditutup rapat maka
udara ekspirasi tertahan dan akan terjadi rebreathing.
Pasien dengan berat badan kurang dari 10 kg,
umumnya digunakan aliran gas 2L/menit, berat badan
10-50 kg digunakan aliran oksigen 4 L/menit, dan 6L/
menit untuk pasien dengan berat badan lebih dari
50 kg. Semakin tinggi aliran gas, semakin kecil terjadi
rebreathing sehingga lebih efektif dalam mencegah
hiperkarbia. Positive end expiratory pressure (PEEP) atau
continous positive airway pressure (CPAP) dapat diberikan
dengan alat ini melalui katup pengatur kelebihan gas.
Karena penggunaannya yang memerlukan
pengalaman dan tidak dapat digunakan tanpa sumber
gas, maka alat ini tidak umum digunakan sebagai
peralatan resusitasi awal. Bila digunakan oleh petugas
yang berpengalaman, compliance paru dapat ‘terasa’
hingga alat ini sangat efektif.
Pipa torakotomi
Pipa ini digunakan pada pasien dengan hemothoraks
dan pneumothoraks. Untuk neonatus, digunakan pipa
ukuran 10 F (French), untuk bayi (di bawah 12 bulan),
digunakan ukuran 12-16 F, untuk anak 1-5 tahun 16-20
F, dan ukuran 20-32 F untuk anak di atas 5 tahun.
Laryngeal mask airway
Laryngeal mask airway (LMA) merupakan peralatan jalan
napas yang sering digunaakan saat prosedur pembiusan
(anestesi). Alat ini mudah dipasang namun tidak
mencegah terjadinya regurgitasi dan aspirasi. Laryngeal
mask airway disiapkan pada kondisi emergensi karena
pemasangannya mudah dan cepat.
Pipa lambung (gastric tube)
Anak sangat rentan menelan udara dan muntah tanpa
disengaja. Tindakan bantuan ventilasi dengan balon
resusitasi juga dapat menyebabkan udara masuk ke
lambung. Keadaan ini dapat merangsang muntah, refleks
vagal, dan menekan diafragma ke atas. Pemasangan
pipa lambung dapat membantu mengeluarkan udara,
mendekompresi lambung, sehingga dapat memperbaiki
pernapasan.
Pipa lambung tersedia dengan ukuran 2 F hingga
16 F, untuk usia neonatus hingga remaja. Penempatan
pipa lambung dilakukan melalui hidung, yaitu pada dasar
hidung (Gambar 5.7), melewati dinding posterior faring,
esofagus, dan kemudian masuk ke lambung.
Gambar 5.7. Letak pipa lambung didasar hidung
Untuk menempatkan ujung pipa di dalam lambung,
perlu diberi tanda pada pipa sesuai dengan ukuran panjang
jarak dari hidung ke telinga lalu ke prosesus xiphoideus
(nex, atau nose-ear-xiphoid). Pemberian pelumas larut air
atau yang mengandung lidokain 2% beberapa sentimeter
pada ujung pipa akan mempermudah pemasangan dan
mengurangi rasa tidak nyaman.
1.3. TEKNIK KHUSUS PENANGANAN
JALAN NAPAS
1. Manuver Head Tilt - Chin Lift - Jaw Thrust dan
Penggunaan Penyangga Jalan Napas
Penilaian adanya gangguan jalan napas dilakukan
dengan manuver melihat, mendengar, dan merasakan
(look, listen, feel). Look-listen-feel dilakukan untuk
mendeteksi henti napas, obstruksi jalan napas, atau
gangguan pernapasan lain dengan cepat. Fleksi dan
ekstensi kepala yang berlebihan dapat menyebabkan
tertutupnya jalan napas. Head tilt-chin lift (Gambar
5.8) tidak boleh dilakukan bila pasien dicurigai
cedera tulang belakang servikal, sehingga lakukan
manuver jaw thrust (Gambar 5.8) pada kondisi
tersebut.
2. Penggunaan Balon dan Sungkup Resusitasi
Teknik ini dilakukan dengan metode E-C clamp
yaitu salah satu tangan penolong mempertahankan
sungkup kedap pada muka sambil mempertahankan
kepala pada posisi chin lift dengan meletakkan
jari ke 3, 4, dan 5 pada angulus mandibula sambil
mendorong ke atas (Gambar 5.9). Tangan penolong
lainnya memijat perlahan balon resusitasi. Bila
resusitasi dilakukan oleh lebih dari satu penolong,
untuk resusitasi pernafasan, salah satu penolong
bertugas mempertahankan posisi jalan napas
tetap terbuka dengan manuver jalan napas dan
memposisikan sungkup kedap udara, sementara
penolong lain bertugas memijat balon resusitasi.
Ventilasi yang adekuat dinilai dengan melihat
pengembangan dada. Bila dada tidak mengembang
APRC 25
 Gambar 5.8. Teknik membuka jalan napas dengan manuver head tilt-chin lift dan jaw thrust
Gambar 5.9. Teknik memegang masker dengan satu tangan
dengan baik, lakukan perbaikan posisi, serta
pertimbangkan melakukan pembersihan jalan napas
dengan alat penghisap. Bila usaha bernapas baik,
berikan oksigen.
Pada bantuan ventilasi dengan sungkup, sering
terjadi distensi lambung. Keadaan ini lebih sering
lagi terjadi bila komplians paru menurun atau
terdapat obstruksi jalan napas. Distensi lambung
dapat menghambat gerakan diafragma ke bawah
(rongga abdomen), regurgitasi, dan aspirasi cairan
lambung. Pada bayi dengan kesadaran menurun,
distensi lambung dan regurgitasi pasif dapat dicegah
dengan memberikan tekanan pada rawan krikoid
(manuver Sellick) selama ventilasi dengan sungkup
26 BAB 5: Manajemen Jalan Napas pada Anak
Gambar 5.10. Manuver Sellick
(Gambar 5.10). Pada bayi, penekanan rawan krikoid
dilakukan dengan satu jari, sedangkan pada anak
penekanan dilakukan dengan ibu jari dan telunjuk.
Penekanan yang terlalu kuat dapat menyebabkan
obstruksi trakea.
3. Intubasi Endotrakeal
Intubasi endotrakeal merupakan cara memper-
tahankan jalan nafas tetap terbuka (patent
airway) yang dilakukan dengan memasukkan
pipa endotrakeal melalui mulut. Kemungkinan
aspirasi cairan lambung ke paru-paru lebih kecil
dibandingkan dengan alat bantu jalan nafas
lainnya. Berikut adalah indikasi penggunaan pipa
endotrakeal:
 Tabel 5.1. Ukuran bilah laringoskop, diameter pipa endotrakeal, ukuran pipa endotrakeal dan kateter penghisap
Usia Laringoskop Diameter dalam pipa Jarak antara gigi Kateter
endotrakeal (mm) seri/gusi ke bagian penghisap (F)
tengah trakea (cm)
Neonatus kurang Miller 0 2.5, 3.0 tanpa balon penyekat 8 5-6
bulan
Neonatus cukup Miller 0-1 3.0, 3.5 tanpa balon penyekat 9-10 6-8
bulan
6 bulan 3.5, 4.0 tanpa balon penyekat 10 8
1 tahun 4.5, 5.0 tanpa balon penyekat 11 8
2 tahun Miller 2 4.5, 5.0 tanpa balon penyekat 12 8
4 tahun 5.0, 5.5 tanpa balon penyekat 14 10
6 tahun 5.5 tanpa balon penyekat 15 10
8 tahun Miller 2 6.0 dengan atau tanpa balon 16 10
Macintosh 2 penyekat
10 tahun 6.5 dengan atau tanpa balon 17 12
penyekat
12 tahun Macintosh 3 7.0 dengan balon penyekat 18 12
Remaja Macintosh 3 7.0, 8.0 dengan balon penyekat 20 12
Miller 3

a. Gangguan kontrol pernapasan pada sistem saraf
pusat
b. Obstruksi jalan napas anatomik maupun
fungsional
c. Hilangnya refleks yang melindungi jalan napas
d. Usaha nafas berlebih
e. Paru kolaps sehingga dibutuhkan tekanan
ekspirasi yang tinggi atau PEEP
f. Dibutuhkan ventilasi mekanik tekanan positif
g. Transportasi pasien dengan kesulitan untuk
mempertahankan jalan nafas tetap terbuka
selama transportasi.
Hal penting lain yang perlu diketahui dalam
melakukan intubasi endotrakeal adalah ukuran bilah
laringoskop, pipa endotrakeal, dan kateter penghisap
(Tabel 5.1)
Setelah pipa terpasang dengan baik, beberapa hal
yang harus diperhatikan untuk memastikan posisi
pipa endotrakeal telah terpasang dengan tepat adalah
sebagai berikut:
1. Observasi gerakan bilateral dinding dada,
pastikan bahwa gerakan simetris kiri dan kanan
2. Auskultasi dinding dada dan abdomen, pastikan
bahwa bunyi napas paru kanan dan kiri simetris
3. Lihat adanya embun air di bagian dalam ETT
yang terpasang di daerah mulut
4. Lakukan foto thoraks untuk memastikan posisi
pipa endotrakeal yang tepat
5. Pantau kadar karbon dioksida ekshalasi, dengan
kapnometri atau kapnografi karbon dioksida.
Krikotirotomi
Krikotirotomi jarang dilakukan pada anak. Krikotirotomi
dilakukan dengan cara bedah (insisi) atau pungsi.
Pada bayi hingga anak usia 3 tahun, risiko komplikasi
krikotirotomi amat besar mengingat berbagai struktur
vital seperti arteri karotis dan vena jugularis yang terletak
berdekatan dengan daerah tindakan. Namun tindakan ini
merupakan tindakan emergensi yang sering digunakan
pada kondisi tidak dapat dilakukan ventilasi dan sulit
intubasi.
Kritotirotomi dilakukan bila terjadi kegagalan
pemasangan jalan napas dengan cara tradisional, pada
kondisi-kondisi berikut:
a. Trauma yang menyebabkan perdarahan pada mulut,
faring, dan nasal
b. Spasme wajah dan laring
c. Muntah yang tidak dapat dikontrol

APRC 27
d. Gigi yang mengatup kuat
e. Tumor, kanker, maupun kondisi lainnya yang
menyebabkan sulit dilakukan intubasi
f. Edema orofaring, misalnya akibat anafilaksis
g. Obstruksi benda asing
h. Cedera maksilofasial
Kontraindikasi absolut dilakukannya krikotirotomi
adalah usia, walau tidak ada batasan pasti berapa
usia minimal dilakukannya krikotirotomi. Beberapa
sumber menyebutkan batasan minimalnya adalah 5-12
tahun, namun Pediatric Advanced Life Support (PALS)
menyatakan pediatric airways dapat dilakukan pada
usia 1-8 tahun. Kebanyakan pendekatan konservatif
menggunakan usia 12 tahun sebagai batas. Di bawah
usia tersebut, disarankan untuk melakukan krikotirotomi
jarum karena ukuran membran krikotiroid yang masih
kecil serta laring yang masih berbentuk tabung.
Krikotirotomi jarum dapat digunakan sampai 40
menit, sementara krikotirotomi surgikal dapat digunakan
lebih lama. Walau begitu, trakeostomi disarankan untuk
dipasang segera dalam waktu 24 jam.
28 BAB 5: Manajemen Jalan Napas pada Anak
Setelah krikotirotomi terpasang, ada beberapa hal
yang harus dipantau untuk memastikan bahwa pipa
trakea telah terpasang dengan baik. Hal-hal yang harus
dinilai adalah sebagai berikut:
1. Observasi gerakan bilateral dinding dada, pastikan
bahwa gerakannya simetris
2. Auskultasi kedua lapang dada, pastikan bahwa bunyi
napas sama kuatnya. Lakukan auskultasi abdomen
3. Auskultasi bunyi napas
4. Perhatikan warna kulit dan bibir
Bila ditemukan adanya kelainan atau kejanggalan,
segera lakukan tata laksana untuk memperbaiki kondisi
tersebut.
DAFTAR PUSTAKA
1. Effective use of oropharyngeal airway and nasopahryngeal
airways. Diunduh dari https://acls.com/free-resources/
knowledge-base/respiratory-arrest-airway-management/
nasopharyngeal-oropharyngeal-airways
2. Doherty JS, Froom SR, Gildersleve CD. Pediatric
Pediatric laryngoscopes and intubation aids old and
new. Pediatric Anesthesia 2009; 19 (S1):30-7. doi:
10.1111/j.1460-9592.2009.03001.x
BAB 6
Bantuan Hidup Dasar
PENDAHULUAN
Menurut data di Amerika, lebih dari 20.000 bayi dan
anak mengalami henti jantung setiap tahunnya. Penyebab
terjadinya henti jantung pada bayi dan anak berbeda
dengan dewasa. Penyebab terbanyak henti jantung
pada bayi dan anak adalah karena gangguan pernapasan
(hipoksia) misal sindrom bayi mati mendadak (Sudden
Infant Death Syndrome – SIDS), penyakit pernapasan,
sumbatan saluran napas (termasuk aspirasi benda asing)
dan tenggelam serta kegagalan sirkulasi yang juga didasari
oleh ketidak seimbangan antara penghantaran oksigen
dan konsumsi oksigen. Sehingga pemberian bahtuan
napas (ventilasi) merupakan hal yang penting dilakukan
dalam tatalaksana henti jantung pada anak.1-4
Cara pemberian bantuan napas dan kompresi yang
benar dapat dipelajari dari berbagai macam panduan
yang telah dikeluarkan oleh beberapa perkumpulan,
seperti European Resuscitation Council (ERC) yang
mengeluarkan panduan tentang Pediatric Basic Life
Support (PBLS) dan Pediatric Advanced Life Support
(PALS) yang secara berkala diperbaharui, yaitu pada
tahun 1994, 1998, 2000, 2005, 2010, 2015 dan terbaru
adalah 2021. Panduan resusitasi juga dikeluarkan oleh
American Heart Association (AHA) yaitu pada tahun
1995, 2000, 2005, 2010, 2015 dan terakhir tahun 2020.
Panduan-panduan ini diperbaharui sesuai dengan kondisi
kesehatan di seluruh dunia.5,6
Saat ini angka keberhasilan resusitasi pada pasien
anak dengan henti jantung di rumah sakit mengalami
perbaikan hingga dua kali lipat selama 20 tahun ini, yaitu
29
19% menjadi 38%, tetapi angka keberhasilan resusitasi
di luar rumah sakit hanya meningkat tidak lebih dari 3%,
yaitu dari 6,7% menjadi 10,2%. Dengan pengenalan dini
pada henti jantung anak dan tindakan resusitasi jantung
paru anak yang berkualitas tinggi dapat membantu
meningkatkan angka kesintasan henti jantung pada anak.
Untuk itulah perlu dipelajari tentang cara melakukan
bantuan hidup dasar yang benar baik oleh dokter,
paramedis maupun awam, dalam rangka meningkatkan
angka keberhasilan resusitasi pada anak dengan henti
jantung. 4
BANTUAN HIDUP DASAR
Resusitasi jantung paru adalah upaya pertolongan pada
henti jantung yang bertujuan untuk mengembalikan
pernapasan dan sirkulasi agar oksigen dapat mengalir ke
jantung, paru, otak dan organ vital lainnya.6
Ada 2 fase dalam resusitasi jantung paru, yang
pertama adalah bantuan hidup dasar (BHD) dan yang
kedua adalah bantuan hidup lanjut. Perbedaan antara
bantuan hidup dasar dan lanjut ini terletak pada
jenis alat yang digunakan, pada bantuan hidup dasar
biasanya dikerjakan tanpa menggunakan alat, kalaupun
menggunakan alat, hanya terbatas pada alat bantu napas
sederhana, yaitu bag valve mask (BVM). Sedangkan
bantuan hidup lanjut sudah menggunakan alat yang
lebih lengkap dan ditunjang dengan obat-obatan.6,7,9,10
Terdapat beberapa perbedaan pendekatan BHD
pada bayi (usia 1-11 bulan) dan anak (usia > 1 tahun).
Perbedaan mendasar terutama pada teknik dasar
pemberian bantuan ventilasi dan cara melakukan pijat
jantung luar. European Resuscitation Council pada
tahun 2021 ini telah merilis panduan BHD terkini
dengan perubahan mendasar pada penilaian respon/tanda
kehidupan (tanpa melakukan penilaian nadi) setelah
pemberian 5 bantuan napas (rescue breaths). Kompresi
segera dilakukan bila setelah pemberian 5 bantuan napas
tidak terlihat respon/tanda-tanda kehidupan.6,7,9,10
ALUR BANTUAN HIDUP DASAR
Pemberian bantuan hidup dasar dimulai dengan menilai
kesadaran dari pasien, yang dilanjutkan sesuai dengan
alur yang digambarkan pada gambar 1. Alur bantuan
hidup dasar ini dapat disesuaikan dengan tingkat
Gambar 1. Alur Bantuan Hidup Dasar
30 BAB 6: Bantuan Hidup Dasar
kemahiran dari penolong (profesional medis atau awam),
ketersediaan alat, jumlah penolong dan kemungkinan
resiko penularan infeksi.6-7
Pemeriksaan Kesadaran6-7
Pemeriksaan kesadaran yang dilakukan adalah dengan
metode AVPU (alert,verbal, pain, unresponsive), yaitu
dengan memberikan stimulasi verbal atau nyeri pada
pasien yang diperiksa. Stimulasi verbal dapat dilakukan
dengan memberikan pertanyaan, sedangkan stimulasi
nyeri dengan menekan/menggosok sternum atau dengan
menekan jari. Korban yang sadar dapat bergumam atau
menggerakan bagian tubuhnya sebagai respon terhadap
stimulasi verbal atau nyeri.
Apabila kita kesimpulan dari pemeriksaan kesadaran
tadi menunjukkan pasien tidak sadar, maka dilanjutkan
dengan pendekatan HATI sebelum membuka jalan
napas.
Pendekatan HATI
Pendekatan HATI ini terdiri dari:
– Hubungi bantuan
– Amankan diri dan lingkungan (tempatkan pasien
di tempat yang datar dan keras dan dalam posisi
terlentang)
– Tidak membahayakan pasien (misal. pada pasien
dengan riwayat trauma, jika harus membalikkan
pasien lakukan seminimal mungkin menggerakkan
leher dan kepala)
– Investigasi ABC (Airway, Breathing dan Circulation)
Pembukaan Jalan napas6-7
Pada kondisi tidak sadar, maka bayi dan anak akan
kesulitan dalam menjaga jalan napas tetap terbuka,
karena leher mudah tertekuk, lidah jatuh ke belakang dan
terjadi aspirasi akibat muntah.
Teknik yang dapat dilakukan untuk membuka
jalan napas pada bayi dan anak yang tidak sadar adalah
dengan teknik head tilt–chin lift (gambar 2), teknik ini
dapat dilakukan pada pasien yang TANPA atau TIDAK
dicurigai trauma. Saat melakukan tindakan ini, hindari
 Gambar 2. Membuka jalan anpas dengan manuver head tilt
Gambar 4. Posisi pemulihan (recovery position)
tindakan menekan jaringan lunak dibawah dagu, karena
akan menyebabkan sumbatan jalan napas. Posisi kepala
bayi dan anak harus lurus dengan melihat posisi telinga
lurus dengan sternal notch atau kita sebut dengan posisi
menghidu.
Untuk pasien yang dicurigai atau dengan riwayat
trauma, maka membuka jalan napas dapat dilakukan
dengan Jaw Thrust (gambar 3). Yaitu dengan cara
penolong berdiri di sisi atas kepala pasien dan letakkan
telapak tangan penolong di pelipis pasien dan jari-jari
Anda di bawah ramus mandibula. Angkat mandibula ke
atas dengan jari-jari penolong, setidaknya sampai gigi seri
bawah lebih tinggi dari gigi seri atas.
Gambar 3. Membuka jalan napas dengan manuver Jaw thrust
Penilaian ada tidaknya usaha napas6-7
Dari panduan yang telah ada baik dari ERC maupun
AHA 2020 merekomendasikan penilaian usaha napas
hanya dengan melihat apakah ada tanda pasien bernapas
dengan adekuat. Sambil membuka jalan napas, nilai
apakah anak apnea atau gasping. Jika anak tidak sadar
namun bernapas normal, posisikan anak pada posisi
pemulihan.
Posisi pemulihan dilakukan dengan cara: pasien
dimiringkan ke salah satu sisi, lengan dan tungkai sisi atas
ditekuk ke depan tubuh, punggung tangan diletakkan
di bawah pipi, dan kepala agak didongakkan (ekstensi
ringan) agar sudut leher terbuka. Pada kecurigaan cedera
APRC 31
kepala, hindari melakukan mobilisasi ini. Apabila terpaksa
dilakukan (misalnya risiko aspirasi karena anak muntah),
penolong yang lain membantu mempertahankan leher
anak tetap sejajar dengan kepala saat dimiringkan dan
tetap sejajar pada posisi pemulihan (Gambar 4).
Jika pernapasan tidak normal (apnea atau gasping,
agonal, tidak efektif ) berikan 5 kali bantuan napas (rescue
breath) dimana satu bantuan napas diberikan tiap 2 – 3
detik (20-30 kali per menit).
Pemberian bantuan napas6-7
Pemberian bantuan napas dengan menggunakan bag
valve mask (BVM) merupakan metode lini pertama yang
direkomendasikan untuk digunakan. Apabila ventilasi
sulit atau berisiko untuk transmisi penyakit menular
maka bantuan napas akan lebih efektif bila dilakukan oleh
dua penolong. Penolong pertama melekatkan sungkup
ke wajah pasien dengan kedua tangan untuk mencegah
kebocoran ventilasi yang diberikan, sementara penolong
kedua memberikan ventilasi tekanan positif (gambar
5). Apabila hanya ada satu penolong yang melakukan
bantuan napas, pelekatan sungkup ke wajah dilakukan
menggunakan satu tangan dengan teknik CE-clamping
(Gambar 5). Pilih ukuran sungkup (masker) yang sesuai
sehingga menutup mulut, hidung.
Amati dan pastikan pengembangan dada setiap kali
pemberian bantuan napas. Bila dada tidak mengembang,
maka perbaiki posisi kepala, periksa pelekatan sungkup
A B
Gambar 5. Teknik pemberian bantuan napas dengan A. Satu orang penolong, B. Dua orang penolong
32 BAB 6: Bantuan Hidup Dasar
di wajah, kalau perlu coba berikan tekanan ventilasi
yang lebih besar. Apabila dada tetap tidak mengembang,
pikirkan kemungkinan sumbatan jalan napas.
Periksa tanda kehidupan6-7
Setelah memberikan 5 bantuan napas, periksa tanda-
tanda kehidupan pada pasien, yaitu anak bergerak,
terbatuk-batuk atau kembali bernapas normal. Apabila
anak tidak menunjukkan tanda-tanda kehidupan setelah
pemberian bantuan napas, segera lakukan resusitasi
jantung paru sembari kembali menghubungi/ memanggil
bantuan. Apabila tersedia monitor EKG, segera pasang
monitor untuk menilai ritme jantung sambil mulai
lakukan resusitasi jantung paru.
Resusitasi jantung paru7,8
Resusitasi jantung paru dilakukan dengan rasio 15:2
oleh dua penolong. Terdapat beberapa perbedaan teknik
kompresi pada bayi dan anak. Titik kompresi dada pada
bayi adalah 1 jari di bawah garis imajiner intermamae
sedangkan pada anak pada pertengahan bawah sternum.
Teknik kompresi pada bayi dapat dilakukan dengan
menggunakan dua ibu jari atau dua jari dari satu tangan
(jari telunjuk dan tengah), sedangkan pada anak teknik
kompresi dilakukan menggunakan satu atau dua tangan.
Teknik kompresi menggunakan dua tangan lebih optimal
dari pada kompresi satu tangan.
 Bantuan hidup dasar dilakukan dengan prinsip aspirasi karena kacang, disebabkan karena gigi geligi dan
resusitasi dengan kualitas baik (high quality CPR) reflek menelan belum sempurna.
yaitu push hard and fast yang dilakukan secara efektif Tanda dini yang dapat kita kenali adalah apabila
dengan kedalaman kompresi mencapai 1/3 diameter ada gejala batuk, tersedak, suara stridor atau gawat napas
anteroposterior rongga toraks atau kedalaman 4 cm pada yang timbulnya mendadak tanpa disertai ada riwayat
bayi dan 5 cm pada anak. Frekuensi kompresi diberikan sakit sebelumnya dan didapatkan riwayat bermain atau
dengan kecepatan 100-120 kali per menit. Pastikan memakan benda kecil sesaat sebelum gejala timbul.
dada kembali mengembang penuh (complete recoil)
untuk mengoptimalkan aliran balik ke jantung (venous Tatalaksana sumbatan benda asing jalan
return) pada fase dekompresi dan isi sekuncup pada fase
napas pada anak
kompresi berikutnya. Usahakan tanpa atau minimal
Pada kondisi anak masih dapat batuk efektif, yaitu
interupsi selama melakukan resusitasi. Selama resusitasi
batuk dengan kuat dan dapat menarik napas dahulu
jantung, hindari hiperventilasi yang akan menghambat
sebelum batuk dan masih sadar baik (pasien masih
venous return.
dapat menangis dengan bersuara atau berbicara),
Resusitasi dapat dihentikan apabila pasien tetap
tidak diperlukan tatalaksana khusus, hanya penolong
asistole setelah 20 menit melakukan resusitasi optimal dan
mengupayakan agar anak tetap batuk secara efektif,
tidak ditemukan adanya penyebab asistole atau ada tanda
untuk meningkatkan tekanan intrathorakal dengan
kehidupan (misal. batuk, bergerak, bernapas, dll) atau ada
tujuan mengeluarkan benda asing terdorong keluar dari
penolong lain yang datang dengan kemampuan minimal
jalan napas. Tetapi tetap harus dievaluasi apabila terjadi
setara dengan penolong awal atau penolong kelelahan
perubahan kondisi dari pasien, apakah batuk menjadi
dan secara fisik tidak dapat melanjutkan resusitasi.8,11
tidak efektif. Bila dalam evaluasi batuk menjadi tidak
Pada sarana atau fasilitas kesehatan, bila orang tua
efektif, dimana batuk menjadi tidak bersuara, tidak
menolak dan menandatangani surat penolakan, maka
dapat bersuara, kesulitan bernapas atau sianosis, tetapi
resusitasi jantung paru boleh tidak dilakukan, terutama
anak masih dalam kondisi sadar, maka penolong harus
pada pasien dengan penyakit terminal atau kelainan
segera memberikan pertolongan dengan melakukan
genetik yang bersifat letal.6
manuver 5 kali back blows. Bila setelah 5 kali back blows
tidak dapat melepaskan benda asing di saluran napas,
maka dilanjutkan dengan melakukan 5 kali chest thrust
TATALAKSANA SUMBATAN JALAN (untuk bayi usia <1 tahun) atau abdominal thrust (untuk
NAPAS anak > 1 tahun). Lanjutkan back blows dan chest thrust/
Mengenali tanda sumbatan benda asing jalan abdominal thrust bila benda asing yang menyumbat jalan
napas belum keluar. Tetap evaluasi berkala untuk melihat
napas pada anak
kondisi pasien. Kondisi hipoksia akan terjadi bila benda
Aspirasi benda asing aspirasi benda asing pada saluran napas
asing tetap menyumbat jalan napas dalam waktu yang
merupakan masalah yang sering terjadi di seluruh dunia,
panjang, hal ini dapat menyebabkan terjadinya hipoksia
terutama pada populasi anak-anak. Faktor predisposisi
yang berakhir pada kegagalan jantung paru. Pada kondisi
pada bayi dan anak adalah karena mereka belajar
ini biasanya pasien akan mulai mengalami penurunan
mengenali benda dengan cara memegang, mencium dan
kesadaran, maka segera periksa kesadaran dan meminta
merasakan (memasukkan benda dalam mulut) dan anak
tolong penolong lain untuk memanggil ambulans dan
sangat aktif (berteriak, menangis, berlari) dengan benda
penolong pertama dapat langsung melanjutkan tindakan
di dalam mulut. Kasus tersering adalah pada anak usia 6
sesuai dengan alur bantuan hidup dasar (gambar 1). Alur
bulan sampai 4 tahun. Angka kejadian terbanyak adalah

APRC 33
 Gambar 6. Alurtatalaksana sumbatan benda asing jalan napas

tatalaksana sumbatan benda asing dapat dilihat pada – Abdominal thrust : setelah melakukan 5 kali back
gambar 6.7,8 blows, letakkan kedua tangan kita dengan posisi satu
tangan mengepal dan tangan satunya mencengkram
Cara melakukan back blows : kepalan diletakkan di atas perut diantara processus
– Pada bayi: dengan meletakkan bayi tengkurap disangga xyphoideus dan umbilikus, lalu hentakkan 5 kali ke
oleh lengan bawah dan paha penolong dan posisi arah atas (gambar 7).
kepala lebih rendah dari pada badan. Beri 5 pukulan
di antara kedua belikat dengan menggunakan tumit
tangan penolong (gambar 7). RESUSITASI JANTUNG PARU MASA
– Pada anak: dengan memposisikan anak setengah
PANDEMI
berdiri dengan penolong berada di belakang anak
Pandemi COVID-19 ini membuat perubahan alur
dan menyangga tubuh anak dengan lengannya,
penanganan anak dengan henti jantung. Selain itu
berikan 5 pukulan diantara kedua tulang belikat.
pandemi mempengaruhi keberhasilan resusitasi dan
angka kesintasan henti jantung secara umum. Hal ini
Cara melakukan thrust :
disebabkan karena keterlambatan keluarga mencari
– Chest Thrust : setelah melakukan 5 kali back blows,
pertolongan karena kuatir akan situasi pandemi, serta
bila benda asing belum keluar maka balik badan
keterlambatan resusitasi karena proses pemakaian Alat
bayi dalam posisi terlentang, lalu lakukan dengan
Pelindung Diri (APD) yang membutuhkan waktu dan
cara seperti kita melakukan kompresi jantung
keengganan penolong melakukan resusitasi terkait risiko
pada resusitasi jantung paru, tetapi lebih lambat,
penularan infeksi.
1 kompresi setara 1 detik dan lakukan dengan
menghentak (gambar 7).

34 BAB 6: Bantuan Hidup Dasar

 A B
A B
C D
Gambar 10. Manuver back blows (A) dan chest thrust (B) pada bayi, dan back blows (C) dan abdominal thrust/Heimlich posisi bediri dan supine
(D dan E) pada anak
European Resuscitation Council menyatakan
bahwa keputusan RJP pada situasi pandemi dilakukan
dengan mempertimbangkan situasi kasus pada saat itu,
kemungkinan apakah pasien terinfeksi Covid-19, derajat
beratnya kondisi pasien dan manfaatnya bila resusitasi
tetap dilakukan, ketersediaan APD, dan pertimbangan
personal lainnya dari penolong (komorbid, kompetensi).
Alur resusitasi pada kasus/suspek Covid-19 berbeda
dalam hal penekanan pada upaya tambahan mencegah
penularan, yaitu penggunaan APD level 3, membatasi
personil yg terlibat, dan meminimalisasi paparan aerosol
dengan menggunakan filter.7
Daftar bacaan
1. Niles DE, Duval-Arnould J, Skellett S,K night L,
Su F, dkk; Characterization of Pediatric In- Hospital
Cardiopulmonary Resuscitation Quality Metrics Across
an International Resuscitation Collaborative. Pediatr Crit
Care Med. 2018;19:421–32.
2. Sutton RM, Niles D, Nysaether J, Abella BS, Arbogast
KB, dkk. Quantitative analysis of CPR quality during in-
hospital resuscitation of older children and adolescents.
Pediatrics. 2009;124:494–99.
3. Niles D, Nysaether J, Sutton R, Nishisaki A, Abella BS,
dkk. Leaning is common during in-hospital pediatric
CPR, and decreased with automated corrective feedback.
Resuscitation. 2009; 80:553–7.
E
4. Vega RM, Kaur H, Edemekong PF. Cardiopulmonary
arrest in children. Resuscitation. 2011; 82:1025–9.
Dalam: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL):
StatPearls Publishing: 2021 Jan.h. 1-12.
5. Sutton RM, Reeder RW, Landis WP, Meert KL, Yates
AR, dkk. Ventilation Rates and Pediatric In-Hospital
Cardiac Arrest Survival Outcomes. Crit Care Med. 2019;
47:1627–36.
6. Topjian AA, Raymond TT, Atkins D, Chan M, Duff
JP, Joyner BL, dkk. Pediatric Basic and Advanced Life
Support: 2020 American Heart Association Guidelines
for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care. Circ. 2020;142:S469- 523.
7. Voorde PV, Turner N, Djakow J, Lucas N, Martines-
Meijas A, Biarent D, dkk. European Resuscitation
Council Guidelines 2021: Paediatric Life Support.
Resuscitation 2021;8908:1-16.
8. Perkins GD, Graesner JT, Semeraro F, Olasveengen T,
Soar J, Lott C, dkk. European Resuscitation Council
Guidelines 2021: executive summary. Resusc 2021: 1-60.
9. Latief A, Pudjiadi A, Prawira Y, penyunting. Advanced
Pediatric Resuscitation course. Jakarta: Badan Penerbit
IDAI; 2019.h.29-32.
10. Pudjiadi AH, Latief A., Budiwardhana N. Buku Ajar
Pediatrik Gawat Darurat. Jakarta: Badan Penerbit Ikatan
Dokter Anak Indonesia; 2011.
11. Libby C, Skinner RB, Rawal AR. EMS termination
of resuscitation and pronouncement death. Dalam:
StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls
Publishing: 2021 Jan.h. 1-16.
APRC 35
BAB 7
Defibrilasi dalam Tatalaksana Gangguan
Irama Jantung
PENDAHULUAN
Gangguan irama jantung pada anak dapat mengakibatkan
terjadinya henti jantung. Walaupun jarang tetapi
menurut literatur sekitar 10 – 14% menjadi penyebab
henti jantung anak di dalam rumah sakit (rs) dan ±
7% penyebab henti jantung di luar rs.1 Kondisi henti
jantung ini tentu saja membutuhkan resusitasi untuk
mengembalikan ke sirkulasi yang baik dan normal.2
Gangguan irama yang membutuhkan resusitasi
dapat dibagi menjadi beberapa kategori yang mencakup
nadi tidak teraba (yang mungkin akibat kondisi asistol),
pulseless electrical activity (PEA), atau ventrikel fibrilasi
/ ventrikel takikardia tanpa denyut nadi. Pada kondisi
asistol dan PEA adalah dilakukan resusitasi jantung paru
yang dilanjutkan dengan pemberian epinefrin setiap 3
sampai 5 menit bila dibutuhkan. Pada ventrikel fibrilasi
atau ventrikel takikardia, juga dibutuhkan tindakan
resusitasi jantung paru (RJP), tetapi harus segera dilakukan
pengenalan dari irama melalui monitor, sehingga dapat
segera dilakukan pemasangan defibrilator manual atau
Automated External Defibrillator (AED) untuk terapi
kejut, yang meningkatkan angka kelangsungan hidup.
Jadi pada dasarnya ada 2 klasifikasi dari gangguan
irama jantung berdasarkan tatalaksana, yaitu yang dapat
dilakukan terapi kejut (shockable) dan yang tidak dapat
dilakukan terapi kejut (non-shockable).2,3
Ada beberapa penyebab dari terjadinya henti jantung
baik yang shockable maupun non-shockable, yangvdapat
di terapi dan bersifat reversibel, disebut 6H yaitu
Hipoksia, Hipovolemia, Ion Hidrogen (asidosis), Hipo/
36
Hiperkalemia, Hipo/hipertermia, dan Hipoglikemia. Pada
pasien anak, hipoksia dan hipovolemia adalah penyebab
paling umum. Selain 6H yang menyebabkan henti
jantung, juga didapatkan 6T, yaitu Toksin, Tamponade
(jantung), Tension pneumothorax, Trombosis jantung,
Trombosis paru, dan Trauma. Meskipun 6H dan 6T
sering dikaitkan dengan aktivitas listrik tanpa nadi, adalah
bijaksana untuk mempertimbangkan penyebab serangan
jantung, terutama jika Anda gagal mencapai kembalinya
sirkulasi spontan dengan manajemen Anda saat ini. 2,3
Fibrilasi ventrikel dan takikardia ventrikel tanpa
nadi memerlukan terapi awal yang serupa dengan asistol
dan PEA, yaitu segera dilakukan RJP, namun pada
kondisi ini harus segera disertai pengenalan irama secara
dini. Akses cepat ke defibrilator manual atau Automated
External Defibrillator (AED), dapat membuat perbedaan
dalam jumlah angka kelangsungan hidup.2
IRAMA JANTUNG YANG SHOCKABLE3-6
1. Ventrikel Fibrilasi (VF)
Merupakan kondisi yang jarang ditemui pada anak.
VF adalah kondisi dimana terjadi aktivitas listrik
yang tidak teratur yang menyebabkan ventrikel
hanya bergetar tidak berkontraksi secara normal,
sehingga jantung gagal memmopa darah dan terjadi
henti jantung. Gambaran elektrokardiografi (EKG)
yang dapat ditemui pada VF adalah:
• Irama tidak teratur, amplitude gelombang
berbeda-beda
 Gambar 1. Ventrikel Fibrilasi

• Gelombang P, QRS dan T tidak dapat Algoritma tatalaksana VF dan VT tanpa nadi dapat
diidentifikasi dilihat pada gambar di bawah (gambar3).

2. Ventrikel Takikardia tanpa nadi (pVT) 3. Supraventrikular Takikardi (SVT)

Jenis irama ini juga jarang dijumpai pada anak. tetapi
bisa dicurigai pada anak dengan kondisi hipotermia,
anak yang tiba – tiba pingsan, keracunan ataupun
anak dengan kelainan jantung. Berikut gambaran
elektrokardiogram (EKG) yang dapat ditemukan
pada pVT (gambar 2):
• Irama teratur
• Gelombang P tidak dapat diidentifikasi. Bila
dijumpai tidak berhubungan dengan QRS.
• Gelombang T berlawanan arah dengan QRS
• QRS lebarnya lebih dari 0.08 detik
Merupakan jenis takikardia yang paling sering
terjadi pada anak. Ini juga disebut takikardia atrium,
takikardia atrium paroksismal (PAT) atau takikardia
supraventrikular paroksismal (PSVT). Ketika
seorang anak mengalami SVT, sinyal listrik di atrium
menyala secara tidak normal. Ini mengganggu
impuls listrik yang datang dari nodus sinoatrial (SA),
alat pacu jantung alami. Gangguan ini menghasilkan
detak jantung yang lebih cepat dari biasanya.
SVT tidak menimbulkan masalah yang mengancam
jiwa bagi sebagian besar anak-anak dan remaja.

Gambar 2. Ventrikel Takikardia tanpa nadi

Gambar 3. Tatalaksana VF dan VT tanpa nadi

APRC 37
 Tindakan gawat darurat hanya dipertimbangkan
jika episode berkepanjangan atau sering, karena akan
menyebabkan jantung kolaps atau syok.
Gambaran EKG yang dapat ditemukan pada SVT
(gambar 4):
• Irama teratur kecuali ditemukan AV Blok
• Frekuensi jantung tergantung pada batas
maksimal umur anak
• Gelombang P sulit diidentifikasi terlebih lagi
jika denyut jantung ventrikel cepat, menumpuk
dengan gelombang T
• Lama QRS normal dibawah 0.08 detik
Tatalaksana SVT tergantung pada kondisi
hemodinamik dari pasien. Pada kondisi hemodinamik
yang stabil dapat dilakukan manuver vagal, dengan cara
meletakkan es di wajah (tidak menutup jalan napas)
pada bayi atau anak, sedangkan apda anak yang lebih
besar dapat dilakukan pemijatan pada sinus carotis atau
manuver valsava (dengan meminta anak meniup dengan
kuat pada sedotan yang sempit). Bila kondisi anak dengan
hemodinamik yang tidak stabil (syok), tatalaksana SVT
sesuai dengan algoritma di bawah ini (gambar 5):
Sebagai catatan adenosin diberikan secara bolus
cepat dan pemberian amiodaron dibawah arahan dari
konsultan ERIA atau konsultan kardiologi anak.

Gambar 4. Supraventrikuler Takikardia

Gambar 5. Tatalaksana SVT

38 BAB 7: Defibrilasi dalam Tatalaksana Gangguan Irama Jantung

IRAMA JANTUNG YANG NON-
SHOCKABLE3-6
1. Asistol
Gambaran EKG yang ditemukan apda kondisi asistol
adalah menyerupai garis lurus, yang menandakan
hampir/ tidak adanya aktivitas listrik di jantung,
meski terkadang ada dijumpai gambaran gelombang
P (gambar 6).
2. Pulseless electrical activity (PEA)
Pulseless electrical activity ditandai dengan terbacanya
aktivitas elektrik pada monitor tanpa adanya
denyut nadi). Kondisi ini biasanya disebabkan
karena periode hipoksia atau iskemia miokard,
tetapi kadang-kadang dapat memiliki penyebab
yang reversibel, yaitu 6H 6T yang menyebabkan
penurunan curah jantung secara tiba-tiba.(ERC
2015) Gambaran EKG PEA seperti terlihat pada
gambar berikut (gambar 7).
Algoritma tatalaksana irama jantung yang non-
shockable dapat dilihat pada gambar di bawah
(gambar 8):
3. Bradikardia
Bradikardia merupakan kondisi dimana denyut
jantung lebih lambat dari denyut jantung normal
sesuai usia, dengan andi yang masih teraba baik.
Kondisi ini dapat merupakan akibat dari 6H 6T atau
akibat dari tindakan yang menyebabkan terjadinya
refleks vagal seperti suction, dan bisa disebabkan
karen peningkatan tekanan intrakranial.
Tatalaksana pada irama bradikardia:
• Jaga jalan napas
• Berikan oksigen dan bantuan napas jika
diperlukan
• Pasang monitor untuk evaluasi irama jantung
• Pasang akses vaskular (intravena/intraosseus)
• Lakukan EKG dengan 12 leads

Gambar 6. Irama asistol

Gambar 7. Irama PEA

Gambar 8. Tatalaksana asistol dan PEA

APRC 39
 • Evaluasi berkala irama jantung, bila bradikardia
menetap setelah pemberian ventilasi dan oksigenasi
yang adekuat, maka dapat diberikan: epinefrin IV
0,01 mg/kg (0,1ml/ kg larutan 1:10000) atau bila
didapatkan tanda refleks vagal dapat diberikan
sulfas atropin 0,02 mg/kgBB dengan dosis
minimal 0,1 mg dan maksimal 0,5 mg
• Identifikasi dan tangani penyebab mendasar
• Bila didapatkan nadi < 60 kali/menit, pindah
ke algoritma tatalaksana henti jantung.
DEFIBRILATOR
Defibrilator merupakan alat untuk melakukan defibrilasi
baik secara manual maupun otomatis (AED), dengan
bentuk gelombang dapat biphasic maupun monophasic.
AED banyak kita dapatkan di tempat umum seperti
lapangan udara maupun di mall. Mayoritas AED yang
ada memberikan dosis standar 120-200 J (biphasic) dan
dengan attenuator pediatrik dosis biasanya 50 J, idealnya
harus memiliki metode penyesuaian tingkat energi untuk
anak-anak.4,6 Peralatan dan cara penggunaan defibrillator
pada dasarnya adalah sama hanya mungkin pada alat
tombol ataupun monitor tergantung pada berbagai
2,3
merek yang ada.
Pada AED alat yang digunakan untuk melakukan
shock adalah menggunakan elektroda (pads) saja,
sedangkan pada defibrilator manual, alat yang digunakan
dapat berupa elektroda atau paddle. Paddle yang
digunakan memiliki 2 ukuran, untuk yang bayi biasanya
berada didalam pedal dewasa (paddle dewasa harus dibuka
terlebih dahulu). Untuk anak >10 kg (mengikuti dewasa)
adalah ∅8 cm, sedangkan untuk bayi (< 10 kg) adalah
∅4.5 cm. Dengan posisi penempatan elektroda:4,6,7
Antero-Lateral, satu elektroda di bawah tulang
clavicula kanan satu lagi diletak di axilla kiri.
– Antero-Posterior, satu elektroda anterior diletakkan di
tengah tulang dada sedikit ke kiri, elektroda posterior
diletakkan dibelakang diantara tulang skapula.
Cara menggunakan defibrilator manual:7
– Sebisa mungkin amankan jalan napas dan jalur akses
intravena
40 BAB 7: Defibrilasi dalam Tatalaksana Gangguan Irama Jantung
– Nyalakan mesin defibrillator dan keluarkan
elektrodanya
– Apabila akan melakukan cardioversi tekan tombol
“sync”
– Pilih energi level yang sesuai
– Beri Gel pada elektroda
– Tekan tombol “Charge”
– Pastikan semua area aman/ “clear” sekitar tempat
tidur pasien
– Lihat ke monitor apakah irama masih shockable
– Tekan tombol shock
– Evaluasi irama jantung/lanjutkan CPR
Catatan: berikan sedasi pada pasien yang masih
sadar dan akan dilakukan cardioversi
Kepustakaan
1. Duff JP, Topjian AA, Berg MD, Chan M, Haskell SE,
Joyner BL, dkk. 2018 American Heart Association
Focused Update on Pediatric Advanced Life Support: An
Update to the American Heart Association Guidelines
for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care. Circulation 2018; 138(23): e731-9.
https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000612
2. Vega RM, Kaur H, Edemekong PF. Cardiopulmonary
arrest in children. Resuscitation. 2011; 82:1025–9. Dalam:
StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls
Publishing: 2021 Jan.h. 1-12.
3. Kleinman ME, Chameidas L, Schexnayder SM, Samson
RA, Hazinski SF, Atkins DL, dkk. Part 14: Pediatric
Advanced Life Support 2010 American Heart Association
Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010;
122(3): S876-908.
4. Voorde PV, Turner N, Djakow J, Lucas N, Martines-
Meijas A, Biarent D, dkk. European Resuscitation
Council Guidelines 2021: Paediatric Life Support.
Resuscitation 2021;8908:1-16.
5. UKK Emergensi Dan Rawat Intensif Anak. Kumpulan
Materi Pelatihan Resusitasi Tahap Lanjut. Jakarta: Badan
Penerbit IDAI; 2019.
6. Topjian AA, Raymond TT, Atkins D, Chan M, Duff
JP, Joyner BL, dkk. Pediatric Basic and Advanced Life
Support: 2020 American Heart Association Guidelines
for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care. Circ. 2020;142:S469- 523.
7. Zoll AED Plus. Administrator Guide. 2017.
BAB 8
Syok

8.1. PENDAHULUAN CaO2 = Kandungan oksigen darah arteri

Syok adalah sindrom klinis akut akibat kegagalan sistim Hb = Kadar hemoglobin
sirkulasi dengan akibat kegagalan penyediaan energi SaO2 = Saturasi oksigen darah arteri
di jaringan karena ketidakcukupan pasokan oksigen PaO2 = Tekanan parsial oksigen darah arteri
dan glukosa. Keterlambatan mengenali syok akan
mengakibatkan metabolisme anaerob, asidosis dan gagal Besarnya SV dipengaruhi jumlah darah yang ada dalam
organ. ventrikel sebelum kontraksi (preload), kekuatan kontraksi
(kontraktilitas) dan tahanan yang harus dihadapi ventrikel
kiri, dikenal dengan afterload dan ditentukan oleh rerata
8.2. PATOFISIOLOGI
tingkat konstriksi atau dilatasi vascular seluruh tubuh
Pasokan oksigen ditentukan oleh curah jantung (CO
(SVR = systemic vascular resistance). Keseimbangan CO
= cardiac output) dan kandungan oksigen darah arteri
dan SVR menciptakan tekanan darah (gambar 8.1).
(CaO2). Curah jantung adalah isi sekuncup (SV = stroke
Konsumsi oksigen tubuh (VO2) adalah jumlah
volume) di kali laju jantung (HR = heart rate), sedang
seluruh oksigen yang dipakai jaringan untuk proses
CaO2 ditentukan oleh jumlah oksigen yang terikat
oksidasi. Karena darah mengalir dalam sirkuit tertutup,
hemoglobin dan oksigen yang terlarut dalam plasma
maka jumlah darah yang keluar dari jantung (CO) sama
(persamaan 1). Karena sebagian besar oksigen terikat
dangan jumlah darah yang kembali ke jantung. Dengan
hemoglobin, maka oksigen yang terikat hemoglobin lebih
demikian, dengan menghitung perbedaan kandungan
menentukan CaO2 (persamaan 2). Anemia (penurunan
oksigen yang terdapat dalam darah arteri dan kandungan
kadar hemoglobin) sangat mempengaruhi CaO2.
oksigen yang terdapat dalam vena sentral, dapat diketahui
jumlah oksigen yang dipakai jaringan. Oxygen extraction
DO2 = CaO2 x CO .................................... Persamaan 1
ratio (O2 ER) adalah parameter yang digunakan untuk
melihat perbandingan antara VO2 dan DO2 (persamaan
DO2 = Pasokan oksigen
3). Dalam keadaan normal DO2 jauh melebihi VO2.
CaO2 = Kandungan oksigen darah arteri
Ketika DO2 menurun atau VO2 meningkat, O2 ER
CO = Curah jantung
meningkat untuk mencukupi kebutuhan oksigen
jaringan.
CaO2 = (Hb x SaO2 x 1,34) + (0,003 x PaO2)..............
.................................................................. Persamaan 2
VO2 = DO2 x O2 ER .................................. Persamaan 3

41
 Gambar 8.1. Hubungan antar parameter hemodinamik yang menentukan pasokan oksigen.
DO2 = Pasokan oksigen; Hb= Kadar hemoglobin; SaO2= Saturasi oksigen darah arteri.
VO2 = Konsumsi oksigen tubuh
DO2 = Pasokan oksigen
O2 ER = Oxygen extraction ratio
Saat pasokan tercukupi, setiap molekul glukosa
akan dioksidasi melalui siklus Kreb dan menghasilkan
36 molekul adenosine triphosphate (ATP). Bila pasokan
berkurang maka pasokan glukosa akan dipenuhi
melalui proses glikogenolisis dan glukoneogenesis. Pada
anak, kompensasi ini amat terbatas karena cadangan
yang sedikit. Kekurangan oksigen akan menyebabkan
metabolism sel tidak efisien. Pyruvate tidak diubah
menjadi acetyl-CoA, dan masuk ke dalam siklus Kreb,
namun diubah menjadi laktat yang hanya menghasilkan
2 molekul ATP. Kekurangan energi yang berkelanjutan
akan mengakibatkan pompa sel terganggu yang mengarah
pada kematian sel.
8.3. KLASIFIKASI
Empat jenis syok, berdasar etiologinya adalah syok
hipovolemik, kardiogenik, distributif dan obstruktif.
Syok hipovolemik
Syok hipovolemik terjadi akibat kehilangan volume ruang
intravaskular. Penyebab syok hipovolemik pada anak
antara lain adalah gastroenteritis dehidrasi, kebocoran
plasma (misalnya pada demam berdarah dengue),
42 BAB 8: Syok
luka bakar, perdarahan, ketoasidosis diabetes, diabetes
insipidus dll.
Syok kardiogenik
Syok kardiogenik terjadi akibat gangguan kotraktilitas
miokardium (gangguan irama jantung dibahas dalam bab
tersendiri). Penyebab syok kardiogenik pada anak antara
lain adalah kardiomiopati (akibat iskemia, metabolik,
infeksi dll.), iatrogenik (obat-obatan, pasca bedah),
trauma, dan penyakit jantung bawaan.
Syok distributif
Syok distributif terjadi akibat tonus vaskular yang
menurun berlebihan. Penyebab syok distributif pada anak
antara lain adalah anafilaksis (antibiotik, serum, sengatan
lebah, racun, dll), trauma tulang belakang, iatrogenic
(obat-obatan).
Syok obstruktif
Syok obstruktif terjadi akibat sumbatan keluarnya aliran
darah dari jantung, baik oleh penyebab kongenital atau
didapat. Pada anak, penyebab syok obstruktif antara
lain adalah penyakit jantung bawaan (yang bergantung
keberadaan duktus arteriosus = ‘duct dependent lesion’),
hipertensi pulmonal, stenosis katup aorta, tamponade
jantung, pneumotoraks dengan tekanan tinggi (tension
pneumothorax).
8.4. GAMBARAN KLINIS
Pada anamnesis perlu digali adanya kehilangan cairan,
seperti diare, muntah, perdarahan dll yang mengarah
kepada penyebab syok hipovolemik. Demam dan infeksi
dapat mengarah ke demam berdarah dengue atau infeksi
lain termasuk sepsis. Sepsis harus lebih dicurigai pada
anak dengan defek sistim imun dan bayi kecil. Syok yang
terjadi pada sepsis anak dapat merupakan kombinasi
syok hipovolemik, kardiogenik dan distributif. Pada
bayi kecil gejala yang tidak spesifik seperti letargi, tidak
mau menyusu dan penurunan produksi urine, dapat
merupakan gejala dini syok. Pada pemeriksaan fisis dapat
ditemukan gejala kompensasi, gejala akibat kekurangan
pasokan oksigen jaringan, dan gejala yang bergatung
pada etiologi syok.
Gejala dini yang dapat dijumpai adalah takikardi.
Namun demikian takikardi dapat terjadi akibat berbagai
sebab lain seperti nyeri, demam, ketakutan dll. Bila
penyebab takikardi lain dapat disingkirkan, maka
takikardi dapat digunakan sebagai parameter yang cukup
sensitif.
Untuk mempertahankan tekanan darah tubuh
perlu meningkatkan SVR. Umumnya sirkulasi ke organ
vital dipertahankan, dengan kompensasi vasokonstriksi
pada daerah kulit. Akibat mekanisme ini, secara klinis
dapat dijumpai kualitas nadi perifer yang mengecil (isi
nadi perifer teraba lebih kecil daripada nadi sentral),
suhu kulit bagian distal menurun dan pemanjangan
waktu pengisian kapiler, terutama di jari tangan atau
kaki. Pengukuran waktu pemanjangan kapiler dilakukan
pada suhu ruangan yang normal, dengan penekanan
pada ujung jari selama 5 detik, kemudian dilepas sambil
melihat kembalinya warna kemerahan yang menandakan
kembalinya perfusi ujung jari. Sebagian besar syok akan
memberikan gambaran klinis berupa nadi yang kecil,
akral yang dingin, dan waktu pengisian kapiler yang
memanjang. Syok dalam kelompok ini dikenal dengan
syok dingin (cold shock). Syok distributif memberikan
gambaran klinis yang berbeda, hingga dikenal dengan
syok panas (warm shock). Gambaran klinis yang menonjol
pada syok distributif adalah tekanan darah yang sangat
menurun, nadi yang menyentak (bounding pulses), dan
waktu pengisian kapiler yang memendek. Biasanya
gambaran ini disertai dengan asidosis laktat menetap,
menandakan penurunan pasokan oksigen jaringan.
Untuk mengenal syok pada anak perlu dipahami
mekanisme kompensasi anak yang berubah mengikuti
usia (maturasi). Anak mempunyai kemampuan tinggi
dalam mempertahankan tekanan darah. Pemeriksaan
fisis yang umum dijumpai pada syok anak adalah
takikardi, pemanjangan waktu pengisian kapiler (>2
detik), akral ekstremitas yang dingin, dan dapat disertai
takipnu. Apabila kompensasi tubuh gagal, secara klinis
akan dijumpai hipotensi. Jadi syok yang terkompensasi
ditandai dengan tekanan darah di atas persentil 5, dengan
demikian syok yang tidak terkompensasi mempunyai
tekanan darah di bawah persentil 5 (Tabel 8.1). Bila tidak
diatasi segera, syok akan berlanjut dengan kerusakan dan
kegagalan organ.
Tabel 8.1. Pedoman nilai presentil 5 sistolik untuk resusitasi anak
Neonatus 60 mmHg
Bayi (1 bulan- 1 tahun) 70 mmHg
Anak (1-10 tahun) 70 + (2 x umur dalam tahun) mmHg
Anak besar (>10 tahun) 90 mmHg
Pada syok kardiogenik, kecuali tanda-tanda syok (dingin),
juga dapat dijumpai tanda gagal jantung seperti irama
galop, precordial heave, dan tanda bendungan seperti
ronkhi basah (halus yang tidak nyaring), peningkatan
tekanan vena jugularis dan pembesaran hati (konsistensi
keras dan tepi tumpul).
8.5. RESUSITASI
Apapun jenis syok, tindakan awal yang harus dikerjakan
adalah membebaskan jalan napas, dan menjaga serta
melakukan bantuan napas, bila perlu, dan melakukan
pijat jantung bila nadi tidak teraba atau teraba terlalu
lambat (airway, breathing, circulation = ABC). Intubasi,
untuk mempertahankan jalan napas, dilakukan atas
indikasi (lihat bab gagal napas). Bila pernapasan dapat
dipertahankan hanya dengan menjaga jalan napas, anak
APRC 43
cukup diberikan suplementasi oksigen, intubasi tidak
perlu dilakukan.
Bila fasilitas tersedia, pemeriksaan kadar glukosa
dan kalsium harus dilakukan. Hipoglikemia dan
hipokalsemia sering terjadi pada sepsis. Koreksi
hipoglikemia dapat dilakukan dengan pemberian
dekstrose 0,5-1 g/kg menggunakan 5-10 ml/kg dextrose
10% (dapat menggunakan vena perifer) atau 2-4 mL
dextrose 25% melalui vena dalam. Koreksi hipokalsemia
dilakukan dengan Calcium Gluconate 10% (9 mg/
mL elemental Calcium) dengan dosis 0,6-1 mL/Kg
atau Calcium Chlorida 10% (27,2 mg/mL elemental
Calcium) dengan dosis 0,2 mL/kg melalui vena dalam
atau intraosseus dengan pemberian lambat (dalam 30
menit) dan pemantauan EKG.
Cairan isotonic merupakan terapi utama tatalaksana
syok hipovolemik. Cairan NaCl 0,9% atau Ringer’s
lactate sebanyak 20 mL/kg diberikan secara cepat,
intravena (IV) atau intraoseus (IO), sambil memantau
parameter hemodinamik termasuk kesadaran dan
produksi urine. Pemberian cairan selanjutnya tergantung
pada kondisi anak, diagnosis syok dan respon cairan.
Cairan resusitasi dapat diulangi bila diperkirakan
kehilangan cairan yang besar, syok belum teratasi, dan
terdapat perbaikan hemodinamik setelah pemberian
cairan (cairan memperbaiki syok, namun belum cukup
untuk mengatasi syok). Cairan resusitasi dihentikan
bila syok teratasi (perfusi normal, kesadaran membaik,
tanda kompensasi hilang), atau bila terdapat tanda gagal
jantung (anak menjadi sesak, timbul ronkhi basah,
takikardi, dapat terdengar irama galop, pembesaran
hati, peningkatan tekanan vena jugularis). Peningkatan
cairan di ruang interstitial paru atau tanda gagal jantung
kongestif tidak selalu berarti pemberian cairan berlebihan,
namun pemberian cairan selanjutnya besar kemungkinan
tidak meningkatkan curah jantung. Bila secara klinis
diperkirakan anak masih membutuhkan cairan, setelah
44 BAB 8: Syok
perbaikan fungsi jantung, pemberian cairan dapat
diberikan lagi.
Inotropik merupakan terapi utama syok
kardiogenik. Namun demikian penggunaannya perlu
mempertimbangkan diagnosis kerja yang ditegakkan.
Pada syok kardiogenik terkompensasi akibat anemia
berat, dibutuhkan transfusi packed red cells (PRC)
perlahan (dan bertahap), untuk memperbaiki oksigenisasi
dan kinerja jantung. Jika syok kardiogenik disertai
kekurangan cairan (hipovolemik), pemberian cairan
harus dilakukan dengan hati-hati, 5 ml/kg secara lambat,
disertai dengan pemberian inotropik. Pilihan inotropik
pertama untuk syok kardiogenik murni (gambaran klinis
cold shock) adalah epinephrine atau dopamine (lihat tabel
2). Norepinephrine, yang bersifat vasopressor, terutama
digunakan, setelah pemberian cairan resusitasi, pada
syok distributif (dengan gambaran klinis warm syok, dan
tekanan diastolik yang rendah).
Bila respon terapi cairan, inotropik dan vasopressor
tidak memuaskan, cari penyebab syok yang lain seperti
pneumotoraks, tamponade jantung, yang menyebabkan syok
obstruktif, gangguan elektrolit berat, dan gangguan endokrin
seperti insufisiensi adrenal dan hipotiroid. Insufisiensi
adrenal relatif sering terjadi pada anak yang mengkonsumsi
steroid secara rutin (misalnya sindrom nefrotik), dan
kemudian menghentikannya secara mendadak. Dalam
keadaan demikian dibutuhkan pemberian hidrokortison
dengan dosis awal 50-100 mg/m2/hari secara bolus, dan
dapat ditingkatkan sesuai respon terhadap katekolamin.
Daftar pustaka
1. Overgaard CB, Dzavik V. Inotropes and Vasopressors.
Circulation. 2008;118:1047-1056
2. Sinha R, Nadel S, Kissoon N, Ranjit S. Recognation
and initial management of shock. In: Nichols DG,
Shaffner DH, editors. Roger’s textbook of pediatric
intensive care 5th ed. Lippincott Williams & Wilkins.
Philadelphia,2016. p 381-93.
Tabel 8.2. Daftar Obat Inotropik dan Vasopresor, Indikasi Klinis Penggunaan Obat, Dosis Obat, Receptor Binding (Katekolamin) dan
Efek Samping Utama
Obat Indikasi Klinis Dosis Receptor Binding Efek Samping Utama
α1 β1 β2 DA
Katekolamin
Dopamin Renjatan (kardiogenik, distributif ) 2.0 – 20 µg.kg-1.min-1 +++ ++++ ++ +++++ Hipertensi berat (terutama pada pasien
Gagal jantung (maks 50 µg.kg-1.min-1) pengguna non-selective β-blockers)
Bradikardia simptomatik yang Aritmia ventrikel
tidak respon terhadap atropine Iskemia jantung
atau pacing Iskemia/gangren jaringan (pada dosis
tinggi akibat ektravasasi jaringan)
Dobutamin Penuruan curah jantung 2.0 – 20 µg.kg-1.min-1 + +++++ +++ N/A Takikardia
(dekompensasi akut gagal jantung, (maks 40 µg.kg-1.min-1) Peningkatan respon laju ventrikel pada
syok kardiogenik, disfungsi pasien dengan atrial fibrilasi
miokard yang dipicu oleh sepsis) Aritmia ventrikel
Bradikardia simptomatik yang Iskemia jantung
tidak respon terhadap atropine Hipertensi (terutama pada pasien
atau pacing pengguna non-selective β-blockers)
Hipotensi
Norepinephrine Renjatan (distributif, kardiogenik) 0.01 – 3 µg.kg-1.min-1 +++++ +++ ++ N/A Aritmia
Bradikardi
Iskemia perifer
Hipertensi (terutama pada pasien
pengguna non-selective β-blockers)
Epinephrine Drip: 0.01 – 0.10 µg.kg1. +++++ ++++
Renjatan (kardiogenik, distributif ) +++ N/A Aritmia ventrikel
Henti jantung min-1 Hipertensi berat akibat pendarahan
Bronkospasme / anafilaktik Bolus: 1 mg IV setiap 3 cerebrovascular
Bradikardia simptomatik atau sampai 5 menit (maks 0.2 Iskemia jantung
blok jantung yang tidak respon mg/kg) Henti jantung mendadak
terhadap atropine atau pacing Intramuskular: (1:1000):
0.1 sampai 0.5 mg (maks
1 mg)
Isoproterenol Bradiaritmia (terutama pada kasus 2 – 10 µg/min 0 +++++ +++++ N/A Aritmia ventrikel
torsade des pointes) Iskemia jantung
Brugada syndrome Hipertensi
Hipotensi
Pehnylephrine Hipotensi (akibat refleks vagal Bolus: 0.1 sampai 0.5 mg +++++ 0 0 N/A Reflek bradikardi
atau penggunaan obat-obatan) IV setiap 1- sampai 15 Hipertensi (terutama pada pasien
Peningkatan MAP dengan stenosis menit pengguna non-selective β-blockers)
aorta dan hipotensi Drip: 0.4 hingga 9.1 Vasokonstriksi perfier dan jaringan
Penurunan gradasi Left Ventricular µg.kg-1.min-1 visceral
Outflow Tract (LVOT) pada Nekrosis jaringan akibat ekstravasasi
kardiomiopati hipertrofi
PDIs
Milrinone Penurunan curah jantung Bolus: 50 µg/kg, bolus N/A Aritmia ventrikel
(dekompensasi akut gagal jantung, perlahan selama 10 Hipotensi
setelah cardiotomy) hingga 30 menit Iskemia jantung
Drip: 0.375 hingga 0.75 Torsade des pointes
µg.kg-1.min-1 (dosis perlu
disesuaikan jika terdapat
gangguan renal)
Amrinone Penurunan curah jantung (gagal Bolus: 0.75 mg/kg, bolus N/A Aritmia, memperkuat konduksi AV
jantung refrakter) perlahan selama 2 hingga (meningkatkan respon laju ventrikel
3 menit pada pasien dengan atrial fibrilasi)
Drip: 5 hingga 10 µg.kg-1. Hipotensi
min-1 Trombositopenia
Hepatotoxicity
Vasopressin Renjatan (distributif, kardiogenik) Drip: 0.01 hingga 0.1 U/ Reseptor V1 (otot polos vascular) Aritmia
Henti jantung min (dosis tetap 0.04 U/ Reseptor V2 (sistem tubular renal) Hipertensi
min) Penurunan curah jantung (pada
Bolus: 40-U IV bolus penggunaan obat dengan dosis >0.4U/
min)
Iskemia jantung
Iskemia jaringan perifer akibat
vasokonstriksi berat (terutama pada
kulit)
Vasokonstriksi splanchnic
Levosimendan Dekompensasi akut gagal jantung Dosis inisial: 12 hingga N/A Takikardia, peningkatan konduksi AV
24 µg/kg, bolus perlahan Hipotensi
selama 10 menit
Drip: 0.05 hingga 0.2
µg.kg-1.min-1

α1 mengindikasikan reseptor α-1; β1, reseptor β-1; β2, reseptor β-2; DA, reseptor dopamine; 0, afinitas reseptor tidak signifikan; + hingga
+++++, afinitas reseptor dari rendah hingga paling maksimal; N/A, not applicable atau tidak dapat diterapkan; AV, atrioventricular.

APRC 45
BAB 9
Keracunan
9.1. PENDAHULUAN
Keracunan adalah terpajannya seseorang dengan zat yang
bersifat toksik atau racun. Sebagian besar keracunan
tidak menimbulkan gejala klinis yang khas, namun pada
sebagian kecil keracunan dapat memiliki gejala yang
berat hingga mengancam nyawa, sehingga diperlukan
tatalaksana segera.
Sebagian besar keracunan terjadi pada anak usia
kurang dari 6 tahun (sekitar 50%), hampir semuanya
adalah ketidaksengajaan (kecelakaan). Sekitar 90%
keracunan terjadi di rumah dan hanya melibatkan satu
zat. Pada tahun 2012, keracunan karbonmonoksida dan
obat analgesik merupakan penyebab utama keracunan
yang berakibat fatal pada anak kurang dari 6 tahun.
Anak termasuk kelompok usia yang lebih rentan
terhadap keracunan, karena karakteristik perkembangan
anak itu sendiri. Mereka memiliki rasa ingin tahu yang
sangat besar dan seringkali memasukkan segala sesuatu
ke dalam mulutnya. Faktor lainnya adalah faktor
lingkungan, yaitu kesalahan menempatkan zat toksik
pada tempat yang mudah dijangkau anak, serta kurangnya
pengawasan orang tua. Zat toksik tersebut dapat masuk
ke dalam tubuh melalui melalui saluran cerna, mata,
kulit, gigitan berbisa, inhalasi, dan transplasenta.
9.2. PENDEKATAN KLINIS
Jika menemukan anak di luar rumah sakit dengan tanda
atau gejala yang mengancam nyawa secara tiba-tiba
seperti penurunan kesadaran (letargi), kejang, kesulitan
46
bernapas, muntah-muntah, setelah pajanan terhadap zat
yang bersifat toksik, segera aktifkan sistem emergensi
terpadu (ambulans atau rumah sakit terdekat).
Pendekatan awal pada keracunan yang disaksikan
atau pada kasus terduga keracunan adalah sama dengan
pendekatan pada kasus darurat lainnya, diawali dengan
penilaian cepat dan stabilisasi ABC (airway, breathing,
circulation) dan status mental, yang kemudian diikuti
dengan evaluasi menyeluruh untuk mengidentifikasi zat
penyebab dan menilai derajat keracunan.
Kemungkinan trauma atau penyakit penyerta
lainnya, harus diketahui sebelum inisiasi tindakan
dekontaminasi.
9.3. EVALUASI INISIAL
Anamnesis
Anamnesis sangatlah penting untuk mengetahui riwayat
keracunan yang akurat. Anamnesis yang singkat dan
terfokus dilakukan segera setelah dilakukan pendekatan
awal (stablilisasi dan penilaian cepat ABC dan status
mental). Tujuan utama anamnesis ini adalah untuk
menentukan beratnya gejala keracunan dan jenis zat
racun (zat toksik).
Seringkali pasien dibawa ke rumah sakit tanpa
riwayat pajanan yang jelas. Kecurigaan terjadinya kasus
keracunan pada anak jika didapatkan gejala muncul tiba-
tiba atau akut, usia di bawah 6 tahun, diketahui pernah
terpajan dengan zat toksik, adanya stres lingkungan
(konflik atau kekerasan dalam rumah tangga), gejala
mengenai sistem multi organ, perubahan status mental
yang signifikan. Keadaan pasien saat ditemukan dan
benda yang ada di dekat pasien, dapat membantu
identifikasi paparan zat toksik yang telah terjadi.
Data atau informasi yang harus ditelusuri pada
anamnesis adalah yang berhubungan dengan zat penyebab,
seperti jenis, jumlah atau dosis, serta waktu pajanan
atau terjadinya keracunan. Perlu diketahui juga apakah
disengaja atau karena kecelakaan. Riwayat medis saat ini
dan masa lalu, dan ada atau tidaknya stres lingkungan
keluarga, juga ditanyakan pada saat anamnesis.
Pemeriksaan fisis
Pemeriksaan fisis yang terarah penting untuk
mengidentifikasi zat penyebab dan untuk menilai
keparahan pajanan. Usaha awal yang harus dilakukan

Tabel 9.1. Manifestasi klinis berdasarkan Toksidrom

Toksidrom Tanda Toksin
Tanda vital Status Pupil Kulit Suara usus Tanda lain
mental
Simpatomimetik Hipertensi, Agitasi, Dilatasi Diaforesis Normal Amfetamin, kokain,
takikardia, psikosis, atau phencyclidine, katinon,
hipertermia delirium, meningkat medikasi ADHD
gaduh
gelisah
Antikolinergik Hipertensi, Agitasi, Dilatasi Kering, Menurun Ileus, retensi urin Antihistamin,
takikardia, delirium, demam antidepresan trisiklik,
hipertermia koma, kejang atropin, jimson weed
Kolinergik Bradikardia, Bingung, Mengecil Diaforesis Hiperaktif Diare, mikturisi, Organofosfat
tekanan darah dan koma, bronkorhea, (insektisida, nerve
suhu normal fasikulasi bronkospasme, agent), Karbamat
emesis, lakrimasi, (Physostigmine,
salivasi neostigmine,
pyridostigmine),
medikasi Alzheimer,
medikasi Myastenia
Opioid Depresi nafas, Depresi, Pin point Normal Normal Metadon,
bradikardia, koma, atau buprenorphine, morfin,
hipotensi, euforia meningkat oxycodone, heroin
hipotermia
Sedatif – Hipnotik Depresi nafas, Somnolen, Mengecil Normal Normal Barbiturat,
nadi normal atau koma atau benzodiazepin, etanol
meningkat, tekanan normal
darah normal
atau meningkat,
temperatur normal
atau meningkat
Sindrom Hipertermia, Agitasi, Dilatasi Diaforesis Meningkat Hipereksitasi SSRI, lithium,
Serotonin (tanda takikardia, bingung, neuromuskular, MOAI, Linezolid,
yang sama hipertensi koma klonus, hiperrefleks tramadol, meperidine,
dengan sindrom atau hipotensi (ekstremitas inferior dextrometrofan
neuroleptik (instabilitas > ekstremitas
maligna) otonom) superior)
Salisilat Takipnea, Agitasi, Normal Diaforesis Normal Mual, muntah, Aspirin atau agen yang
hiperpnea, bingung, tinnitus, kesulitan mengandung aspirin,
takikardia, koma mendengar, AGD metil salisilat
hipertermia alkalosis respiratori
primer dan asidosis
metabolik primer
Putus obat Takikardia, Agitasi, Normal Diaforesis Meningkat Putus alkohol,
(Sedatik- takipnea, bingung, benzodiazepin,
Hipnotik) hipertermia koma barbiturat, gamma
hidrobutirat,
pemakaian berlebihan
flumazenil
Putus obat Takikardia Gelisah, Dilatasi Diaforesis Hiperaktif Mual, muntah, Putus opioid atau
(Opiod) anxietas diare pemakaian berlebihan
naloxon
AGD: Analisis gas darah; ADHD: attention deficit hyperactivity disorder; MAOI: monoamine oxidase inhibitor; SSRI: selective serotonin reuptake
inhibitor

APRC 47
adalah untuk menilai dan menstabilkan ABC (airway,
breathing, circulation) dan status mental. Setelah jalan
napas aman dan kardiopulmoner stabil. Pemeriksaan
fisis yang lebih menyeluruh dapat dilakukan untuk
mengidentifikasi karakteristik spesifik zat toksik tertentu.
Pemeriksaan fisis meliputi pemeriksaan tanda-tanda
vital (denyut nadi, tekanan darah, suhu, laju pernapasan),
status mental, pupil (ukuran, reaktivitas), nistagmus,
kulit, suara bising usus, dan bau. Dari hasil pemeriksaan
tersebut dapat menentukan jenis sindrom keracunan
(toxidrome) yang kemudian dapat ditentukan tata laksana
yang akan diberikan (Tabel 9.1).
9.4. PRINSIP TATA LAKSANA
Prinsip tatalaksana keracunan adalah terapi suportif,
antidotum, dekontaminasi, dan percepatan eliminasi.
Perawatan suportif
Perawatan suportif ditujukan untuk menstabilkan ABC
(jalan napas, ventilasi, dan sirkulasi). Penilaian ABC
dilakukan dengan cepat menggunakan metode PAT
(pediatric assessment triangle), dan diputuskan apakah
perlu diberikan resusitasi dengan bantuan ventilasi,
oksigen, atau resusitasi cairan.

Antidotum
Pemeriksaan laboratorium Saat ini, telah tersedia antidotum untuk beberapa bahan
Sebagian besar kasus keracunan dapat ditangani secara toksik. Pemberian antidotum yang sesuai dan lebih dini
optimal tanpa memerlukan banyak pemeriksaan merupakan elemen penting pada tatalaksana keracunan
laboratorium. Pemeriksaan laboratorium toksikologi (Tabel 9.2). Walaupun antidotum tersedia, pemberian
jarang bermanfaat pada saat penanganan keracunan akut. terapi suportif tetap menjadi hal yang utama dan pertama
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan terutama dilakukan, agar fungsi organ vital tetap terjaga sampai
adalah pemeriksaan darah rutin, urin, dan cairan bahan toksik dikeluarkan dari tubuh dan fisiologi tubuh
lambung. Pemeriksaan elektrolit dan analisis gas darah kembali normal.
memberikan informasi mengenai proses metabolik atau
toksik, terutama nilai pH dan nilai kesenjangan (anion Tabel 9.2. Antidotum untuk beberapa bahan toksik
Jenis racun Antidotum
gap).
Asetaminofen N-Asetil-L-Sistein
Antikolinergik Physostigmine
Antikolinesterase Atropin, pralidoksim
Pemeriksaan tambahan (insektisida)
Pemeriksaan EKG dapat memberiksan petunjuk untuk Benzodiazepin Flumazenil
menegakkan diagnosis dan memperkirakan prognosis. Penghambat ß Glukagon
Karbon monoksida Oksigen
Perubahan pada interval QRS (melebar) menyebabkan Sianida Amyl nitrit, sodium nitrit, sodium
risiko terjadinya ventrikular takikardi. Pelebaran tiosulfat
Antidepresan trisiklik Natrium bikarbonat
QRS merupakan petanda terjadinya keracunan obat
Digoksin Digoksin spesifik Fab
antidepresan trisiklik, difenhidramin, dan kokain. Etilen glikol Etanol
Foto polos dada dapat menunjukkan adanya tanda Zat besi Desferoksamin
Isoniazid Piridoksin
pneumonitis (misalnya pada aspirasi hidrokarbon), Timah hitam BAL, kalsium EDTA
edema paru non kardiogenik (toksisitas salisilat), atau Merkuri BAL, DMSA
adanya benda asing. Foto polos abdomen untuk skrining Metanol Etanol, 4-MP
Methemoglobinemia Methylene blue
adanya besi, logam berat, kapsul enteric-coated, atau Opioid Nalokson
benda asing lainnya di abdomen, bezoar, tablet radioopak
atau menunjukkan adanya paket obat. Endoskopi saluran
Dekontaminasi
cerna atas dapat berguna untuk menentukan prognosis
Tujuan dekontaminasi adalah untuk meminimalkan
setelah tertelan zat korosif.
absorpsi zat toksik. Mayoritas keracunan pada anak terjadi

48 BAB 9: Keracunan
melalui oral (tertelan), walaupun dapat juga melalui
inhalasi, dermal, dan okular. Metode dekontaminasi
spesifik yang dilakukan bergantung pada jenis toksin
dan rute pajanan. Namun, apa pun metodenya, efikasi
intervensi menurun seiring dengan lamanyan waktu
pajanan terjadi dengan gejala klinis.
a. Dekontaminasi kulit: lepaskan pakaian dan
letakkan dalam kantung plastik. Aliri bagian tubuh
yang terpajan dengan air dan sabun selama 10-15
menit. Cegah bagian tubuh lain terkontaminasi.
b. Dekontaminasi mata: aliri mata yang terpajan
dengan menggunakan larutan fisiologis (normal
salin) atau air bersih yang hangat selama sekitar 20
menit. Jika bahan toksik adalah alkali, diperlukan
waktu lebih lama yaitu sekitar 30-60 menit.
c. Keracunan zat toksik secara inhalasi: segera
pindahkan korban ke area terbuka dan berikan
oksigen jika diperlukan.
d. Dekontaminasi saluran cerna: optimal jika
dilakukan di bawah 1 jam setelah terpajanan. Hingga
saat ini belum ada metode dekontaminasi tertentu
yang optimal untuk semua kasus keracunan. Faktor
yang harus dipertimbangkan adalah tingkat toksisitas
dan fisik zat toksik, lokasi zat toksik di dalam tubuh,
dan adanya kontraindikasi.
Arang aktif
Pemberian arang aktif merupakan metode untuk
dekontaminasi saluran cerna pada pasien anak. Dari
beberapa studi, didapatkan bahwa arang aktif lebih
efektif dalam mencegah absorpsi bahan toksik daripada
sirup ipekak atau bilas lambung. Namun, metode bilas
lambung yang didahului atau diikuti dengan pemberian
arang aktif lebih efektif daripada pemberian arang aktif
saja.
Arang aktif merupakan bubuk arang yang bersifat
insolubel dan tidak terabsorbsi, terbuat dari pembakaran
dan penghancuran kayu, batok kelapa, batubara, produk
petroleum yang kemudian diproses dengan pemanasan
menggunakan penguapan, udara, karbon dioksia,
sehingga menjadi “aktif ”. Arang aktif bekerja dengan
cara mengikat bahan toksik dengan cepat sehingga
mencegah bahan tersebut diabsorpsi tubuh. Lebih dari
90% intoksikan dapat diikat arang aktif dengan rasio
arang aktif terhadap intoksikan adalah 10:1.
Dosis arang aktif adalah 1 g/kgBB (maksimal 50-60
g), biasanya tanpa sorbitol. Efikasi maksimal dari arang
aktif adalah jika diberikan kurang dari 1 jam setelah
zat toksik tertelan. Sediaannya dalam air atau larutan
lain dan dapat diberikan secara oral atau melalui pipa
nasogastrik. Arang aktif dapat diberikan jika airway telah
stabil. Sejumlah kecil larutan dapat ditambahkan untuk
mempermudah penelanan tanpa mengurangi efikasinya,
seperti susu coklat, sirup buah, atau minuman bersoda.
Penambahan sorbitol digunakan untuk mencegah
konstipasi pada pemberian dosis arang aktif yang lebih
dari satu kali. Arang aktiif dapat diberikan kembali
setiap 4-6 jam dengan dosis 0,5 g/kgBB. Dosis multipel
dipertimbangkan pada kasus keracunan bahan toksik
dalam jumlah banyak yang dapat membahayakan nyawa.
Arang aktif dikontraindikasikan pada pasien dengan
obstruksi usus atau perforasi, serta pada pasien dengan
jalan napas yang belum aman. Arang aktif sebaiknya tidak
diberikan pada pasien dengan penurunan kesadaran,
hingga jalan napas aman dengan pemasangan intubasi.
Tidak direkomendasikan untuk memasang intubasi
hanya untuk memberikan arang aktif.
Pengosongan lambung
Tujuan pengosongan lambung adalah membersihkan
lambung dari sisa zat toksik yang belum terabsorpsi,
untuk mencegah penyerapan sistemik lebih lanjut.
Seperti halnya arang aktif, metode pengosongan lambung
optimal jika dilakukan dalam waktu kurang dari 1 jam
setelah zat toksik tertelan. Pengosongan lambung dapat
dilakukan dengan dua cara, yaitu menggunakan sirup
ipekak dan bilas lambung.
Sirup ipekak adalah larutan yang mengandung
alkaloid cephaline dan emetine. Sirup ipekak bekerja
dengan cara menginduksi muntah secara langung pada
saluran cerna dan stimulasi tidak langsung melalui pusat
muntah di otak. Muntah biasanya muncul 20 menit
APRC 49
setelah pemberian. Sekitar 70% anak akan muntah
setelah dosis pertama, dan 90% muntah setelah diberikan
dosis kedua. Ipekak tidak diberikan pada bayi kurang dari
6 bulan karena risiko aspirasi. Dosis sirup ipekak adalah
5-10 ml untuk usia 6-12 bulan; 15 ml untuk usia 1-12
tahun; 15-30 ml untuk usia lebih dari 12 tahun. Dosis
dapat diulang jika muntah tidak muncul setelah 20-30
menit pemberian. Sirup ipekak tidak direkomendasikan
dilakukan rutin di rumah sakit karena kurang efektif
dibandingkan arang aktif. Sirup ipekak hanya diberikan
pada pasien yang sadar dan kurang dari 1 jam setelah zat
tertelan. Kontraindikasi pemberian ipekak adalah bayi
kurang dari 6 bulan, menelan bahan yang tidak toksik
atau kadar toksik minimal, penurunan status mental,
tidak adanya refleks muntah, bahan yang tertelan adalah
zat korosif atau hidrokarbon dengan viskositas rendah,
riwayat koagulopati atau diatesis perdarahan.
Bilas lambung dilakukan pada pasien yang menelan
zat toksik dalam jumlah yang berpotensi mengancam
nyawa dan kurang dari 1 jam setelah kejadian tertelan.
Metode ini telah dilakukan sejak lama, namun
hingga saat ini belum ada bukti yang menunjukkan
efektivitasnya, sehingga tidak dianjurkan dilakukan
secara rutin. Efikasinya lebih rendah daripada arang
aktif. Adanya refleks muntah harus dipastikan sebelum
memulai tindakan ini. Bilas lambung dilakukan pada
posisi trendelenburg, yaitu dekubitus lateral kiri dengan
posisi kepala 15-200 lebih rendah daripada kaki. Tabung
orogastrik yang digunakan adalah ukuran tabung yang
terbesar yag mungkin (hingga 24F pada bayi) dengan
lubang samping. Setelah dipastikan masuk ke lambung,
isi lambung diaspirasi terlebih dahulu, kemudian dibilas
dengan larutan garam fisiologis hangat 10 ml/kg (hingga
200-300 ml), hingga isi cairan lambung yang keluar
jernih. Kontraindikasi bilas lambung adalah pada pasien
yang jalan napasnya tidak terproteksi, terdapat risiko
perdarahan atau perforasi, bahan yang tertelan bersifat
korosif atau hidrokarbon dengan viskositas rendah.
Irigasi seluruh usus (whole bowel irrigation)
Metode dekontaminasi saluran cerna dilakukan dengan
50 BAB 9: Keracunan
cara pemberian cairan nonabsorbable hypertonic solution
(polyethylen glycol-balanceed electrolyte solution/PEG-ES)
dalam jumlah besar dengan aliran yang cepat melalui pipa
nasogastrik, sehingga tidak menimbulkan perpindahan
cairan atau elektrolit dalam tubuh. Dosisnya adalah 20-40
ml/kgBB per jam hingga cairan yang keluar dari rektum
jernih, yang biasanya dalam 4-6 jam. Dosis maksimum
adalah 500 ml/jam untuk usia 9 bulan-6 tahun; 1000
ml/jam untuk 6-12 tahun; 1500-2000 ml/jam untuk
usia lebih dari 12 tahun. Jika terjadi muntah pada saat
prosedur, laju aliran dikurangi dan dapat diberikan
antiemetik secara intra vena. Efikasi metode ini masih
belum jelas karena belum banyak studi yang meneliti
efektivitasnya. Indikasi irigasi saluran cerna adalah pada
keracunan bahan yang tidak dapat diikat dengan baik
oleh arang aktif, seperti logam berat, zat besi, tablet lepas
lambat atau enteric coated, dan kokain. Kontraindikasi
irigasi lambung adalah obstruksi usus, perforasi, atau
perdarahan pada saluran cerna.
Katartik
Metode dengan pemberian katartik akan mempercepat
evakuasi isi gastrointestinal, termasuk toksik dan
kompleks toksik-absorben, dengan cara meningkatkan
beban cairan di saluran cerna dan menstimulasi motilitas
usus. Metode ini digunakan bersamaan dengan metode
dekontaminasi yang lain dan tidak boleh digunakan
sebagai metode satu-satunya pada dekontaminasi
saluran cerna. Pemberian katartik sorbitol lebih disukai
karena efikasinya paling baik dan lebih mudah ditelan
dibandingkan katartik salin. Dosis katartik adalah 0,5
g/kgBB (1-2 ml/kgBB) larutan sorbitol atau 4 ml/kgBB
larutan magnesium sitrat. Tidak direkomendasikan pada
bayi kurang dari 1 tahun. Dosis hanya diberikan satu
kali. Indikasi pemberian katartik adalah pada pasien yang
telah direncanakan untuk pemberian arang aktif lebih
dari satu kali dosis (katartik diberikan pada dosis arang
aktif yang pertama). Kontraindikasi adalah obstruksi
saluran cerna, perforasi, gangguan elektrolit, hipotensi
atau hipovolemia.
Dilusi
Dilusi hanya digunakan pada kasus keracunan
bahan korosif seperti asam atau basa. Dosis yang
direkomendasikan adalah 120-180 ml air. Hingga saat
ini, tidak ada bukti yang cukup kuat terhadap tindakan
dilusi racun yang tertelan dengan air atau susu sebagai
tindakan pertolongan pertama. Pada percobaan hewan,
dibuktikan bahwa dilusi atau netralisasi agen penyebab
dengan air atau susu mengurangi cedera jaringan, namun
hingga saat ini tidak ada satu pun studi pada manusia
yang menunjukkan manfaat klinis. Kemungkinan efek
samping yang timbul dari pemberian air atau susu adalah
muntah dan aspirasi.
Meningkatkan eliminasi
Meningkatkan ekskresi hanya bermanfaat untuk keracunan
zat toksik tertentu. Pada kasus tersebut, mempercepat
eliminasi berpotensi menyelamatkan nyawa.
Alkalinisasi urin
Metode ini dapat membantu eliminasi zat salisilat dan
asam jengkolat. Metode ini juga dapat membantu
eliminasi fenobarbital, klorpropamid, dan herbisidia
klorofenoksi, tetapi bukan merupakan terapi utama.
Alkalinisasi urin dilakukan dengan cara memberikan
natrium bikarbonat 1-2 mEq/kg IV dalam waktu 1-2 jam.
Selama prosedur, harus dilakukan pemantauan elktrolit
darah untuk menghindari hipokalemia. Pemantauan
terhadap jumlah cairan dan natrium yang diberikan juga
dilakukan, terutama pada pasien dengan risiko gagal
jantung kongestif dan edema paru. Kecepatan infus
diatur untuk mempertahankan pH urin antara 7,5-8,5.
Dialisis
Metode ini dilakukan pada kasus keracunan berat zat
tertentu atau apabila terdapat keadaan gagal ginjal. Dialisis
dilakukan pada keracunan yang sangat mengancam
nyawa dan disebabkan oleh zat atau obat yang dapat
didialisis dan tidak dapat diterapi secara konservatif;
hipotensi yang mengancam fungsi ginjal atau hati yang
tidak dapat dikoreksi dengan resusitasi cairan; gangguan
asam basa, elektrolit, atau hiperosmolaritas berat yang
tidak respon terhadap terapi; hipotermi atau hipertermi
berat yang tidak respon terhadap terapi. Zat atau bahan
yang dapat didialisis adalah yang memiliki berat molekul
rendah dengan volume distribusi dan ikatan terhadap
protein yang rendah, sehingga menyebabkan efek klinis
yang berat, misalnya aspirin, teofilin, litium, dan alkohol.
Hemoperfusi
Indikasi hemoperfusi sama dengan hemodialisis. Pada
kasus keracunan teofilin, hemoperfusi mempunyai
keuntungan yang lebih besar dibandingkan hemodialysis.
Arang aktif dosis multipel
Dari hasil beberapa penelitian, didapatkan bahwa terdapat
peningkatan eliminasi beberapa jenis bahan toksik
secara signifikan setelah diberikan beberapa dosis arang
aktif. Beberapa zat tersebut antara lain fenobarbtital,
karbamazepin, fenitoin, digoksin, salisilat, dan teofilin,
Dosis yang dianjurkan adalah 0,5-1 g/kgBB, diulang setiap
4-6 jam. Cara kerjanya adalah dengan cara mengikat obat
bebas yang berdifusi dari kapiler periluminar ke lumen
usus. Resirkulasi enterohepatik dari beberapa jenis zat
juga dapat terhenti karena reabsorpsinya melalui empedu
dapat dicegah. Sebelum diberikan arang aktif multidosis,
harus dipastikan peristaltik saluran cerna normal, refleks
muntah intak, dan jalan napas aman.
9.5. PEMANTAUAN
Setelah dilakukan tata laksana pada pasien dengan
keracunan, pasien sebaiknya dirawat di ruang rawat
intensif. Perawatan dilakukan secara multidisiplin
tergantung pada kerusakan organ yang terjadi.
9.6. PENCEGAHAN
Pencegahan terjadinya keracunan adalah hal yang
utama dalam kasus keracunan. Perlu diadakan sosialisasi
kepada masyarakat luas mengenai bahaya keracunan
dan pencegahan yang dapat dilakukan di rumah atau
lingkungannya. Hal yang harus diperhatikan adalah
menyimpan obat dan zat pembersih rumah tangga dalam
APRC 51
lemari yang terkunci atau tempat yang sulit dijangkau
anak, tidak membuang label botol obat dan membaca
petunjuk pemakaian sebelum menggunakannya, tidak
mengonsumsi obat di depan anak karena mereka dapat
menirukannya, tidak menyebut obat dengan permen,
ajarkan pada anak untuk tidak makan atau minum
apa pun kecuali telah diizinkan, selalu periksa tanggal
kadaluarsa obat secara berkala.
Daftar pustaka
1. Kostic AM. Poisoning in Nelson’s: Textbook of Pediatrics.
20th ed. Philadelphia: Elsevier; 2016. p. 447-456.
52 BAB 9: Keracunan
2. Alwi EH. Tata Laksana Keracunan in Buku Ajar Pediatrik
Gawat Darurat. Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 2011. p.
249-256.
3. Velez LI, Soto CS, Shepherd JG. Decontamination of
poisoned children. [cited Jun 2016; update Dec 2012].
Cited from://http.www.Uptodate.com
4. Markenson D, Ferguson JD, Chameides L, Cassan P,
Chung KL, Epstein J, et al. First Aid: 2010 American
Heart Association and American Red Cross Guidelines
for Forst Aid.
5. Nares MA, Cantwell GP, Weisman RS. Poisoning. In:
Morrison WE, MCMIllan KL, Shaffner DH, editors.
Roger’s handbook of pediatric intensive care 5th ed.
Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia,2016. p
139-50.
BAB 10
Kejang dan Status Epileptikus
10.1. PENDAHULUAN
Kejang adalah manifestasi klinis yang disebabkan oleh
lepasnya muatan listrik abnormal yang berlebihan di
neuron otak. Kejang dapat disertai gangguan kesadaran,
tingkah laku, emosi, motorik, sensorik, atau otonom.
Kejang adalah kedaruratan neurologis yang sering
dijumpai pada praktik sehari-hari. Hampir 5% anak
berusia kurang dari 16 tahun pernah mengalami kejang
minimal satu kali, 21% terjadi pada satu tahun pertama
usia kehidupan, dan 64% terjadi dalam lima tahun
pertama usia kehidupan.
Kejang pada anak dapat berhenti sendiri, namun
beberapa diantaranya sering memerlukan pengobatan
lanjutan. Status epileptikus adalah episode kejang yang
berlangsung kontinu hingga beberapa menit atau kejang
yang rekuren tanpa pemulihan kesadaran selama 30 menit
atau lebih. Tata laksana kejang meliputi stabilisasi pasien,
identifikasi etiologi, pemberian terapi sesuai etiologi, dan
monitoring hasil pengobatan.
10.2. PATOFISIOLOGI
Pada tingkat seluler, kejang disebabkan karena adanya
proses paroxysmal depolarization shift (PDS) yaitu
depolarisasi potensial paska sinaps yang berlangsung
lebih dari 50 ms. Paroxysmal depolarization shift diduga
disebabkan oleh kemampuan membran sel untuk
melepaskan muatan listrik yang berlebihan, berkurangnya
inhibisi dari neurotransmitter asam gamma amino butirat
(GABA), atau karena peningkatan eksitasi sinaptik
53
oleh neurotransmitter asam glutamat dan N-methyl-D
aspartat (NDMA) melalui jalur eksitasi berulang. Aktivasi
reseptor NMDA akan menyebabkan peningkatan kadar
ion kalsium intraseluler.
Paroxysmal depolarization shift akan merangsang
pelepasan muatan listrik yang berlebihan pada neuron di
otak dan kemudian akan merangsang sel neuron lainnya
untuk melepaskan muatan listrik secara bersama-sama,
sehingga pada akhirnya menimbulkan hipereksitabilitas
neuron di otak. Pada kasus kejang fokal, terdapat
penglepasan muatan listrik yang terdiri dari sekelompok
sel neuron yang disebut dengan fokus epileptikus.
Manifestasi klinis yang terjadi tergantung pada lokasi
dan luas sel neuron yang tereksitasi. Gambaran EEG
yang muncul terdiri dari gelombang paku (spike) yang
menggambarkan proses eksitasi dan gelombang ombak
yang menggambarkan proses inhibisi. Status epileptikus
terjadi akibat proses eksitasi berlebihan terus-menerus
yang diikuti proses inhibisi yang tidak sempurna.
10.3. KLASIFIKASI
Sebelum mengklasifikasikan kejang, maka terlebih dahulu
diagnosis kejang harus ditegakkan. Pada penanganan
pasien yang diduga kejang pertama kali, sangat penting
untuk dapat membedakan apakah serangan yang terjadi
adalah kejang atau serangan yang menyerupai kejang
berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis (Tabel
10.1).
Tabel 10.1. Perbedaan kejang dengan serangan menyerupai kejang
Keadaan Kejang Menyerupai kejang
Onset Tiba-tiba Mungkin gradual
Lama serangan Detik/menit Beberapa menit
Kesadaran Sering terganggu Jarang terganggu
Sianosis Sering Jarang
Gerakan ekstremitas Sinkron Asinkron
Stereotipik serangan Selalu Jarang
Lidah tergigit atau luka lain Sering Sangat jarang
Gerakan abnormal bola mata Selalu Jarang
Fleksi pasif ekstremitas Gerakan tetap ada Gerakan hilang
Dapat diprovokasi Jarang Hampir selalu
Tahanan terhadap gerakan pasif Jarang Selalu
Bingung pascaserangan Hampir selalu Tidak pernah
EEG iktal abnormal Selalu Hampir tidak pernah
EEG pascaiktal abnormal Selalu Jarang
Dikutip dari: Smith DF. An atlas of epilepsy, 1998.

The International Classification of Epileptic Seizures Tabel 10.2. Klasifikasi kejang

mengelompokkan kejang epilepsi menjadi dua kategori, I Kejang parsial (fokal, lokal)
Kejang fokal sederhana
yaitu kejang fokal dan kejang umum. Kejang fokal berarti Kejang parsial kompleks
gejala klinis awal dan perubahan pada elektroensefalografik Kejang parsial yang menjadi umum
II Kejang umum
(EEG) menunjukkan aktivasi inisial dari neuron
Absans
terbatas hanya dari 1 hemisfer serebral, sedangkan pada Mioklonik
kejang umum, gejala klinis awal dan perubahan EEG Klonik
Tonik
menunjukkan keterlibatan secara sinkron kedua hemisfer.
Tonik-klonik
Kejang fokal dapat melibatkan sistem motorik, sensorik, Atonik
maupun psikomotor, sedangkan kejang umum dapat III Tidak dapat diklasifikasi

berupa kejang konvulsif atau non-konvulsif (absans). Dikutip dari: The Commission on Classification and Terminology of
the International League Against Epilepsy, 1981.
Klasifikasi kejang yang digunakan saat ini adalah
berdasarkan klasifikasi International League Against
Epilepsy of Epileptic Seizures tahun 1981 (Tabel 10.2). 10.4. PENDEKATAN KLINIS
Jenis kejang harus ditentukan setiap kali pasien mengalami
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisis
kejang karena dapat terjadi perubahan jenis kejang pada
Anamnesis dan pemeriksaan fisis diperlukan untuk
serangan yang terakhir dari serangan yang sebelumnya.
memilih pemeriksaan penunjang yang sesuai dan terapi
Pengklasifikasian kejang sangatlah penting untuk
yang akan diberikan. Aloanamnesis dilakukan untuk
tujuan terapi yang akan diberikan. Pemilihan obat anti
mendapatkan riwayat perjalanan penyakit sekarang
kejang atau obat anti epilepsi jangka panjang adalah
hingga terjadi kejang, jenis serangan kejang, dan
berdasarkan jenis kejang, karena terdapat obat anti kejang
dilanjutkan untuk mencari kemungkinan faktor pencetus
yang efektif untuk jenis kejang tertentu, dan sebaliknya
atau penyebab kejang. Penentuan faktor pencetus atau
terdapat obat yang dapat memperberat kejang jika salah
penyebab kejang sangat penting untuk pemberian terapi
diberikan.
selanjutnya, terutama pada kasus kejang berulang atau
kejang yang sulit diatasi (Tabel 10.3).

54 BAB 10: Kejang dan Status Epileptikus

 Tabel 10.3. Etiologi kejang pada anak
Kejang demam sederhana
Infeksi:
- Infeksi intrakranial: meningitis, ensefalitis
- Shigellosis
Keracunan:
- Alkohol
- Teofilin
- Kokain
Lain-lain:
- Ensefalopati hipertensi
- Tumor otak
- Perdarahan intrakranial
- Idiopatik
Dikutip dari: Schweich PJ. Oski’s pediatrics, 1999.
Informasi mengenai riwayat kejang sebelumnya,
kondisi medis yang berhubungan, obat-obatan, trauma,
gejala infeksi, gangguan neurologis umum atau fokal,
serta nyeri atau cedera akibat kejang, dapat diketahui dari
autoanamnesis, namun jika tidak memungkinkan maka
dilakukan aloanamnesis untuk mendapatkan informasi
tersebut.
Pemeriksaan fisis awal dilakukan dengan menilai
tanda-tanda vital dan status mental, mencari tanda-tanda
trauma kepala akut, dan ada atau tidaknya kelainan atau
penyakit sistemik, paparan zat toksik, infeksi dan kelainan
fokal. Adanya penurunan kesadaran mengindikasikan
diperlukannya pemeriksaan lanjutan untuk mencari
faktor penyebab. Edema papil yang disertai rangsang
meningeal menunjukkan adanya peningkatan tekanan
intrakranial akibat infeksi sistem saraf pusat.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang bermanfaat pada kasus
kejang antara lain pemeriksaan laboratorium, pungsi
lumbal, EEG, dan radiologis. Penentuan pemeriksaan
penunjang yang dilakukan adalah sesuai dengan
kebutuhan guna melengkapi data anamnesis dan
pemeriksaan fisis, yaitu faktor penyebab dan komplikasi
akibat kejang, sehingga diagnosis dapat ditegakkan dan
terapi yang sesuai dapat diberikan.
Gangguan metabolik:
- Hipoglikemia
- Hiponatremia
- Hipokalsemia
- Gangguan elektrolit atau dehidrasi
- Defisiensi piridoksin
- Gagal ginjal
- Gagal hati
- Kelainan metabolik bawaan
Penghentian obat anti epilepsi
Trauma kepala
Pemeriksaan Laboratorium
Pada anak yang mengalami kejang, pemeriksaan
laboratorium bermanfaat untuk mencari etiologi
dan komplikasi dari kejang yang berlangsung lama.
Pemeriksaan yang dianjurkan untuk mengetahui adanya
komplikasi kejang yaitu kadar glukosa darah, elektrolit,
darah perifer lengkap, dan masa protrombin. Jika terdapat
kecurigaan adanya infeksi bakteri, perlu dilakukan
pemeriksaan kultur darah dan kultur darah cairan
serebrospinal. Pada kasus ensefalitis dapat dilakukan
pemeriksaan polymerase chain reaction (PCR) untuk virus
herpes simpleks.
Pungsi Lumbal
Pungsi lumbal dipertimbangkan pada pasien kejang
dengan penurunan kesadaran atau gangguan status
mental, perdarahan kulit, kaku kuduk, kejang lama,
gejala infeksi, paresis, peningkatan sel darah putih, atau
pada kasus yang tidak didapatkan faktor pencetus yang
jelas. Bila didapatkan kelainan neurologis fokal dan
diketahui terdapat peningkatan tekanan intrakranial,
lakukan pemeriksaan CT scan kepala terlebih dahulu
untuk mencegah terjadi herniasi saat dilakukan pungsi
lumbal. Pemeriksaan pungsi lumbal direkomendasikan
pada serangan kejang disertai demam pada anak di bawah
usia 12 bulan karena manifestasi meningitis tidak jelas
pada usia tersebut.
APRC 55
EEG
Pemeriksaan EEG dilakukan untuk mengetahui adanya
gelombang epileptiform. Sensitivitas EEG interiktal
bervariasi. Abnormalitas pada EEG berhubungan
dengan manifestasi klinis kejang, dapat berupa gambaran
paku (spike), dengan atau tanpa gelombang lambat.
Pemeriksaan EEG segera dalam waktu 24-48 jam setelah
kejang atau sleep deprivation dapat memperlihatkan
berbagai macam kelainan. Beratnya abnormalitas EEG
tidak selalu berhubungan dengan beratnya tampilan
klinis.
Radiologi
Modalitas pemeriksaan radiologi pada kepala antara
lain foto polos kepala, CT scan kepala, dan Magnetic
Resonance Imaging (MRI). Pemeriksaan foto polos kepala
memiliki nilai diagnostik rendah pada kasus kejang, hanya
dapat menunjukkan ada atau tidaknya fraktur tulang
Gambar 10.1 Algoritma tata laksana kejang akut dan status epileptikus.
56 BAB 10: Kejang dan Status Epileptikus
kepala akibat trauma. Kelainan pada jaringan otak dapat
diperiksa dengan CT scan atau MRI. MRI lebih superior
dibandingkan dengan CT scan dalam mengevaluasi
lesi epileptogenik atau tumor kecil di daerah temporal
dan di daerah yang lokasinya tertutup struktur tulang,
misalnya daerah serebelum atau batang otak. MRI
dipertimbangkan pada anak dengan kejang yang sulit
diatasi, epilepsi lobus temporal, dan perkembangan yang
terhambat tanpa adanya kelainan pada CT scan.
10.5. TATA LAKSANA
Serangan kejang pada umumnya akan berhenti spontan
dalam waktu paling lama 5 menit. Bila serangan masih
berlangsung setelah 5 menit, kejang cenderung akan
berlangsung lama atau akan cenderung menjadi status
epileptikus. Status epileptikus tipe konvulsif pada anak
merupakan kegawatan yang mengancam nyawa dengan
Tabel 10.4. Obat yang digunakan pada tata laksana kejang akut
Keterangan Diazepam Fenitoin
Dosis inisial 0,2-0,5 mg/kgBB 20 mg/kgBB
Maksimal dosis 10 mg 1000 mg
awal
Dosis ulangan 5-10 menit, dapat diulang 5-10 mg/kgBB
dua kali
Lama kerja 15 menit-4 jam 12 jam
Rute pemberian IV perlahan, rektal IV perlahan, kecepatan 2 mg/
kgBB/menit, dapat diencerkan
dengan NaCl 0,9%
Catatan Dilanjutkan dengan fenitoin Monitor tanda vital
atau fenobarbital
Efek samping Somnolen, ataksia, depresi Hipotensi, depresi napas,
napas aritmia
risiko besar terjadinya gejala sisa defisit neurologis.
Tujuan utama tata laksana kejang tonik klonik umum
adalah untuk menghentikan kejang sesegera mungkin
dan menghindari terjadinya status epileptikus.
Algoritma tatalaksana kejang akut dan status epileptikus
ditampilkan pada Gambar 10.1. Obat yang digunakan
pada tatalaksana kejang akut terdapat pada Tabel 10.4.
Pada episode serangan kejang yang berlangsung
lama, dapat terjadi hipoksia akibat gangguan pada jalan
napas karena sekresi air liur dan sekret trakeobronkial
yang berlebihan, gangguan pernapasan, serta peningkatan
kebutuhan oksigen. Hipoksia yang terjadi kemudian
menyebabkan asidosis, yang selanjutnya menurunkan
fungsi ventrikel, menurunkan curah jantung, hipotensi,
dan akhirnya mengganggu fungsi sel dan neuron. Hipoksia,
hipotensi, dan asidosis, dapat menyebabkan terjadinya
edema otak. Selain itu, terjadi pengeluaran katekolamin
dan perangsangan saraf simpatis yang menyebabkan
peningkatan tekanan darah, peningkatan denyut jantung,
dan tekanan vena sentral. Hiperpireksia juga dapat terjadi,
sehingga menyebabkan mioglobinuria dan rabdomiolisis.
Pengobatan Jangka Panjang
Pada serangan kejang yang baru pertama kali muncul,
pengobatan lebih ditujukan untuk mencari faktor
penyebab. Apabila faktor penyebab diketahui dan dapat
segera diobati, maka tidak diperlukan pemberian obat anti
epilepsi jangka panjang. Bila dalam tiga bulan pertama
setelah kejadian kejang pertama tidak muncul kejang
kembali, maka pasien tidak memerlukan pengobatan
Fenobarbital Midazolam
20 mg/kgBB 0,2 mg/kgBB
1000 mg 10 mg
5-10 mg/kgBB
12-24 jam 1-6 jam
IV perlahan, kecepatan IM, buccal
10-20 mg/menit,
Monitor tanda vital Dilanjutkan dengan
fenitoin atau fenobarbital
Hipotensi, depresi napas, Hipotensi, bradikardi
aritmia
jangka panjang, karena risiko berulangnya kejang terjadi
dalam satu tahun pertama setelah kejang pertama,
khususnya pada tiga bulan pertama setelah kejang.
Pengobatan jangka panjang diperlukan jika telah terjadi
serangan kejang kembali. Pengobatan selalu dimulai
dengan satu jenis obat atau monoterapi. Dosis dititrasi
dari dosis rendah hingga tercapai dosis terapeutik. Jika
dengan dosis maksimal obat tersebut kejang masih tidak
terkontrol, pertimbangkan kombinasi dengan obat anti
epilepsi lainnya. Jika kejang terkontrol, pertimbangkan
penurunan dosis terendah obat yang mencapai dosis
terapeutik. Tidak ada satu jenis obat anti epilepsi yang
merupakan pilihan utama untuk semua jenis epilepsi,
namun beberapa obat lebih efektif untuk jenis kejang
tertentu. Lama pengobatan adalah selama dua atau tiga
tahun bebas kejang dari serangan kejang terakhir.
Daftar acaan
1. Mikati MA, Hani AJ. Seizures in Childhood dalam
Nelson’s: Textbook of Pediatrics. 20th ed. Philadelphia:
Elsevier; 2016. Hal. 2823.
2. Setyabudhy, Irawan MA. Kejang dalam Buku Ajar
Pediatrik Gawat Darurat. Jakarta: Badan Penerbit IDAI;
2011. Hal. 29-35.
3. Wilfong A. Management of status epilepticus in children.
[cited Jun 2016; update Jul 2012]. Cited from://http.
www.Uptodate.com
4. UKK Neurologi IDAI. Rekomendasi penatalaksanaan
status epileptikus. Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 2016.
Hal. 4
5. McKenzie KC, Hahn CD, Friedman JN. Emergency
management of the paediatric patient with convulsive
status epilepticus. Paediatr Child Health 2021; 26:50
APRC 57
BAB 11
Penurunan Kesadaran

11.1. PENDAHULUAN – Gangguan metabolik, misalnya hipoglikemia,

Koma merupakan gangguan sistem saraf pusat yang ketoasidosis diabetikum, kelainan metabolik bawaan
paling berat yang dapat disebabkan berbagai patologi – Trauma, misalnya: tenggelam, cedera kepala
seperti penyakit, cedera, atau keracunan. Penurunan
kesadaran pada anak dimulai dengan kantuk (bangun
berkurang dan jumlah tidur bertambah) sampai tidak 11.2. DERAJAT KESADARAN
sadar (tidak dapat dibangunkan dan tidak ada reaksi). Banyak definisi tentang derajat koma, mulai dengan
Kehilangan kesadaran ini berhubungan dengan derajat gangguan status mental serta skala koma Glasgow
gangguan fungsi otak, baik hemisfer serebral maupun dan skala koma anak (Lihat Tabel 3.1), yang telah
Ascending Reticular Activating System (ARAS) di dalam berkembang menjadi alat ukur yang semi kuantitatif,
batang otak. Pada anak-anak, 95 % kasus penurunan serta merupakan alat komunikasi di antara mereka yang
kesadaran disebabkan oleh gangguan metabolik yang difus merawat pasien.
(termasuk hipoksia serebri dan iskemik), sisanya akibat
kelainan lesi struktural. Pasien seperti ini memerlukan 11.3. DERAJAT GANGGUAN STATUS
evaluasi neurologis yang teliti dan hendaknya dapat
MENTAL
dibedakan antara gangguan neurologis akibat metabolik,
Berbagai terminologi digunakan untuk menilai derajat
sedasi, sisa obat anestesi, obat pelumpuh otot, ataupun
kesadaran, akan tetapi mempunyai pengertian yang sama.
gangguan psikologis karena adaptasi lingkungan.
– Sadar penuh (kompos mentis), sangat tanggap
Penyebab-penyebab penurunan kesadaran tersering pada
terhadap lingkungan, ada atau tidak ada rangsang,
anak, antara lain:
walaupun keadaan pasien bisa mudah atau susah
– cedera hipoksik iskemik, akibat kegagalan
dimengerti.
kardiopulmoner (misalnya aritmia, penyakit jantung
– Obtundasi (apatis), gangguan kesadaran ringan
bawaan, aspirasi benda asing, gagal napas)
disertai berkurangnya perhatian pada sekitarnya,
– perdarahan intrakranial, misalnya akibat malformasi
komunikasi masih dapat dilangsungkan sebagian.
pembuluh darah, gangguan pembekuan darah
– Letargi (somnolen), pasien tampak megantuk
– Space-occupying lession, misalnya karena tumor, abses,
sampai tidur, akan tetapi masih dapat dibangunkan
dan lain-lain
sampai sadar dengan rangsangan suara atau fisik.
– Infeksi, misalnya meningitis, ensefalitis, sepsis berat
Pada waktu sadar, pasien bisa berkomunikasi dengan
– Kejang, misalnya pada anak dengan epilepsi
pemeriksaan, akan tetapi bila ditinggalkan maka
– Keracunan atau overdosis
pasien kembali tertidur.

58
– Stupor (sopor), gangguan kesadaran yang menyerupai
tidur dalam dan hanya dapat dibangunkan sebagian
dengan rangsang yang kuat dan berulang kali.
Komunikasi minimal, reaksi ada berupa gerakan
menolak sakit dan mengerang.
– Koma adalah gangguan kesadaran yang berat, pasien
tampak tidur dalam tanpa dapat dibangunkan dan
tidak ada reaksi terhadap berbagai rangsangan.
11.4. PATOFISIOLOGI PENINGKATAN
TEKANAN INTRAKRANIAL
Pada anak kecil dengan sutura tengkorak yang belum
menutup, peningkatan volume intrakranial dapat
berlangsung tenang apabila proses terjadinya lambat.
Akan tetapi apabila prosesnya cepat dan pada anak yang
volume tengkoraknya tetap, peningkatan volume akibat
pembengkakan otak, hematoma, atau penyumbatan
cairan serebrospinal (cerebrospinal fluid/CSF), akan
menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial (TIK).
Pada tahap awal, volume CSF dan darah vena dalam
tengkorak menurun. Mekanisme kompensasi ini segera
gagal dan TIK akan meningkat terus dan menurunkan
tekanan perfusi serebral (cerebral perfusion pressure =
CPP) dan aliran darah arterial akan menurun (tekanan
arteri rata-rata = mean arterial pressure = MAP).
CPP = MAP – TIK
Turunnya CPP mengakibatkan turunnya aliran
darah serebral (cerebral blood flow = CBF). Cerebral blood
flow normal adalah 50 ml/100 gr jaringan otak/menit.
Kalau CBF turun dibawah 20 ml/100 gr, otak mengalami
iskemia. Peningkatan TIK akan mendorong jaringan otak
ke arah struktur intrakranial yang keras. Dua sindrom
klinis dapat ditemukan di daerah tempat terjadinya
kompresi otak (Gambar 11.1).
– Central syndrome
Seluruh otak akan tertekan ke bawah ke arah
foramen magnum dan terjadi herniasi tonsila
serebelum (coning). Dapat terlihat gejala kaku
Gambar 11.1. Herniasi otak: central syndrome dan uncal syndrome
kuduk, bradikardia, peningkatan tekanan darah, dan
respirasi ireguler sampai apnea pada tahap terminal.
– Uncal syndrome
Peningkatan volume intrakranial terutama terjadi di
supratentorial. Unkus (bagian dari girus hipokampus)
terdorong melalui celah tentorial dan terdesak
ujung keras tentorium. Jika tekanannya bersifat
unilateral (misalnya karena hematoma subdural atau
ekstradural), maka akan menyebabkan tertekannya
nervus tiga dan menyebabkan dilatasi pupil
ipsilateral. Selanjutnya terjadi palsi otot okulomotor
eksternal dan mata tidak dapat digerakkan ke lateral.
Hemiplegia dapat menjadi tetraplegia bergantung
pada proses herniasi itu sendiri.
11.5. POLA RESPIRASI
Penilaian pola respirasi dapat membantu memperkirakan
letak gangguan dari susunan saraf pusat (SSP) yang
mungkin menjadi penyebab penurunan kesadaran.
Berbagai perubahan pola pernapasan dapat dilihat pada
Gambar 11.2, yaitu sebagai berikut:
– Pernapasan Cheyne-Stokes, pasien tampak
bernapas dengan laju yang makin lama makin
cepat dan makin dalam sehingga tercapai puncak
APRC 59
 hiperventilasi, kemudian diikuti penurunan laju
napas bertahap sampai terjadi periode apnea singkat.
Pola pernapasan ini berhubungan dengan gangguan
hemisfer bilateral (obat-obatan, hipoksia, atau faktor
metabolik).
– Hiperventilasi neurogenik sentral, yaitu pernapasan
yang cepat, dalam, dan menetap (Kussmaul), akan
tetapi bukan asidosis metabolik. Pola ini disebaban
proses mesensefalon.
– Pernapasan apneustik, inspirasi yang sangat panjang
diikuti ekspirasi pendek. Hal ini menandakan
gangguan daerah pons.
– Pernapasan cluster, berupa napas-napas yang
berkelompok diselingi masa istirahat yang tidak
teratur. Pola pernapasan ini disebabkan lesi di
daerah pons bagian bawah atau bagian atas medula
oblongata.
– Pernapasan ataksik, merupakan pernapasan yang
dangkal, cepat, dan tidak teratur. Seringkali tidak
dapat mencukupi kebutuhan oksigen dan terlihat
menjelang kematian dan segera harus dibantu napas
Gambar 11.2. Pola pernapasan abnormal dan hubungannya dengan lesi patologis pada berbagai struktur otak. a) Pernapasan Cheyne-Stokes,
b) Hiperventilasi neurogenik sentral, c) Pernafasan apeneustik, d) Pernafasan cluster, e) Pernafasan ataksik
60 BAB 11: Penurunan Kesadaran
buatan. Proses terletak di formasio retikularis bagian
dorso medial medula oblongata.
11.6. GERAKAN EKSTRA OKULAR
Untuk mendapatkan gerakan bola mata yang tepat dan
seimbang sebagai reaksi terhadap rangsang vestibular,
maka segmen batang otak yang luas harus berfungsi
baik, yaitu mesensefalon, pons, dan medula. Rangsang
sistem vestibular menyangkut saraf kranial VIII, yang
berhubungan ke paramedian formasio retikularis pons,
yang bertanggung jawab terhadap koordinasi menatap ke
lateral dan terletak pada pons di nukleus saraf VI. Gerakan
mata simetris dan teratur memerlukan hubungan antara
nukleus saraf III dan VI, berupa rantai dalam fasikulus
longitudinal medial yang dilanjutkan melalui traktus
yang berjalan dari pons ke mesensefalon. Untuk menilai
refleks vestibulo-okular (refleks kalorik dingin), maka air
es disemprotkan ke liang telinga salah satu sisi (membran
timpani harus utuh) maka sistem vestibular sisi tersebut
menjadi tidak aktif. Karena sisi yang lain masih aktif,
maka akan terjadi gerakan bola mata ke arah sisi yang
disemprot. Refleks kalorik yang utuh menunjukkan
fungsi batang otak yang baik.
Formatio retikularis yang merupakan bagian batang
otak sangat rentan terhadap kesadaran, lesi daerah ini
akan mengganggu kesadaran serta refleks kalorik yang
abnormal.
Refleks lain yang bergantung kepada jalur saraf
yang sama adalah refleks okulo-sefalik (refleks doll’s eye).
Pemeriksaan ini hanya dilakukan setelah yakin tidak
ada cedera tulang belakang servikal. Pada keadaan saraf
normal, mata akan bergerak ke arah yang berlawanan
dengan arah gerakan kepala. Refleks yang abnormal
terjadi pada gangguan batang otak, maka tampak tetap

Gambar 11.3. Refleks bola mata pada pasien tak sadar

APRC 61
(fixed) atau bergerak searah dengan gerakan kepala. Pada
Gambar 11.3 tampak kedua refleks ini pada keadaan
normal dan berbagai kelainan batang otak.
11.7. PENATALAKSANAAN
Penilaian dan tata laksana hendaknya dilakukan dengan
cara berurutan dan dilakukan dengan tujuan untuk
mencegah cedera otak sekunder karena hipoksia, iskemia,
hipoglikemia, atau infeksi, serta mengurangi peningkatan
TIK.
Penilaian Primer dan Resusitasi
Langkah pertama dalam tata laksana pasien dengan
penurunan kesadaran adalah menilai dan menjaga ABC
(jalan napas = airway, pernapasan = breathing, dan
sirkulasi darah = circulation) (Gambar 11.4).
Gambar 11.4. Alur tata laksana awal koma
62 BAB 11: Penurunan Kesadaran
A. Airway
Patensi jalan napas merupakan hal pertama yang
wajib dinilai. Nilai bicara, jika menangis atau
berbicara maka hal tersebut menunjukkan patensi
jalan napas. Menilai patensi jalan napas dilakukan
dengan cara:
• Look – pergerakan dinding dada dan abdomen
• Listen – suara napas, stridor
• Feel – udara yang diekspirasikan
Jika terdapat obstruksi jalan napas, dapat dilakukan
beberapa manuver di bawah ini:
• Manuver head tilt-chin lift
• Lakukan penghisapan orofaring menggunakan
suction berdiameter besar
• Intubasi
Indikasi intubasi pada anak dengan penurunan
kesadaran:
 • GCS ≤ 12
• Perburukan GCS
• Airway yang tidak paten (walaupun GCS baik)
• Pernapasan tidak adekuat, depresi napas
• Tidak terdapat refleks batuk atau muntah
protektif
• Hiperventilasi neurogenik (hiperventilasi dapat
merupakan tanda keterlibatan mesensefalon)
• Pupil anisokor atau dilatasi
• Ditemukan tanda-tanda herniasi
• Selalu nilai ulang airway, bahkan setelah
melakukan manuver untuk membuka jalan
napas.
B. Breathing
Nilai pernapasan pasien dengan menghitung
pernapasan per menit dan melihat usaha bernapas,
seperti otot-otot pernapasan bantuan, pernapasan
cuping hidung, napas terengah-engah, merintih,
pengembangan dada simetris/ tidak, atau pernapasan
abdominal. Lakukan auskultasi, apakah suara napas
menurun atau menghilang, adanya ronki atau
wheezing. Semua anak dengan penurunan kesadaran
harus diberikan oksigen aliran tinggi melalui
sungkup oksigen dengan reservoir atau intubasi dan
berikan bantuan ventilasi jika diperlukan.
Tabel 11.1. Interpretasi pemeriksaan pupil
Ukuran dan refleks pupil
Pupil miosis, refleks cahaya (+)
Pupil pin-point
Pupil 3-4 mm, refleks cahaya (-)
Pupil midriasis, refleks cahaya (-)
Pupil midriasis unilateral
C. Circulation
Hitung denyut nadi per menit, nilai isinya. Ukur
tekanan darah, apabila terdapat hipertensi yang
bermakna maka segera harus diterapi. Nilai akral
dan capillary refill time.
Pasang jalur intravena. Apabila ditemukan tanda-
tanda syok maka segera tangani syok, berikan bolus
cepat kristaloid 20 ml/kgBB. Pantau ketat tanda-
tanda edema paru, hepatomegali, dan urin output.
Apabila tidak syok maka hendaknya dilakukan
restriksi cairan (2 ml/kgBB/jam).
D. Disability
Lakukan penilain skala AVPU (Alert, Responds to
Voice, Responds to Pain, Unresponsive), jika nilai P
atau U, atau refleks batuk dan muntah tidak ada,
pertimbangkan intubasi.
Perhatikan tanda-tanda herniasi. Periksa pupil
dan reaksi terhadap cahaya (Tabel 11.1). Perhatikan
postur pasien, apakah dekortikasi atau deserebrasi,
jika sebelumnya postur pasien normal maka hal
ini dapat menandakan adanya kemungkinan
peningkatan TIK. Kaku kuduk atau ubun-ubun
yang menonjol menandakan meningitis.
Periksa segera kadar gula darah dan tata laksana
hipoglikemia (< 50 mg%) dengan glukosa 10%
Penyebab
Gangguan metabolik
Lesi medula
Gangguan metabolik
Keracunan organofosfat/ narkotik
Perdarahan pons
Lesi mesensefalon
Hipotermia
Hipoksia berat
Barbiturat
Selama dan pascakejang
Obat-obat antikolinergik
Perkembangan lesi ipsilateral
Herniasi tentorial
Lesi N.III
Kejang epileptikus
APRC 63
 sebanyak 5 ml/kgBB (2 ml/kgBB untuk neonatus),
setelah sebelumnya diambil contoh darah untuk
pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi (misalnya
darah lengkap, kultur darah, fungsi hepar, fungsi
ginjal, analisa gas darah, golongan darah, dan
sebagainya).
Tanda pasti peningkatan TIK sangat sedikit,
seperti papiledema, penonjolan ubun-ubun besar,
dan hilangnya pulsasi pembuluh darah retina. Pada
peningkatan TIK akut, ketiga tanda ini dapat tidak
ditemukan. Pada anak yang semula sehat lalu tiba-
tiba penurunan kesadaran (GCS < 9) dan bukan
pasca kejang, maka berikut ini merupakan tanda-
tanda kemungkinan terjadi peningkatan TIK:
1. Refleks okulo-sefalik (Doll’s eye) abnormal;
jangan dilakukan pada pasien dengan cedera
servikal
a. Apabila kepala diputar ke kiri atau kanan,
normalnya mata bergerak berlawanan
dengan arah putaran kepala. Pada keadaan
abnormal tidak terdapat gerakan atau
kacau.
b. Apabila kepala di-fleksi-kan, pada keadaan
normal terjadi deviasi mata ke atas.
2. Postur abnormal; terkadang postur didapat
dengan rangsang nyeri
a. Dekortikasi (lengan fleksi, tungkai ekstensi)
b. Deserebrasi (lengan ekstensi, tungkai
ekstensi)
3. Reaksi pupil abnormal, dilatasi unilateral atau
bilateral.
4. Pola pernapasan abnormal. Terdapat beberapa
macam pola napas yang dapat terjadi pada
peningkatan TIK. Pola pernapasan dari berubah-
ubah dari hiperventilasi, Cheyne-Stokes, hingga
apnea.
5. Trias Cushing: nadi lambat, tekanan darah naik,
dan pola pernapasan abnormal, merupakan
tanda lanjut dari peningkatan TIK.
Apabila dicurigai peningkatan TIK, maka sebaiknya
konsul ahli saraf anak, bedah saraf anak, dan
64 BAB 11: Penurunan Kesadaran
tatalaksana peningkatan TIK yang dianjurkan antara
lain:
1. Intubasi dan ventilasi (PCO2 3,5-4,0 kPa atau
25-30 mmHg)
2. Posisikan kepala dengan sudut 20-30o untuk
membantu drainase vena serebral
3. Berikan manitol 250-500 mg/kg IV. Contoh:
1,25-2,5 ml manitol 20% selama 15 menit,
berikan setiap 2 jam sesuai kebutuhan. Manitol
jangan diberikan apabila pasien anuria. Apabila
meragukan, berikan furosemid 1 mg/kg IV dan
pasang kateter urin.
4. Pertimbangkan pemberian deksametason 0,5
mg/kg setiap 6 jam
E. Exposure
Perhatikan adakah ruam purpura – yang
mengindikasikan adanya penyakit akibat
meningokokus – atau tanda-tanda trauma. Demam
mengindikasikan adanya proses infeksi (namun
apabila tidak demam bukan berarti sebaliknya)
atau keracunan obat (ekstasi, kokain, salisilat).
Hipotermia dapat terjadi akibat keracunan barbiturat
atau etanol. Cari tanda-tanda keracunan.
Jika kondisi pasien belum stabil atau perburukan,
maka penilaian primer dan tindakan resusitasi segera
dilanjutkan. Setelah kondisi pasien stabil, pemeriksaan
neurologis lebih lanjut yang lebih rinci dapat dilakukan
dalam rangka mengetahui lokasi gangguan neurologis
dan menentukan pemeriksaan penunjang lainnya.
Penilaian Sekunder
Sementara penilaian primer dan resusitasi dilaksanakan,
anamnesis riwayat penyakit dilakukan untuk mencari
penyebab terjadinya penurunan kesadaran.
Anamnesis
Evaluasi anak dengan koma dimulai dengan anamnesis
yang lengkap yang bisa diperoleh dari orang tua atau wali,
atau dari dokter anak/ dokter bedah saraf yang mengirim
pasien ke ICU. Beberapa anamnesis yang penting adalah:
– Trauma baru-baru ini, kejadian sebelum penurunan
kesadaran
– Kejadian segera yang mengikuti timbulnya koma
– Kecepatan terjadinya koma
– Riwayat demam, sakit kepala, kejang, kehilangan
kesadaran, atau penyakit saraf yang sudah ada
– Tertelan racun
– Riwayat kesehatan: penyakit sekarang, penyakit
kronik (ginjal, jantung, diabetes melitus),
penggunaan obat, riwayat gizi, riwayat psikiatri,
riwayat tumbuh kembang
– Riwayat keluarga: kelainan metabolik, kelainan
kongenital, kontak dengan penyakit menular
– Perincian mengenai kejadian kecelakaan (jika ada)
dan riwayat berpergian ke daerah endemis
Bagaimanapun akan lebih banyak anak koma
tanpa keterangan latar belakang medis, sehingga menjadi
masalah diagnosis.
Pemeriksaan Fisik
Hendaknya selalu melakukan penilaian ulang mengenai
hasil pemeriksaan terdahulu. Pemeriksaan neurologis
lanjutan awal:
1. Pemeriksaan mata
a. Ukuran pupil dan reaksinya (lihat Tabel 11.1)
b. Funduskopi: perdarahan, edema papil
c. Deviasi mata: deviasi konjugat
2. Penilaian ulang postur dan tonus – perhatikan
adanya lateralisasi
Gerakan spontan dan postur yang asimetri
menjadi petunjuk adanya hemiparesis, pada sisi tadi
tampak tungkai yang lemas, fleksi, abduksi, dan
postur rotasi eksternal. Sudut mulut yang datar dan
tidak bergerak bersama bagian muka lainnya, serta
gerakan muka yang asimetri saat diberi rangsang,
dapat menunjukkan adanya hemiparesis ipsilateral.
Tremor, mioklonus, asteriksis, mengarahkan pada
kemungkinan gangguan metabolik, obat, atau racun
(toksin). Halusinasi visual atau taktil paling sering
disebabkan gangguan racun, obat, atau metabolik.
Halusinasi penciuman menunjukkan gangguan
struktur SSP, sedangkan halusinasi pendengaran
biasanya berhubungan dengan kelainan psikiatri.
Koreo-atetosis dan distonia berhubungan dengan
fungsi bangsal ganglia.
Lengan dalam keadaan fleksi (dekortikasi)
mempunyai prognosis lebih baik dibandingkan
dengan keadaan ekstensi (deserebrasi). Masih adanya
gerakan otomatis seperti menelan, membasahi bibir
dan menguap, menandakan fungsi batang otak yang
masih baik.
3. Periksa refleks tendon dalam dan reaksi plantar –
perhatian adanya lateralisasi
4. Nilai ulang kesadaran
Anak yang tampak bingung dan melawan perawat
dan alat-alat, serta matanya terbuka melihat keliling
ruangan adalah anak dengan keadaan mental normal
atau sedikit depresi. Anak dengan mata tertutup
dalam posisi tidur nyenyak, mungkin tidur biasa atau
depresi ringan. Anak yang terbaring diam dengan
mata tertutup atau seperempat terbuka, dengan
sikap tubuh yang lemas, atau kaku, atau posisi aneh
dan tidak biasa, merupakan anak dengan depresi
mental yang berat dengan risiko kelainan susunan
saraf pusat permanen atau kematian.
Pemantauan:
– Tanda-tanda vital: laju dan irama nadi, laju dan pola
napas, suhu badan, tekanan darah
– Saturasi oksigen
– Skala koma
– Keseimbangan cairan
Pemeriksaan penunjang awal:
– Darah lengkap
– Gula darah sewaktu
– Elektrolit: natrium, kalium, klorida
– Kalsium, magnesium, fosfat
– Fungsi ginjal: ureum, kreatinin
– Kultur darah
APRC 65
– Analisa gas darah
Jika fungsi kardiovaskular anak stabil, maka
keadaan khusus yang harus segera diidentifikasi adalah
hipoglikemia, keracunan opium, diabetes, dan septikemia
meningokokus. Selain meningitis, keadaan lain dapat
disingkirkan dengan cara mengidentifikasi penyebab lain,
maka pengobatan sefotaksim intravena harus dimulai.
Pemberian asiklovir juga harus dimulai karena prognosis
ensefalitis herpes akan lebih buruk apabila pengobatan
terlambat.
Pada tahap kedua setelah keadaan stabil, pemeriksaan
fisik secara umum yang lengkap dan seksama akan
membantu dalam penegakkan diagnosis, seperti:
1. Kulit: ruam, perdarahan, cedera, sindrom
neurokutaneus
2. Kepala: tanda-tanda trauma
3. Telinga dan hidung: otorrhea dan rhinorrhea (tanda
fraktur basis kranii), tanda-tanda otitis media
(meningitis)
4. Leher: lembek atau kaku
5. Bau: gangguan metabolik, keracunan
6. Abdomen: hepatomegali
Pemeriksaan penunjang lanjutan:
– Fungsi hati
– Skrining toksikologi
– Amonia darah
– Apusan darah tepi – untuk parasit
– Urin lengkap
– Foto toraks
– CT-scan
pada pasien koma, pemeriksaan ini dapat dilakukan di
kemudian hari di saat keadaan mengizinkan. Pemeriksaan
ini untuk menegaskan atau menyingkirkan diagnosis
meningitis.
11.8. PENATALAKSANAAN UMUM
LANJUTAN
– Pertahankan keadaan normoglikemia
• Hati-hati dalam pemberian insulin pada
keadaan hiperglikemia, karena hiperglikemia
dapat disebabkan karena stress
– Restriksi cairan sampai 60% total kebutuhan
– Periksa dan pertahankan keseimbangan elektrolit
(Tabel 11.2)
• Jaga natrium serum 135-145 mmol/l
• Cegah hiponatremia dengan menggunakan
NaCl 0,9% atau 0,45%
– Tata laksana kejang dan berikan anti-konvulsan
profilaktik jika kejang berulang
• Kejang harus diamati dengan teliti karena bisa
tampak nyata atau samar, berupa gerakan klonik
ekstremitas, muka, kelopak mata, mata, dengan
interupsi kesadaran berulang secara stereotip,
dapat pula berupa nistagmus
– Pasang naso-gastric tube (NGT) untuk aspirasi isi
lambung
– Jaga suhu tubuh di bawah 37,5oC
– Tata laksana peningkatan TIK
– Pasang kateter urin (distensi kandung kemih dapat
memperburuk TIK) dan monitor keluaran urin
– Cegah luka dekubitus akibat tirah baring dan tutup
mata untuk mencegah xeroftalmia

Pemeriksaan pungsi lumbal tidak perlu dilakukan

Tabel 11.2. Koreksi gangguan elektrolit

Elektrolit Nilai Dosis Kecepatan Infus
Natrium 115 mmol/L NaCl 3% 5 ml/kg 5-10 menit
Kalsium < 0,75 mmol/L Kalsium glukonas 0,3 ml/kg 5 menit
Magnesium 0,65 mmol/L 50 mg/kg > 1 jam

66 BAB 11: Penurunan Kesadaran

11.9. BEBERAPA KEADAAN KHUSUS
Meningitis Bakteri
Setelah masa neonatus, umumnya bakteri penyebab
meningitis adalah Neisseria meningitidis (meningokokus).
Angka kejadian meningitis bakteri tidak berubah dalam
beberapa tahun, yaitu 18 per 100.000 anak per tahun,
dengan angka kematian sebesar 5-10% dan gejala sisa
neurologis yang berat. Vaksinasi Hib telah menurunkan
angka kejadian infeksi Haemophilus influenzae. Infeksi
Streptococcus pneumoniae tidak umum sehingga harus
dicari kemungkinan imunokompromais.
Diagnosis meningitis bakteri
– Anak ≤3 tahun
Sulit didiagnosis pada stadium dini. Gejala klasik
seperti kaku kuduk, fotofobia, sakit kepala, demam,
dan muntah-muntah sering tidak terlihat. Ubun-
ubun besar yang menonjol merupakan tanda
meningitis stadium lanjut, kadang hal ini tersamar
pada anak dengan dehidrasi akibat demam atau
muntah-muntah. Berikut ini adalah tanda dan gejala
meningitis yang mungkin ditemukan pada bayi dan
anak kecil:
• Koma
• Mengantuk (sering ditandai dengan kurangnya
kontak mata)
• Rewel atau menangis yang tidak mudah
ditenangkan orang tua
• Tidak nafsu makan
• Demam tanpa penyebab yang jelas
• Kejang dengan/atau tanpa demam
• Apnea atau sianosis
• Ruam purpura
– Anak >3 tahun
Pada anak berusia lebih dari 3 tahun, meningitis
cenderung menunjukkan gejala-gejala klasik,
sebagian disertai koma atau kejang. Pada semua
anak yang tampak sakit dan menderita demam yang
tidak jelas sebabnya, sebaiknya diperiksa adanya
kaku kuduk atau ruam purpura. Ditemukannya
ruam merupakan tanda yang patognomonik untuk
infeksi meningokokus dan pengobatan segera sangat
diperlukan.
Pungsi lumbal
Tujuan pungsi lumbal adalah untuk memastikan
diagnosis meningitis dan mengenal kuman penyebab,
serta mencari kerentanan terhadap antibiotik. Risiko
coning (pembentukan contong/ kerucut) dan kematian
dapat terjadi pada anak dengan peningkatan TIK yang
bermakna. Hasil funduskopi yang normal tetap dapat
dijumpai pada peningkatan TIK yang akut dan berat.
Kontra indikasi relatif pungsi lumbal antara lain:
– Kejang lama atau fokal
– Gejala neurologis fokal, seperti gerakan atau refleks
anggota badan yang asimetris, kelumpuhan bolat
mata
– Ruam purpura luas pada anak sakit
– Skala koma Glasgow < 13
– Dilatasi pupil
– Refleks okulosefalik terhambat (Doll’s eyes reflex)
– Postur atau gerakan abnormal
– Bradikardia, tekanan darah naik, respirasi ireguler –
tanda-tanda herniasi otak
– Gangguan koagulasi
– Edema papil
Tatalaksana darurat
Apabila seorang anak jelas menderita penyakit meningitis,
pemberian antibiotik dan suportif harus segera diberikan
setelah pengambilan kultur darah, PCR, dan apus
tenggorok. Antibiotik spektrum luas sesuai pola kuman
penyebab (contoh: sefotaksim 100 mg/kg IV sebagai
dosis awal, diberikan perlahan 10-15 menit).
Reye’s Syndrome
Merupakan kondisi idiopatik, diduga terdapat hubungan
dengan konsumsi aspirin, sehingga aspirin sekarang
dilarang digunakan pada anak di bawah usia 16 tahun.
Keadaan yang relatif jarang ini ditandai dengan gejala
APRC 67
ensefalopati yang progresif, muntah-muntah hebat,
mengantuk, kejang, atau koma. Dapat ditemukan
hepatomegali (karena perlemakan hati), hipoglikemia,
peningkatan enzim hati, atau peningkatan amoniak
serum. Pada keadaan ini, segera konsultasikan dengan
ahlinya dan segera tatalaksana secara intensif.
Malaria Serebral
Plasmodium falciparum menyebabkan kematian sebesar
95% dan komplikasi parah. Malaria ditularkan melalui
gigitan nyamuk Anopheles yang terinfeksi. Manifestasi
malaria serebral meliputi penununan kesadaran sampai
koma yang progresif, kejang-kejang, asidosis, anemia
berat, atau peningkatan TIK. Pemeriksaan untuk
menunjang diagnosis adalah pemeriksaan gambaran
darah tepi untuk mencari parasit malaria. Berikan
artesunat loading dose 2,4 mg/kgBB selama 2 menit,
diulang 12 jam kemudian. Selanjutnya satu kali sehari
sampai penderita mampu minum obat.
11.10. RUJUKAN
Setelah anak stabil dan kondisi seperti hipoglikemia,
meningitis, dan keadaan darurat lainnya tertangani,
beberapa anak masih belum dapat ditentukan penyebab
penurunan kesadarannya. Anak yang masih sakit berat
dan belum diketahui penyebab penurunan kesadaran,
memerlukan konsultasi kepada konsultan neurologi
anak, konsultan endokrin metabolik, dan lainnya sesuai
indikasi. Anak perlu dirawat di ICU anak.
Untuk rujukan yang aman mungkin pasien
memerlukan intubasi dan ventilasi mekanik. Dokumentasi
pemeriksaan neurologis sebelum anak dibuat paralisis
harus lengkap.
68 BAB 11: Penurunan Kesadaran
11.11. KESIMPULAN
Perlu dilakukan pendekatan diagnosis dan penatalaksanaan
anak dengan penurunan kesadaran secara sistematis:
– Penilaian primer dan resusitasi
– Penilaian sekunder
– Penatalaksanaan kegawatdaruratan
– Stabilisasi dan rujukan untuk terapi definitif
Daftar bacaan
1. Komisi Resusitasi Pediatrik, UKK PGD IDAI. Kumpulan
Materi Pelatihan Resusitasi Pediatrik Tahap Lanjut.
Jakarta, p. 117-34.
2. Samuels M, Wieteska S, ed. Advanced Paediatric Life
Support: The Practical Approach. 5th ed. British Med
Journal Publication, 2011; p. 116-27.
3. Santhanam I, ed. Pediatric Emergency Medicine Course,
2nd ed. India: Jaypee Brothers Medical Publisher, 2013;
p. 187-95.
4. Andrewsm BT, Hammer GB. The Neurological
Examination and Neurological Monitoring in Pediatric
Intensive Care, 1st ed. The American Association of
Neurologicak Surgeons. Park Ridges, Illinois, 1997.
5. Chamedes L, Hazinski MF. Pediatric Advance Life
Support, American Heart Association and American
Academy of Pediatrics, Emergency Cardiovascular Care
Program, 1997-1999.
6. Bergman I. Pediatric Neurological Assessment and
Monitoring, 1st ed. Fuhrman, BP, Zimmerman, JJ.
Pediatric Critical Care. Mosby Year Book, Louis, 1992.
7. Lazuardi S. Diagnosis dan Penatalaksanaan Koma pada
Anak. Pusponegoro HD, Passat J. Kedaruratan Saraf
Anak. Naskah lengkap PKB IKA-FKUI ke VXIII, Jakarta
1989.
8. Yatsiv I. Central Nerve System Evaluation and
Monitoring, 1st ed. Holbrook, PR. Textbook of Pediatric
Critical Care. Williams & Wilkins. Baltimore, 1996.
9. Michelson D, Thompson L, Williams EA.Evaluation
of stupor and coma in children. In: Patterson MC,
Wilterdink JL, Armsby C editor. UpToDate. :UpToDate
2018 [cited 2021 Nov 20]
BAB 12
Obstruksi Jalan Napas Atas
12.1. PENDAHULUAN
Kesulitan bernapas adalah keluhan yang sering ditemukan
pada kondisi gawat darurat. Penyebab tersering kesulitan
bernapas disebabkan karena gangguan pada saluran napas
atas dan bawah. Penyebab lain adalah gangguan pada
otot-otot pernapasan, diafragma dan abdomen, kelainan
metabolik seperti asidosis metabolik dan keracunan
yang menyebabkan peningkatan upaya bernapas, dan
gangguan pusat pernapasan pada peningkatan tekanan
intrakranial
Obstruksi jalan napas berat menyebabkan gagal
napas. Gagal napas adalah ketidakmampuan mekanisme
kompensasi fisiologis untuk mencukupi pasokan oksigen
dan pengeluaran karbondioksida, yang menyebabkan
terjadinya hipoksemia, hiperkarbia atau keduanya.
12.2. PATOFISIOLOGI
Jalan napas atas dimulai dari hidung sampai ke bronkus
utama. Stridor, suara napas abnormal bernada tinggi,
merupakan tanda sumbatan parsial dari jalan napas atas.
Efek dari sumbatan jalan napas atas dapat dijelaskan
dengan “efek venturi”. Tekanan udara yang bergerak
melewati pipa yang menyempit (dalam hal ini saluran
napas yang tersumbat) akan turun, hal ini menyebabkan
selama inspirasi, jalan napas cenderung akan kolaps.
Secara anatomi, jalan napas atas dibagi menjadi
supraglotis, glotis, dan subglotis. Pita suara, glotis, atau
trakea. Trakea tidak mudah kolaps dibandingkan dengan
supraglotis karena trakea didukung oleh tulang rawan.
69
Tidak adanya tulang rawan membuat jalan nafas lebih
mudah kolaps, ketika sumbatan jalan napas terjadi di
supraglotis. Risiko ini meningkat pada anak yang lebih
muda dimana jalan napas subglotis lebih kecil dan lebih
lemas (tulang rawan belum terbentuk sempurna).
Supraglotis mudah tersumbat oleh lendir, darah,
pus, edema, konstriksi, tekanan eksternal atau perbedaan
tekanan yang terjadi selama usaha napas spontan pada
sumbatan jalan napas. Edema mukosa sedikit saja dapat
mempersempit diameter saluran napas dan menyebabkan
meningkatnya tahanan aliran udara dan usaha bernapas.
Menangis dapat memperburuk hipoksia karena
menangis meningkatkan turbulansi udara pada saluran
napas yang tersumbat. Semua tindakan harus hati-hati
untuk mencegah anak stridor menangis.
12.3. PENDEKATAN UMUM
1. Hindari manuver di bawah ini pada anak dengan
stridor
• Jangan pisahkan anak dari ibunya
Periksa dan tangani anak di pangkuan ibunya
• Hindari mengubah posisi nyaman anak
Jangan membaringkan anak stridor yang gelisah
pada tempat tidur, hal ini dapat menimbulkan
sumbatan jalan napas total
• Hindari memasang masker oksigen secara paksa
pada anak yang sedang menangis. Pemasangan
masker dapat dibantu oleh orang tua pasien
2. Tentukan keparahan obstruksi
• Lakukan pemeriksaan kesadaran, kelainan
serebral, kardiopulmonal cepat untuk
menentukan apakah dapat ditangani di IGD
atau di kamar operasi
• Bila terdengar suara seperti air yang terperangkap
di ruang sempit, kemungkinan saluran napas
penuh dengan sekret dan membutuhkan
pembersihan. Anak mungkin terlalu lelah
sehingga tidak bisa membersihkan saluran
napasnya sendiri
• Bila terdapat suara mengorok, pikirkan
anak mengalami penurunan kesadaran yang
menyebabkan obstruksi parsial saluran napas
atas
• Bila terdapat stridor keras yang disertai batuk
batuk yang menggonggong, pikirkan croup
sebagai penyebab obstruksi
• Bila terdapat stridor halus dan anak tampak
sakit berat, pikirkan epiglotitis
• Bila sesak terjadi mendadak, pikirkan adanya
sumbatan benda asing di jalan napas
3. Secara simultan, lakukan anamnesis terarah untuk
memperkirakan anatomi sumbatan. 5A membantu
identifikasi tempat sumbatan:
• Age/ umur: berapa umur anak?
• Acuity/ ketajaman: apakah hiperakut, akut,
kronik, atau akut pada kondisi kronis?
• Acoustics/ suara: apakah stridor kasar atau halus?
• Associated symptoms/ gejala yang berhubungan:
demam, disfagia, atau mengeluarkan air liur?
• Aggravating factors/ faktor yang memperburuk?
• Kualitas suara: serak atau redam?
12.4. TEMPAT OBSTRUKSI
Supraglotis
Supraglotis meliputi hidung sampai pita suara. Seperti
yang disebutkan sebelumnya, bagian ini dapat melar
dan kolaps dengan mudah karena tidak memiliki tulang
rawan. Adanya sumbatan supraglotis, misalnya di atas
level esofagus, seperti epiglotitis atau abses retrofaring
70 BAB 12: Obstruksi Jalan Napas Atas
menyebabkan terkumpulnya saliva, dengan gejala dan
tanda klinis sebagai berikut:
1. stridor halus (mungkin tidak dikeluhkan ibu pasien)
2. mengeluarkan air liur dan disfagia
3. suara redam/ hot potato voice
4. batuk yang tidak efektif
Glotis
Bagian glotis dan subglotis dari pita suara sampai trakea
(sebelum memasuki regio torakal). Karena tulang rawan
krikoid dan tulang rawan cincin trakea mengelilingi
daerah ini, maka glotis dan subglotis tidak mudah kolaps
seperti supraglotis. Penyebab paling sering obstruksi
pada daerah ini adalah inflamasi dan edema akibat
laringotrakeobronkitis akut.
1. suara serak
2. stridor kasar saat inspirasi atau ekspirasi atau bifasik
(pada kedua fase respirasi).
3. batuk keras/brassy cough atau barking cough
4. mengeluarkan air liur dan disfagia tidak khas pada
sumbatan glotis, kecuali sumbatannya cukup besar
untuk menekan esofagus
Intratoraks
Jalan nafas intratoraks terdiri dari trakea dan bronkus
utama. Sumbatan pada jalan nafas intratoraks
menyebabkan stridor, paling keras terdengar pada
saat ekspirasi. Peningkatan tekanan intratoraks selama
ekspirasi menyebabkan jalan nafas kolaps. Selama
inspirasi, tekanan intratoraks turun. Akhirnya, jalan nafas
yang tersumbat semakin meluas, suara yang terdengar
semakin melemah. Malformasi kongenital jalan nafas
merupakan penyebab tersering sumbatan di toraks.
12.5. ETIOLOGI OBSTRUKSI
1. Umur anak membantu identifikasi etiologi
• Stridor pada bayi yang lebih muda banyak
disebabkan oleh kelainan kongenital. Anak yang
lebih tua (1-4 tahun) lebih banyak disebabkan
oleh infeksi atau aspirasi benda asing (Tabel
12.1).
 Tabel 12.1. Etiologi stridor
Infeksi
• Croup
• Epiglotitis akut
• Trakeitis bakteri
• Abses retrofaring
• Croup jarang terjadi pada bayi <6 bulan,
insidens croup paling tinggi pada anak usia 2
tahun. Sekitar usia 6 tahun, jalan nafas anak-
anak mirip dengan dewasa dan efek edema
mukosa minimal
• Epiglotitis paling banyak pada usia 3 tahun
• Abses retrofaring paling banyak ditemukan pada
bayi dan anak sampai usia 4 tahun, karena setelah
usia 4 tahun kelenjar getah bening retrofaringeal
akan atrofi. Infeksi pada nasofaring, sinus
paranasal, atau telinga tengah dapat menjalar ke
kelenjar getah bening yang terletak pada dinding
posterior faring dan fasia pravertebra
• Anak-anak usia 6 bulan sampai 6 tahun
cenderung menjelajahi lingkungan sekitarnya,
sehingga meningkatkan risiko aspirasi benda
asing. Stridor akibat aspirasi benda asing paling
sering ditemukan pada anak usia 1-3 tahun
• Insidens abses peritonsil paling tinggi pada anak
usia 10 tahun
• Riwayat intubasi atau cedera saat lahir dapat
menyebabkan paralisis pita suara atau stenosis
laringotrakeal
2. Suara stridor sering membantu dalam identifikasi
tingkat obstruksi jalan nafas
• Stridor halus inspirasi menunjukkan kelainan
supraglotis
• Stridor bifasik atau stridor kasar inspirasi
menandakan kelainan glotis atau subglotis
• Stridor ekspirasi lebih menunjukkan sumbatan
intratoraks
Non-infeksi
• Malformasi kongenital yang menyumbat saluran nafas
• Croup spasmodik
• Obstruksi benda asing
• Angioedema
• Laringomalasia
• Papiloma laringeal
• Hipokalsemia
• Paralisis pita suara
3. Permulaan kejadian
• Onset hiperakut stridor mengarahkan pada
dugaan aspirasi benda asing
• Seorang anak dengan anafilaksis akan terdengar
stridor akut, wheezing, syok hipotensif, dan
ruam dalam 5 menit setelah kontak dengan
alergen
• Pada epiglotitis terjadi dalam beberapa jam
setelah onset gejala
4. Gejala yang berhubungan
• Demam tinggi menandakan adanya infeksi
bakteri, misalnya epiglotitis, abses retrofaring,
atau trakeitis
• Demam yang subfebris berhubungan dengan
laringotrakeobronkitis
• Etiologi non-infeksi disebabkan aspirasi benda
asing atau kongenital, ditandai dengan tidak ada
demam
• Mengeluarkan liur, disfagia, dan hot potato voice
menandakan obstruksi pada supraglotis
• Batuk seperti menggonggong, barking cough
dengan stridor biasanya pada croup
• Pergerakan leher yang terbatas diakibatkan abses
retrofaring
• Anak-anak dengan stridor akibat epiglotitis,
difteri, abses retrofaring, terlihat toksik, gelisah,
dan posisi tripod
• Tangisan yang lemah dihubungkan dengan
anomali laring atau gangguan neuromuskular
• Stridor dengan hemangioma di bagian tubuh
manapun stridor, menandakan adanya obstruksi
jalan nafas akibat hemangioma di subglotis
APRC 71
 • Laju pernafasan biasanya normal atau sedikit
meningkat. Kepala mengangguk-angguk
(head bobbing), retraksi, dan penggunaan
otot pernafasan bantuan menandakan adanya
ancaman gagal nafas
• Retraksi sternum pada neonatus atau bayi yang
lebih muda menandakan adanya obstruksi nafas,
walaupun stridor tidak terdengar
• Croup akut akibat virus mengikuti batuk dan
rinorea kronis
• Trakeitis akibat bakteri dan abses retrofaring
mungkin didahului dengan infeksi saluran nafas
atas akibat virus
5. Faktor-faktor yang memperburuk atau membuat
stridor semakin kencang
• Menangis: laringomalasia, hemangioma
subglotis
• Tersedak: fistula trakeoesofageal, benda asing
• Posisi terlentang: laringomalasia, makroglosia,
mikrognatia
Jika terjadi gagal nafas pada obstruksi jalan nafas,
segera hubungi spesialis THT. Intubasi segera harus
dilakukan di IGD.
12.6. LARINGOTRAKEOBRONKITIS
AKUT (SINDROM CROUP)
Anamnesis dan pemeriksaan fisik merupakan hal wajib
untuk mendiagnosis, menyingkirkan aspirasi benda
asing dan epiglotitis. Kebanyakan anak-anak datang
dengan batuk “menggonggong” onset akut, stridor, dan
retraksi dinding dada. Didahului dengan batuk, pilek,
dan demam subfebris. Penyakit ini berlangsung 3-7 hari.
Anak akan menjadi takipnea dengan distres pernafasan
apabila obstruksi memburuk, dan ditemui pulsus
paradoksus. Hipoksia akan ditandai dengan takikardi.
Walaupun sangat jarang, tetapi peningkatan usaha napas
yang progresif dapat menyebabkan anak gagal napas yang
ditandai dengan retraksi dada berat, penurunan suara
napas, dan saturasi oksigen. Sianosis dan perubahan
72 BAB 12: Obstruksi Jalan Napas Atas
status mental mengindikasikan kebutuhan intubasi.
Beberapa anak dengan laringotrakeobronkitis akut dapat
berkembang menjadi trakeitis bakteri.
Diagnosis
Croup didiagnosis secara klinis. Rontgen toraks, darah
rutin, tidak berguna dalam diagnosis croup. Pemeriksaan
radiologi diperlukan berdasarkan indikasi, misalnya
kecurigaan adanya abses retrofaringeal dapat diperiksa
dengan rontgen leher proyeksi lateral. Pemeriksaan
radiologi dapat digunakan untuk menyingkirkan
pneumonia atau aspirasi benda asing. Gambaran klasik
“steeple sign” atau “pencil point” (penyempitan trakea)
tidak dapat digunakan untuk mendiagnosis atau
menyingkirkan croup.
Penatalaksanaan
• Berikan oksigen “blow-by” dengan ujungnya
berjarak beberapa sentimeter dari hidung dan mulut
anak, atau berikan oksigen yang telah dilembabkan
menggunakan masker wajah dan pantau saturasi
oksigen anak melalui monitor
• Epinefrin
o Merupakan obat pilihan utama. Memiliki
sifat non-selektif α adrenergik dan β-agonis,
meredakan edema mukosa dan memperbaiki
pernafasan. Dalam 30 menit setelah nebulisasi
dapat terlihat penurunan gejala. Pada
kebanyakan anak cukup 1 dosis, walaupun
mungkin diulang setelah 4-6 jam
o Epinefrin racemic diberikan secara inhalasi
dengan dosis 0,05 ml/kg (maksimal 0.5 ml)
kemudian dilarutkan dalam NaCl 0.9%
dengan total volume 3 ml. Nebulisasi dilakukan
selama 15 menit. atau dengan epinefrin biasa
(L-epinefrin) dengan dosis 0,5 ml/kg (maksimal
5 ml). Nebulisasi dilakukan selama 15 menit
o Observasi saturasi oksigen dan EKG selama
nebulisasi, dan evaluasi ulang dalam 2 jam
o Dapat pula diberikan secara nebulisasi (400
mcg/kg 0,4 ml/kg larutan 1:1000) dengan
 oksigen melalui masker wajah pada pasien
dengan distres pernapasan berat, disertai dengan
stridor kasar dan batuk menggonggong.
• Glukokortikoid
o Mengurangi pembengkakan saluran nafas atas,
dapat terlihat dalam 1 jam setelah pemberian
o Berikan deksametason 0,6 mg/kg/dosis IM, IV,
atau oral (maksimal 10 mg). Dosis oral 0,15 mg/
kg sama efektifnya
o Satu kali pemberian biasanya cukup untuk
kebanyakan anak. Dapat diulang 12-24 jam
kemudian
• Budesonide
o Nebulisasi budesonide 2-4 mg
• Analgesik untuk mengurangi demam dan/atau nyeri
• Antibiotik
o Tidak berperan pada croup, kecuali terhadap
superinfeksi bakteri
Pada croup sangat jarang anak sampai diintubasi
kecuali terdapat perburukan obstruksi jalan napas sampai
terjadi ancaman gagal napas. Sebaiknya digunakan ETT
dengan ukuran yang lebih kecil dan dipertahankan 3-5
hari.
12.7. EPIGLOTITIS AKUT
Epiglotitis akut terjadi akibat selulitis bakteri pada
supraglotik, terutama epiglotis dan aryepiglotis.
Pembengkakan yang cepat pada struktur ini dapat
menyumbat jalan napas. Hampir 80-90% anak
membutuhkan intubasi. Haemophilus influenzae tipe B
merupakan penyebab tersering.
Diagnosis
Gejala yang tampak pada kondisi akut adalah demam,
iritabilitas, nyeri tenggorokan, gangguan menelan, dan
hipersalivasi. Gagal napas dapat terjadi dengan cepat
(hitungan jam). Anak dengan epiglotitis akut akan
tampak sakit berat, duduk dengan posisi dagu di arahkan
ke atas (sebagai posisi nyaman), mulut terbuka, dan lidah
dijulurkan ke luar. Akibat kesulitan menelan air liur,
suara anak menjadi seperti diredam, atau disebut dengan
“hot potato voice”.
Bila mencurigai terjadi epiglotitis, hindari
melakukan pemeriksaan orofaring di IGD, hindari
memisahkan anak dari orangtua, hindari memaksa
anak untuk berada dalam posisi tidur, dan biarkan anak
mempertahankan posisi nyamannya.
Tatalaksana
Mungkin dibutuhkan intubasi pada anak-anak dengan
epiglotitis, namun sebaiknya dilakukan oleh Dokter
Spesialis Anestesi yang berpengalaman untuk memberikan
induksi terlebih dahulu pada anak. Pada visualisasi,
dapat ditemukan inflamasi dan pembengkakan epiglotis
(cherry red epiglottis) sehingga mungkin dibutuhkan tuba
endotrakeal yang lebih kecil dari ukuran normal.
12.8. OBSTRUKSI BENDA ASING
Kejadian tersedak benda asing sangat sering ditemukan
pada anak. Gejala yang mungkin tampak adalah
batuk, tersedak, muntah, atau sianosis pada anak yang
sebelumnya baik-baik saja, tanpa penyakit penyerta yang
diketahui, dan terjadi di siang hari. Perlu juga dicari
riwayat memakan atau bermain dengan benda-benda
kecil sebelum gejala ditemukan. Benda-benda yang sering
menjadi penyebab obstruksi benda asing adalah kacang,
permen, kelereng, dan benda-benda kecil lain.
Gejala sumbatan benda asing dapat berbeda
tergantung posisi obstruksi. Obstruksi benda asing pada
laring/trakea dapat menimbulkan batuk menggonggong
seperti yang terjadi pada laringotrakeobronkitis akut. Bila
benda asing masuk sampai ke bronkus, maka yang muncul
adalah batuk akut yang persisten dan mengi unilateral.
Pemeriksaan dada dapat menunjukkan adanya paru yang
kolaps di salah satu hemitoraks dan pada foto toraks
dapat menunjukkan adanya pergeseran mediastinum
pada ekspirasi karena adanya udara yang terperangkap di
distal benda asing.
APRC 73
Tatalaksana
• Sebagai pertolongan pertama, dapat dilakukan back
blows sebanyak 5 kali diikuti chest thrust 5 kali (pada
bayi <1 tahun) atau Heimlich manuver (pada anak
>1 tahun)
• Berikan oksigen sambil biarkan anak dalam posisi
nyamannya
• Pengeluaran benda asing melalui bronkoskopi dan
anestesi umum mungkin dibutuhkan bila ada risiko
bahwa respons batuk anak akan memindahkan posisi
benda asing ke trakea dan menyebabkan obstruksi
yang mengancam nyawa.
• Bila terjadi penurunan kondisi mendadak dan
pengeluaran benda asing belum bisa dilakukan,
trakeostomi dapat menjadi pilihan sementara untuk
mengamankan jalan napas (bila sumbatan berada di
atas posisi trakeostomi)
Anafilaksis
Anafilaksis merupakan reaksi sistemik multiorgan yang
bersifat akut dan mungkin fatal yang disebabkan oleh
pelepasan mediator kimia seperti sel mast dan basofil.
Anafilaksis biasanya memengaruhi sistem kulit, respirasi,
kardiovaskular, dan gastrointestinal. Makanan, terutama
kacang, obat-obatan (termasuk kontras dan obat anastesi),
dan racun merupakan penyebab utama. Gejala prodromal
yang muncul berupa wajah tampak kemerahan, bengkak,
dan urtikaria biasanya mendahului stridor.
Penting untuk membedakan antara reaksi alergi
dengan anafilaksis. Pada reaksi alergi, ditemukan adanya
urtikaria, angioedema, konjungtivitis, disertai dengan
gatal di daerah mulut, mual, muntah, batuk, dan
berkeringat. Sementara pada anafilaksis, didapatkan sulit
bernapas, bunyi napas tambahan, sianosis, agitasi, hingga
pingsan. Tanda yang ditemukan pada anafilaksis adalah
mengi, stridor, takikardia, hipotensi, nadi teraba lemah
dan pucat, dan gagal napas atau gagal jantung.
Tata laksana
1. Airway dan breathing
Memastikan jalan napas terbebas dari sumbatan
74 BAB 12: Obstruksi Jalan Napas Atas
merupakan hal yang sangat penting pada anak yang
mengalami anafilaksis. Pemberian oksigen dapat
diberikan melalui masker, bila pasien dapat bernapas
dengan baik.
Prosedur rapid sequence intubation (RSI) dapat
dilakukan untuk memasang pipa endotrakea,
namun dapat menyebabkan hilangnya jalan napas
sementara hingga pipa terpasang. Walau begitu,
edema laring pada anafilasis biasa terjadi sangat
cepat hingga tidak sempat dilakukan pemasangan
pipa endotrakea. Epinefrin dapat digunakan untuk
mengurangi edema di laring dengan cepat. Bila
edema tidak berkurang dengan epinefrin, tuba
endotrakea harus segera dimasukkan. Pada kondisi
ekstrem yang mengancam nyawa ketika tidak dapat
dilakukan intubasi, krikotiroidotomi atau ventilasi
jet kateter dapat menjadi alternatif.
2. Circulation
Lakukan pemasangan monitor, termasuk EKG
dan oksimetri, pada anak dengan riwayat kelainan
jantung. Akses vena harus segera didapatkan
dengan menggunakan kateter ukuran besar, akibat
kebutuhan cairan yang tinggi. Cairan yang dapat
dipilih adalah kristaloid (normal saline, Ringer
Laktat). Bila timbul hipotensi ata takikardi, berikan
bolus cairan 20 ml/kg untuk anak. Terapi cairan
lainnya dapat disesuaikan dengan respon pasien.
3. Pemberian epinefrin
Epinefrin diberikan dengan jalur intramuskular
secepatnya, di daerah vastus lateralis atau deltoid.
Dosis yang diberikan dapat dilihat pada tabel 12.2.
Epinefrin harus diberikan dengan cepat, karena
awitan pemberian epinefrin berpengaruh pada
kematian akibat anafilaksis.
Bila ditemukan anak dengan kondisi syok
anafilaksis, dapat dilakukan bantuan mengikuti
algoritma berikut (Gambar 12.1):
Daftar bacaan
1. Mandal A, Kabra SK, Lodha R. Upper airway obstruction
in children. Indian J Pediatr. 2015;82:737-44.
Tabel 12.2. Dosis obat dalam anafilaksis
Nama obat Dosis berdasarkan usia
<6 bln 6 bln–6 thn 6-12 thn >12 thn
Epinefrin IM 150 mikrogram 150 mikrogram 300 mikrogram 500 mikrogram
(pemberian pra-RS) (0,15 ml larutan 1:1000) (0,15 ml larutan 1:1000) (0,3 ml larutan 1:1000) (0,5 ml larutan 1:1000)
Epinefrin IM 10 mikrogram/kg
(pemberian di RS) 0,1 ml/kg larutan 1:1000 (bayi dan anak lebih kecil) ATAU
0,01 ml/kg larutan 1:1000 (anak yang lebih besar)#
Epinefrin IV Titrasi 1 mikrogram /kg*
Kristaloid 20 ml/kg
Hidrokortison 25 mg 50 mg 100 mg 200 mg

*1 mikrogram/kg diberikan lebih dari 1 menit (durasi antara 30 detik sampai 10 menit), contoh 0,5 ml/kg larutan epinefrin 1:10.000 dilarutkan
dengan NaCl 0,9% dan diberikan dengan kecepatan 1 mikrogram/kg/menit
#
Konsentrasi yang digunakan dapat 1:1000 atau 1:10.000, tergantung dengan berat badan. Masalah yang sering ditemukan dengan penggunaan
larutan 1:1000 adalah volume yang sangat kecil untuk pemberian pada bayi dan anak yang lebih kecil.

Jauhkan alergen
Baringkan pasien
Infokan rawat intensif
Berikan oksigen high flow
Injeksi adrenalin IM (bisa diulang setiap 5 menit)
Mulai adrenalin IV jika terindikasi

obstruksi
obstruksi parsial/  Ulangi pemberian epinefrin IM
Ventilasi bag mask sampai komplit stridor bila tidak ada respons
intubasi atau surgical airway Nilai Airway  Nebulisasi epinefrin & ulang tiap
Infus adrenalin 10 menit sesuai kebutuhan

apnea  Berikan oksigen

mengi
Nilai Breathing  Nebulisasi salbutamol, ulang
Balon ventilasi sesuai kebutuhan
menggunakan masker
dan tube endotrakeal  Pikirkan salbutamol IV atau
aminofilin IV

tidak ada
nadi syok  Ulangi pemberian epinefrin
Basic dan advanced life
support Nilai Circulation IM bila tidak ada respons,
sampai infus terpasang
 Kristaloid 20 ml/kgBB
 Jika sulit bernapas, posisikan
pasien terlentang 45O

Nilai ulang ABC

Gambar 12.1. Alur tata laksana syok anafilaksis

APRC 75
BAB 13
Obstruksi Saluran Pernapasan Bawah
13.1. PENDAHULUAN
Penyebab tersering sumbatan jalan napas bawah adalah:
Serangan asma berat dan bronkiolitis. Batasan diagnosis
bronkiolitis pada usia dibawah 2 tahun dengan puncak
insiden tertinggi pada bayi usia 1-9 bulan dan diagnosis
asma pada usia diatas 1 tahun.
13.2. ASMA
Asma merupakan penyakit saluran pernapasan kronik,
sering dijumpai pada anak dan dewasa. Prevalensi asma
pada anak sangat bervariasi di antara negara-negara
di dunia, berkisar antara 1-18%. Meskipun tidak
menempati peringkat teratas sebagai penyebab kesakitan
atau kematian pada anak, asma merupakan masalah
kesehatan yang penting.
Serangan asma
Serangan asma adalah episode perburukan progresif dari
gejala-gejala batuk, sesak napas, mengi, rasa dada tertekan,
atau berbagai kombinasi dari gejala-gejala tersebut.
Serangan asma biasanya mencerminkan kegagalan tata
laksana asma jangka panjang, dan atau adanya pajanan
terhadap pencetus dalam jumlah dosis besar. Derajat
serangan asma dimulai dari serangan ringan-sedang
hingga serangan berat yang disertai ancaman henti napas.
Beberapa pasien memiliki risiko tinggi untuk mengalami
serangan asma yang dapat mengancam nyawa. Keadaan
tersebut harus segera diidentifikasi, diantaranya adalah
pasien dengan riwayat:
76
• Serangan asma yang mengancam nyawa.
• Intubasi karena serangan asma.
• Pneumotoraks dan/atau pneumomediastinum.
• Serangan asma berlangsung dalam waktu yang lama
dan serangan yang biasa muncul pada malam hari.
• Penggunaan steroid sistemik (saat ini atau baru
berhenti).
• Kunjungan ke UGD atau perawatan rumah sakit
karena asma dalam setahun terakhir.
• Tidak teratur berobat sesuai rencana terapi.
• Berkurangnya persepsi tentang sesak napas.
• Penyakit psikiatrik atau masalah psikososial.
• Alergi makanan dengan gejala berat.
Penatalaksanaan kegawatdaruratan asma
Alur tata laksana serangan asma dapat dilihat pada
Gambar 13.1. Lakukan anamnesis singkat dan terarah
serta pemeriksaan fisis yang relevan bersamaan dengan
terapi awal. Informasi yang perlu diketahui antara lain:
• Waktu mulai dan pemicu serangan (jika diketahui).
• Gejala-gejala untuk menilai keparahan serangan,
termasuk keterbatasan aktifitas fisis, dan adanya
gejala anafilaksis.
• Faktor-faktor yang meningkatkan risiko kematian.
• Pengobatan yang telah diberikan, pengobatan yang
sedang digunakan (obat pereda atau pengendali),
termasuk dosis dan alat inhalasi yang dipakai,
ketaatan, peningkatan dosis dan respons terhadap
pengobatan yang digunakan.
 Serangan asma 

Nilai derajat serangan asma
Faktor risiko mengancam nyawa

RINGAN‐SEDANG  BERAT
 Bicara dalam kalimat  Bicara dalam kata
 Lebih senang duduk daripada  Duduk bertopang lengan ANCAMAN HENTI NAPAS 
berbaring  Gelisah Kriteria asma serangan berat 
 Tidak gelisah  Frekuensi napas meningkat terpenuhi, ditambah: 
 Frekuensi napas meningkat  Frekuensi nadi meningkat  Mengantuk/letargi
 Retraksi minimal  Retraksi jelas  Suara napas tak terdengar
 SpO2 (udara kamar): 90‐95%  SpO2 (udara kamar) <90%
 PEF > 50% prediksi atau terbaik  PEF ≤ 50% prediksi atau terbalik

TIDAK RESPONS 
Mulai terapi awal  SEGERA 
 Berikan oksigen 1‐2 L/menit jika SpO2 < 94% Atau MEMBURUK 
 Agonis 2 kerja pendek:
‐ Via nebuliser atau via MDI dan spacer (4‐10 semprot) Bila di IGD rumah sakit: 
‐ Nebulisasi dapat diulang sampai 3 kali tiap 20 menit  Lanjutan tata laksana sesuai derajat
dalam 1 jam  serangan Bila di fasyankes primer, segera 
 Untuk nebulisasi ketiga pertimbangkan kombinasi agonis rujuk ke rumah sakit 
2 kerja pendek dan ipratropium bromida  sambil menunggu, lakukan terapi: 
 Pada saat serangan: Steroid sistemik  Nebulisasi agonis 2 kerja pendek dan
(prednisolon/prednison):1‐2 mg/kgBB/hari, maksimal  ipratropium bromida 
40mg peroral (bila tidak memungkinkan, IV)   Steroid sistemik (prednisolon/prednison):
Hati‐hati dalam penggunaan steroid sistemik*  1‐2 mg/kgBB/hari, maksimal 40 mg IV 
(pilihan steroid lain lihat table 12.1)**   Berikan oksigen 2 L/menit

Lanjutkan terapi dengan agonis 2 kerja pendek jika diperlukan  TIDAK RESPONS 
Nilai respons terapi dalam 1 jam berikutnya (atau lebih cepat)  Atau MEMBURUK 

Membaik 
Penilaian sebelum dipulangkan  Siapkan untuk rawat jalan
 Gejala: membaik  Obat pereda: lanjut sampai gejala reda/hilang
 SpO2 > 94% (udara kamar)  Obat pengendali: dimulai, dilanjutkan, dinaikkan
 PEF membaik, dan 60‐80% sesuai dengan derajat kekerapan asma
nilai prediksi terbaik  Steroid oral: lanjutkan 3‐5 hari
 Kunjungan ulang ke RS dalam 2‐7 hari

Tindak lanjut 
 Obat pereda: diberikan jika perlu
 Obat pengendali: lanjutkan dengan dosis yang sesuai
 Evaluasi faktor risiko: indentifikasi dan modifikasi faktor risiko bila memungkinkan
Bila tidak tersedia obat‐obatan lain, gunakan ADRENALIN untuk asma yang berhubungan dengan
anafilaksis dan angioedema, dosis 10ug/kgBB (0.01 mg/kgBB adrenalin 1:1.000), maksimal 500ug (0.5ml)
*
Gambar 13.1. Alur tata laksana gawat darurat serangan asma pada anak di fasyankes/UGD dan rumah sakit

APRC 77
 *
Pasien dengan asma serangan berat atau ancaman henti napas 
yang dirujuk ke rumah sakit 

Penilaian awal  Apakah ada? 
A: Airway B: Breathing C: Circulation  Mengantuk, letargi, suara paru tak terdengar 

TIDAK  YA 
BERAT  ANCAMAN HENTI NAPAS
 Bicara dalam kata Siapkan perawtan ICU 
 Duduk bertopang lengan  Inhalasi agonis 2 kerja pendek
 Gelisah  Oksigen
 Frekuensi napas meningkat  Siapkan intubasi jika perlu
 Frekuensi nadi meningkat
 Retraksi jelas
 SpO2 (udara kamar) < 90%
 PEF < 50% prediksi atau terbaik

Mulai terapi 
 Inhalasi agonis 2 kerja pendek +
ipratropium bromida 
 Steroid IV
 Oksigen untuk menjaga SpO2 94‐98%
 Berikan aminofilin IV

Jika memburuk, kelola sebagai serangan asma dengan 
ancaman henti napas dan pertimbangkan rawat ICU 

Nilai kondisi klinis secara berkala
Periksa spirometri/PEF (satu jam setelah terapi awal) 

FEV1 atau PEF 60‐80% dan  FEV1 atau PEF < 60% dan 
terdapat perbaikan gejala  tidak terdapat perbaikan 
SEDANG  gejala 
Pertimbangkan rawat jalan  BERAT 
Lanjutkan tata laksana dan 
evaluasi berkala 

Gambar 13.1. Alur tata laksana gawat darurat serangan asma pada anak di fasyankes/UGD dan rumah sakit (lanjutan)

78 BAB 13: Obstruksi Saluran Pernapasan Bawah

Keterangan:
*PERINGATAN PEMBERIAN STEROID SISTEMIK:
• Steroid sistemik hanya diberikan pada serangan asma
• Hati-hati bila dalam 1 bulan terakhir pasien sudah mendapat steroid oral/sistemik. Perlu dievaluasi apakah
indikasi steroid oral/sistemik sudah tepat, dan pikirkan kemungkinan pasien sudah memerlukan obat pengendali.

Tabel 13.1. Pilihan dan dosis steroid untuk serangan asma

Nama generik Sediaan Dosis
Metilprednisolon tablet 4 mg, 1-2 mg/kgBB/hari, tiap 6 jam
tablet 8 mg
Metilprednisolon suksinat injeksi vial 125 mg, 1-2 mg/kgBB, tiap 12 jam, tidak melebihi 60 mg/hari
vial 500 mg
Prednison tablet 5 mg 1-2 mg/kgBB/hari, tiap 12 jam
Hidrokortison-suksinat injeksi vial 100 mg 2-4 mg/kgBB/ kali, tiap 6 jam
Deksametason injeksi ampul 4 mg/ml 0,5-1 mg/kgBB – bolus, dilanjutkan 1mg/kgBB/hari diberikan tiap 6-8
ampul 10 mg/ml jam
Betametason injeksi ampul 6 mg/ml 0,05-0,1 mg/kgBB, tiap 6 jam

Indikasi untuk dilakukan intubasi:
• Pasien tampak kelelahan.
• Perburukan yang progresif, dinilai dari:
- Kondisi klinis.
- SpO2 – menurun dan/atau kebutuhan oksigen
meningkat.
- pCO2 – meningkat.
Ventilasi mekanik jarang diperlukan. Tidak ada
kriteria absolut dalam mengambil keputusan untuk
melakukan intubasi, umumnya keputusan tersebut
berdasarkan kondisi klinis anak dan respon terhadap tata
laksana yang sudah diberikan. Pada kasus asma berat yang
responsif terhadap terapi, pemeriksaan analisa gas darah
yang rutin tidak memberikan banyak manfaat. Namun
pada pasien yang tidak memberikan respon yang baik,
pengambilan analisa gas darah berulang dapat membantu
mengambil keputusan untuk intubasi. Prognosis baik,
akan tetapi komplikasi seperti air leak syndrome dan
lobus collapse umum terjadi. Monitor kadar CO2 harus
dilakukan secara berkala pada semua anak yang diintubasi.
Obat-obatan untuk serangan asma
Agonis b2 kerja pendek
Merupakan agen simpatomimetik yang
menyebabkan relaksasi otot polos bronkus secara langsung.
Contoh agonis b2 kerja pendek adalah salbutamol,
terbutalin, dan prokaterol. Pada serangan asma, agonis
b2 kerja pendek diberikan secara inhalasi lewat DPI,
MDI dengan/tanpa spacer, atau nebuliser dengan dosis
sesuai beratnya serangan dan respon pasien. Agonis b2
kerja pendek harus diberikan dengan dosis terendah dan
frekuensi terkecil, yaitu hanya bila diperlukan. Tremor
dan takikardia sering dialami pasien yang menggunakan
agonis b2 kerja pendek pertama kali, namun biasanya efek
tersebut cepat ditoleransi.
Ipratropium bromida
Ipratropium bromida merupakan agen antikolinergik
yang bekerja dengan menghambat reseptor kolinergik
muskarinik, sehingga memberikan efek dilatasi bronkus
lewat penurunan tonus parasimpatis dalam inervasi
otonom di saluran napas. Selain itu ipratropium bromida
juga dapat meringankan edema dan sekresi mukosa.
Pemberian kombinasi agonis b2 kerja pendek dan
ipratropium bromida pada inhalasi ke-3 saat serangan
asma menurunkan risiko rawat inap dan memperbaiki
PEF dan FEV1 dibandingkan dengan agonis b2 saja.
Sebaiknya, kombinasi agonis b2 kerja pendek dan
dapat ipratropium bromida diberikan hanya di bawah
pengawasan dokter.

APRC 79
Steroid sistemik
Pemberian steroid sistemik dapat mempercepat perbaikan
serangan, mencegah kekambuhan, mengurangi lama rawat
di rumah sakit dan direkomendasikan untuk diberikan
pada semua jenis serangan. Jika memungkinkan, steroid
oral diberikan dalam 1 jam pertama.
Pemberian steroid sistemik peroral sama efektifnya
dengan pemberian secara intravena. Pemberian secara
intavena direkomendasikan bila pasien tidak dapat
menelan obat (misalnya terlalu sesak, muntah atau pasien
memerlukan intubasi).
Setroid sistemik berupa prednisolon atau prednison
diberikan peroral dengan dosis 1-2 mg/kgBB/hari
dengan dosis maksimum sampai 40 mg/hari, maksimal
1 kali dalam 1 bulan. Lama pemberian 3-5 hari tanpa
tappering-off.
Hati-hati bila dalam 1 bulan terakhir pasien sudah
mendapat steroid oral/sistemik. Perlu dievaluasi apakah
indikasi steroid oral/sistemik sudah tepat, dan pikirkan
kemungkinan pasien sudah memerlukan obat pengendali.
Steroid inhalasi
Steroid nebulisasi dengan dosis tinggi (1600-2400ug atau
2-5 ampul budesonid) dapat digunakan untuk serangan
asma, namun perlu diperhatikan untuk memberi dalam
dosis tinggi karena steroid nebulisasi dosis rendah tidak
bermanfaat untuk mengatasi serangan asma. Harap
diperhatikan pula bahwa penggunaan steroid inhalasi
dosis tinggi ini terbatas pada pasien-pasien yang memiliki
kontraindikasi terhadap steroid sistemik, misalnya pasien
dengan gastritis akut.
Aminofilin intravena
Aminofilin intravena diberikan pada anak dengan asma
serangan berat atau ancaman henti napas yang tidak
berespons terhadap dosis maksimal inhalasi agonis b2
dan steroid sistemik. Dosis inisial diberikan selama 20
menit dengan dosis 6-8 mg/kgBB, dilanjutkan dengan
pemberian rumatan secara drip 1mg/kgBB/jam. Loading
1mg/kgBB akan meningkatkan kadar aminofilin serum
2 ug/ml. Untuk efek terapi maksimal, target kadar
80 BAB 13: Obstruksi Saluran Pernapasan Bawah
aminofilin serum adalah 10-20 ug/ml. Oleh karena
itu kadar aminofilin serum seharusnya diukur 1-2 jam
setelah dosis inisial diberikan.
Efek samping yang sering adalah mual, muntah, takikardi
dan agitasi. Toksisitas yang berat dapat menyebabkan
aritmia, hipotensi, dan kejang. Kematian biasanya
berhubungan dengan kadar aminofilin serum yang
tinggi. Oleh karena itu, pemberian aminofilin intravena
harus sangat berhati-hati dan dipantau secara ketat.
Pasang monitor EKG selama dosis inisial diberikan.
Apabila dalam kurun waktu 12 jam anak telah mendapat
terapi teofilin slow-release, maka pemberian dosis inisial
sebaiknya diabaikan.
Magnesium sulfat (MgSO4)
Pertimbangkan pemberian injeksi MgSO4 pada pasien
dengan asma serangan berat yang tidak membaik atau
dengan hipoksemia yang menetap setelah satu jam
pemberian terapi awal dengan dosis maksimal (agonis b2
kerja pendek dan steroid sistemik).
Obat ini tidak rutin dipakai untuk serangan asma,
sebagai alternatif apabila pengobatan standar tidak ada
perbaikan. Pada penelitian multisenter didapatkan hasil
bahwa pemberian dosis inisial MgSO4 intavena 50 mg/
kgBB dalam 20 menit yang dilanjutkan dengan 30 mg/
kgBB/jam mempunyai efektifitas yang sama dengan
pemberian agonis b2. Pemberian MgSO4 ini dapat
meningkatkan FEV1 dan mengurangi angka perawatan
RS.
MgSO4 yang tersedia dalam sediaan 20% (1g/5ml),
40% (10g/25ml), atau 50% (10g/20ml) dapat diberikan
dengan bolus tunggal, bolus berulang, drip kontinu, dan
inhalasi. Namun pemberian dengan cara bolus berulang
dan inhalasi jarang dilakukan. MgSO4 diberikan dengan
dosis sebagai berikut (Tabel 13.2):
Adrenalin
Apabila tidak tersedia obat-obatan lain, dapat digunakan
adrenalin. Epinefrin (adrenalin) intramuskular diberikan
sebagai terapi tambahan pada asma yang berhubungan
dengan anafilaksis dan angioedema dengan dosis 10ug/
Tabel 13.2. Pemberian MgSO4
Cara pemberian Dosis
Bolus tunggal 20-100mg/kgBB (maksimum 2 gram)
Bolus berulang 20-50mg/kgBB/dosis setiap 4 jam
Tetes berkelanjutan Kecepatan 240-480 mg/kgBB/hari
Target kadar magnesium 4mg/dl
kgBB (0,01 ml/kgBB adrenalin 1:1.000), dengan dosis
maksimal 500 ug (0.5ml). obat ini tidak diindikasikan
untuk serangan asma lainnya. Namun demikian, di
fasyankes yang tidak tersedia alat inhalasi, dapat diberikan
injeksi adrenalin untuk serangan asma.
Asma pada anak balita
Diagnosis asma pada anak usia ≤5 tahun (balita),
merupakan suatu tantangan tersendiri karena manifestasi
klinis tidak spesifik dan beragam. Mengi berulang
merupakan gejala paling sering terjadi, tetapi tidak dapat
menegakkan diagnosis asma secara langsung, karena
mengi pada anak balita dapat disebabkan oleh banyak hal,
salah satu yang tersering adalah infeksi virus pada saluran
napas atas sehingga timbul obstruksi parsial. Kekerapan
dan lamanya mengi, ditambah dengan riwayat alergi
pada keluarga, menjadi indikator utama untuk memulai
dugaan kearah asma.
Tata laksana serangan asma anak balita
Alur tata laksana serangan asma pada anak balita dapat
dilihat pada Gambar 13.2. Pada prinsipnya gejala
serangan asma pada anak balita hampir sama dengan
anak diatas 5 tahun, kecuali pada beberapa indikator
tertentu terdapat perbedaan. Kemungkinan perburukan
klinis lebih cepat terjadi, sehingga klasifikasi serangan
asma pada anak balita lebih agresif.
13.3. BRONKIOLITIS
Bronkiolitis merupakan penyakit tersering dan penyebab
sindrom gawat napas akut pada bayi dan anak umur
kurang dari 2 tahun, dengan insiden puncak pada
tahun pertama kehidupan. Sembilan puluh persen
pasien berusia 1-9 bulan dan jarang pada usia diatas 1
Pengenceran Lama pemberian
Dilarutkan dalam dekstrosa 20 menit
5% atau larutan salin dengan 20 menit
pengenceran 60 mg/dl
Berkelanjutan
tahun. Bronkiolitis umumnya disebabkan oleh infeksi
saluran pernapasan bawah pada bayi. Setiap tahun,
umumnya menyerang 10% bayi dan 2-3% diantaranya
mendapatkan perawatan di rumah sakit.
Berbagai macam virus yang menginfeksi sistem
saluran pernapasan menyebabkan munculnya tanda atau
gejala yang sama. Etiologi bronkiolitis tersering adalah
Respiratory Syncytial Virus (RSV) pada 60-70% kasus, dan
beberapa penyebab lain seperti virus parainfluenza, virus
influenza dan adenovirus.
Pada awitan awal, bayi dan anak penderita
bronkiolitis akut akan mengalami demam, pilek dengan
sekret banyak, batuk keras dan kesulitan untuk makan
dan minum. Selanjutnya anak akan terlihat sesak dengan
laju napas cepat, hipoksia dan gejala distres pernapasan
seperti napas cuping hidung dan retraksi otot napas
tambahan. Pada pemeriksaan fisis akan ditemukan mengi
yang dominan, disertai ronki dan pemanjangan waktu
ekspirasi. Abdomen dapat mengalami distensi karena
hiperinflasi paru. Kesulitan makan berkaitan dengan
sesak napas yang makin hebat merupakan alasan tersering
untuk dirawat di rumah sakit. Temuan pada pemeriksaan
fisis bersifat khas (Tabel 13.3).
Bronkiolitis akut adalah penyakit yang dapat
sembuh sendiri dengan mortalitas rendah (<1%).
Mortalitas dapat meningkat sampai 30% jika infeksi
terjadi pada bayi dan anak dengan risiko tinggi seperti
prematuritas, defisiensi atau penekanan sistem imun
atau defek jantung kongenital (Tabel 13.4). Walaupun
mortalitasnya rendah, bronkiolitis berhubungan dengan
peningkatan morbiditas pada populasi bayi dan anak
sehat.
Pemeriksaan foto thoraks biasanya tidak
menunjukkan gambaran yang spesifik, umumnya paru
akan terlihat hiperinflasi dengan penekanan diafragma
APRC 81
 Balita dengan eksaserbasi akut atau subakut atau episode 
wheezing

Pertimbangkan diagnosis lain
Nilai kondisi anak  Faktor risiko untuk rawat inap 

RINGAN‐SEDANG  BERAT atau MENGANCAM NYAWA 
 Sesak napas Salah satu 
 Bicara per kalimat  Tidak dapat bicara/minum
 Laju nadi < 100x/menit  Bicara perkata
 SpO2 ≥94%  Sianosis sentral mungkin ada 
 Intensitas wheezing bervariasi  Agitasi/bingung/mengantuk/penurunan
kesadaran
MULAI TERAPI   Retraksi subkostal/subglotik berat
Salbutamol 100ug 2 semprot (MDI+spacer) atau   SaO2 <90%
2,5mg (nebulisasi)   Auskultasi: silent chest
Ulangi setiap 20 menit dalam 1 jam pertama jika   Laju nadi >200x/menit (0‐3 tahun) atau
perlu  180x/menit (4‐5 tahun)
Kontrol oksigen: target saturasi 94‐98% 

OBSERVASI KETAT selama 1‐2 jam 
TIDAK RESPONS  SEGERA
Transfer ke ruang high care, jika: 
Atau MEMBURUK
 Respons terhadap salbutamol tidak baik selama
1‐2 jam 
 Tanda eksaserbasi akut
 Laju napas meningkat TRASFER HIGH LEVEL CARE (PICU) 
 Saturasi oksigen menurun  Sambil menunggu berikan: 
 Salbutamol 100ug, 6 semprot (MDI + spacer)
Perbaikan  atau 2,5mg (nebulisasi). Ulangi setiap 20 
LANJUTKAN TERAPI JIKA PERLU  menit jika perlu 
Observasi ketat seperti diatas   Oksigen (untuk menjaga saturasi ≥94%)
Jika gejala muncul lagi dalam 3‐4 jam:   Prednisolon/prednison 2mg/kgBB/hari
 Berikan salbutamol 2‐3 semprot ekstra/jam  (maksimal 20mg<2 tahun, 30mg 2‐5tahun)
 Berikan prednisolon/prednison 2mg/kgBB/hari  Pertimbangkan 160mg ipratropium bromida
(maksimal 20mg untuk <2thn, 30 mg untuk 2‐5 (atau 250ug dengan nebuliser), ulangi setiap
tahun) per oral 20 menit dalam 2 jam bila perlu
Perbaikan 
RENCANA PULANG/FOLLOW UP 
Yakinkan peralatan di rumah adekuat  
Obat pereda: Dilanjutkan seperlunya  TIDAK RESPONS atau MEMBURUK 
Obat pengendali: Pertimbangkan perlu/tidak,  setelah pemberian 10 semprot 
pengaturan dosis pengendali reguler  salbutamol setelah 3‐4 jam 
Periksa teknik inhaler dan kepatuhan 
Follow up: dalam 1‐7 hari 
Jelaskan rencana terapi selanjutnya 

KUNJUNGAN FOLLOW UP 
Pereda: dikurangi (bila perlu) 
Pengendali: Lanjutkan atau disesuaikan dengan penyebab eksaserbasi dan durasi penggunaan salbutamol 
Faktor risiko: Cek dan koreksi faktor risiko eksaserbasi, termasuk teknik inhaler dan kepatuhan 
Rencana Aksi Asma (RAA): Mengerti? Digunakan dengan BENAR? Perlu modifikasi? 
Jadwalkan kunjungan berikutnya 

Bila tidak tersedia obat‐obatan lain, gunakan ADRENALIN untuk asma yang berhubungan dengan 
anafilaksis dan angioedema, dosis 10ug/kgBB (0,01 mg/kgBB adrenalin 1:1.000), maksimal 500ug (0,5ml)

Gambar 13.2. Tata laksana serangan asma pada anak balita di fasyankes/UGD

82 BAB 13: Obstruksi Saluran Pernapasan Bawah

 Tabel 13.3. Bronkiolitis: penemuan khas pada pemeriksaan fisik
Tanda dan gejala Penemuan
Takipnea Laju napas 50-100x/menit
Retraksi Subkostal dan interkostal
Batuk Nyaring, kering
Hiperinflasi dinding dada Sternum terlihat menonjol, hati terdorong ke bawah
Takikardia Nadi 140-200x/menit
Ronkhi Halus pada akhir respirasi
Wheezing High-pitched, ekspirasi > inspirasi
Warna Sianosis atau pucat
Pola napas Pernapasan tidak teratur/ apnea berulang

Tabel 13.4. Faktor risiko perburukan klinis pada bronkiolitis akut

Faktor risiko Kondisi yang meningkatkan risiko perburukan
Gejala awal Takipnea dengan atau tanpa retraksi
Hipoksia
Kesulitan makan dan minum
Dehidrasi
Usia Dibawah usia 12 bulan (makin muda risiko semakin tinggi)
Kormobiditas Displasia bronkopulmonar
Penyakit jantung kongenital
Fibrosis kistik
Immunodefisiensi
Prematuritas Masa gestasi <36 minggu
Lain-lain Malnutrisi
Kemiskinan
Kontak dengan perokok
Predisposisi genetik

Tabel 13.5. Perbedaan gejala gagal jantung dan bronkiolitis

Gagal jantung Bronkiolitis
Kesulitan makan dengan gagal tumbuh
Gelisah, berkeringat
Takikardia dan takipnea Pilek dan batuk keras
Pucat, berkeringat dan akral dingin
Kardiomegali dengan pergeseran apeks Normal atau jantung terkesan kecil
Hepatomegali Letak hati lebih rendah dari batas normal
Gallop
Murmur Tidak ada murmur
Foto toraks menunjukkan kongesti pulmonal dan kardiomegali Hiperinflasi pada foto toraks

kebawah sehingga terlihat datar sebagai akibat obstruksi
jalan napas disertai air trapping, terdapat infiltrat dan
peribronchial filling. Respiratory syncytial virus dan virus
lainnya dapat dikultur dan diidentifikasi menggunakan
teknik fluorescent antibody pada sekret nasofaringeal.
Hipoksia dapat dideteksi dengan alat saturasi oksigen
atau pemeriksaan Analisa Gas Darah (AGD). Pada kasus
yang berat akan terjadi retensi CO2.
Bronkiolitis dapat memicu gagal jantung pada bayi
dengan riwayat kelainan jantung yang tidak terdiagnosis.
Perbandingan gejala dapat dilihat pada Tabel 13.5.
Dalam penegakkan diagnosis bronkiolitis, perlu
memperhatikan manifestasi klinis yang dapat menyerupai
penyakit infeksi saluran pernapasan yang lain. Diagnosis
banding sebaiknya dipikirkan, misalnya asma, bronkitis,
gagal jantung kongestif dan edema paru, yang memiliki

APRC 83
gambaran klinis menyerupai bronkiolitis. Selain itu
pneumonia juga dapat memberikan gambaran klinis dan
pemeriksaan penunjang yang menyerupai bronkiolitis.
Oleh karena itu, untuk menentukan diagnosis bronkiolitis
pada anak, harus memperhatikan epidemiologi, rentang
usia terjadiya kasus, dan musim-musim tertentu dalam
satu tahun.
Demam tinggi umumnya berhubungan dengan
pneumonia, epiglotitis dan trakeitis bakterialis. Pada
kebanyakan kasus, Asma lebih sering disertai oleh infeksi
pernapasan atas, dan demam jarang ditemukan pada
anak dengan asma, sedangkan demam ringan merupakan
gejala khas dari bronkiolitis. Namun perlu diingat
kesulitan bernapas tanpa disertai stridor dan mengi
namun disertai demam tinggi, pneumonia perlu dicurigai
sebagai penyebabnya.
Tata laksana kegawatdaruratan bronkiolitis
Tata laksana umumnya bersifat suportif, walaupun
terdapat pengobatan antivirus spesifik untuk RSV, tetapi
tidak digunakan secara rutin.
• Nilai ABC (Airway, Breathing, Circulation)
• Pastikan jalan napas terbuka dan bersih: penggunaan
kateter suction kedalam rongga hidung dapat
membantu membersihkan rongga hidung dan
nasofaring sehingga dapat memberikan dampak
yang signifikan terhadap bayi dengan distress napas.
• Berikan oksigen konsentrasi tinggi menggunakan
masker dengan kantong reservoar. Monitor SpO2
dan pertahankan pada 94-98%. Pada kondisi
ringan dan yang sudah mengalami perbaikan dapat
menggunakan oksigen nasal kanul <2L/menit.
• Pertimbangkan penggunaan alat dengan pelembab,
posisi tengkurap dan sistem udara aliran tinggi.
• Pertahankan status hidrasi dan nutrisi. Pada bayi
dengan distres napas yang signifikan, menjaga
status hidrasi dan nutrisi melalui pipa nasogastrik,
atau melalui jalur intravena dengan memberikan
cairan sebanyak 2/3 dari kebutuhan total cairan
perhari. Memberikan ASI secara langsung dapat
memperberat kondisi sesak sehingga ASI sebaiknya
84 BAB 13: Obstruksi Saluran Pernapasan Bawah
diperah dan diberikan melalui pipa nasogastrik.
• Awasi kondisi apnu/hipoventilasi pada bayi usia <2
bulan dengan memperhatikan:
- SpO2
- Frekuensi napas/monitor apnu, dan
- Pemantauan pCO2 dapat dilakukan secara
transkutaneus dan kapiler.
• Ventilasi mekanik dibutuhkan pada 2% bayi yang
dirawat di rumah sakit, sehingga alat non-invasif
seperti High Flow Nasal Canule (HFNC) dan
Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) dapat
mengurangi perlunya intubasi. Pada beberapa kasus
yang berat, bayi dengan keadaan berikut mungkin
perlu diintubasi dan memerlukan ventilator:
- Apnu berulang
- Kelelahan, atau
- Hiperkapnia berat dan hipoksia
• Pantau SpO2 dan CO2 pada bayi yang diintubasi
secara berkelanjutan.
• Penggunaan agonis b2 dan antibiotik masih belum
direkomendasikan karena kurangnya bukti ilmiah,
begitu pula dengan steroid inhalasi dan sitemik yang
masih kontroversial. Bronkiolitis akut umumnya
dapat sembuh sendiri dalam waktu 2 minggu.
Namun, sekitar 40-50% bayi yang dirawat dengan
bronkiolitis akan mengalami episode batuk dan
mengi berulang pada 3-5 tahun berikutnya.
• Inhalasi menggunakan albuterol/fenoterol dan
epinefrin lebih efektif. Racemic epinephrine 2,25%
dan L-epinephrine 0,1% dengan dosis 0,1mg/KgBB
dan 0,05 mg/KgBB setiap 4 jam memberikan hasil
yang baik.
Daftar bacaan
1. ahajoe N, Kasrtasasmita CB, Supriyatno B, Setyanto
R
DB. Pedoman Nasional Asma Anak. Jakarta: Badan
penerbit IDAI. 2014
2. Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, Alverson
BK, Baley JE, Gadomski AM, Johnson DW, et al.
Clinical practice guideline: the diagnosis, management,
and prevention of bronchiolitis. Pediatrics.
2014;134(5):e1474-1502.
3. S amuels M, Wieteska S. Advanced Paediatric Life
Support: The Practical Approach. 5th ed. Oxford: Wiley-
Blackwell; 2011.
4. Setyabudhy, Mangunatmaja I. Buku Ajar Pediatrik Gawat
Darurat. Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 2011.
5. ahajoe NN, Supriyatno B, Setyanto DB. Buku ajar
R
Respirologi Anak. Jakarta: Badan penerbit IDAI; 2008.
6. Santhanam I. Pediatric Emergency Medicine Course. 2nd
ed. New delhi: jaypee brothers medical publishers;2013.
APRC 85
BAB 14
Trauma Kepala

14.1. PENDAHULUAN
Trauma merupakan penyebab utama kematian dan
disabilitas pada anak di seluruh dunia (Gambar 14.1).
Berdasarkan laporan WHO, secara global, sekitar 1
juta anak dan remaja meninggal karena trauma setiap
tahunnya. Di Benua Asia, trauma berkontribusi pada lebih
dari 50% kematian pada anak. Beban yang ditimbulkan
akibat trauma sangat besar, dan kematian hanya sebagian
kecilnya. Banyak anak yang selamat pada kasus trauma
mengalami keterbatasan fungsional yang sementara atau
permanen.
Trauma kepala merupakan salah satu bentuk trauma
yang paling banyak terjadi pada anak. Namun demikian,
sebagian besar kasus trauma kepala pada anak termasuk
trauma kepala ringan yang tidak mencederai otak dan
tidak meninggalkan gejala sisa.
kecelakaan lalu lintas
Lain-lain*
31,1%
Perang
2,3%
Akan tetapi, pada sebagian kecil kasus trauma kepala
pada anak, mengalami cedera pada otak yang dapat
menyebabkan gangguan fungsi kognitif dan motorik
yang menetap, bahkan kematian. Hampir sekitar 40%
kematian anak dan remaja pada kasus trauma disebabkan
cedera otak akibat trauma kepala. Kasus cedera otak
akibat trauma kepala sering disertai cedera servikal.
Sebagian besar kasus trauma kepala pada anak terjadi
karena jatuh, sementara pada remaja disebabkan karena
kecelakaan lalu lintas.
14.2. KLASIFIKASI
Klasifikasi trauma secara umum dapat dibagi berdasarkan
jumlah bagian tubuh yang cedera secara signifikan (trauma
tunggal atau multipel), keparahan cedera (ringan, sedang,
atau berat) dan mekanisme trauma (tumpul atau tajam).
Pada anak, kebanyakan kasus trauma adalah trauma
22,3%
tumpul, sedangkan pada remaja, trauma tajam terjadi
pada sekitar 15% kasus trauma dan memiliki angka
kejadian kematian yang lebih tinggi.
Pada kasus trauma kepala, klasifikasi yang umum
dilakukan adalah berdasarkan keparahan cedera, yang
Tenggelam secara objektif dinilai dengan skor Skala Koma Glasgow
16,8%

Cedera oleh diri sendiri Pediatrik (SKG pediatrik). Semakin rendah skor SKG,
4,4%
semakin berat cedera dan semakin buruk prognosisnya.
Pembunuhan Luka bakar
5,8% 49,1% Klasifikasi trauma kepala pada anak yaitu:
Keracunan Jatuh
3,9% 4,2% • Trauma kepala ringan : skor SKG 13-15
Gambar 14.1. Penyebab kematian pada anak dengan kasus trauma • Trauma kepala sedang : skor SKG 9-12
secara global
Sumber: WHO 2008, Global Burden of Disease: 2004 update.
• Trauma kepala berat : skor SKG 3-8

86
 Trauma kepala juga dapat diklasifikasikan dari
cedera otak yang terjadi. Cedera otak dapat terjadi secara
fokal, difus, atau keduanya.
• Cedera fokal : Kontusio pada kasus ringan atau
perdarahan intrakranial pada
kasus yang lebih berat (epidural
hematom, subdural hematom,
atau perdarahan subarachnoid)
• Difus : Kontusio pada kasus ringan atau
cedera aksonal difus pada kasus
berat
Perhatian lebih harus diberikan pada saat
mengklasifikasikan trauma kepala pada anak dengan usia
kurang dari 2 tahun, karena pada kelompok usia tersebut
memiliki karakteristik:
1. Pemeriksaan fisis dan penilaian klinis lebih sulit
dilakukan
2. Proses kerusakan intrakranial seringkali tidak
memberikan gejala (asimtomatik)
3. Tulang kepala dapat mengalami keretakan pada
proses trauma yang ringan
4. Cedera otak akibat trauma kepala lebih sering terjadi
pada usia kurang dari 2 tahun
14.3. PENDEKATAN KLINS
Tujuan utama evaluasi pada anak dengan trauma kepala
adalah untuk memastikan ada tidaknya cedera otak yang
membutuhkan intervensi segera. Sesuai prinsip pada
semua kasus trauma, maka pada kasus trauma kepala
pada anak, hal yang pertama kali dilakukan adalah
melakukan survei primer dan memberikan tatalaksana
segera berdasarkan temuan pada survei primer.
Survei Primer
A : Lakukan penilaian jalan napas dan apabila
terdapat gangguan jalan napas, lakukan tindakan
untuk memastikan patensi jalan napas (lihat Bab
Prosedur mempertahankan jalan napas);
imobilisasi leher pada kasus yang dicurigai
terdapat trauma leher.
B : Lakukan penilaian fungsi pernapasan dengan
melihat pola dan laju pernapasan; berikan terapi
oksigen jika terdapat penurunan saturasi oksigen
(<95%)
C : Lakukan penilaian sirkulasi dengan memeriksa
sirkulasi perifer (capillary refill time), nadi, dan
tekanan darah; berikan resusitasi cairan apabila
terdapat gangguan sirkulasi
D : Lakukan penilaian derajat kesadaran anak dengan
menggunakan Skala Koma Glasgow Pediatrik
E : Lakukan pemeriksaan kadar glukosa darah
Segera setelah survei primer dilakukan, lakukan
survei sekunder untuk menentukan tatalaksana definitif
pada pasien.
Survei Sekunder
a. Anamnesis
• Bagaimana mekanisme rinci proses trauma
• Apakah terjadi trauma multipel; Bagian tubuh
mana saja yang mengalami trauma
• Bagaimana kondisi anak setelah terjadi trauma,
apakah pingsan (turun kesadaran) atau sadar
(menangis); Jika terdapat penurunan kesadaran,
berapa lama terjadinya
• Apakah terdapat hilang ingatan (amnesia);
Berapa lama amnesia terjadi
• Apakah anak mengeluhkan nyeri kepala,
muntah, atau terdapat kejang
• Apakah terdapat perdarahan dari hidung, mulut,
atau telinga
• Apakah terdapat benjol atau memar dan luka di
kepala setelah trauma; apakah terlihat perubahan
bentuk dari kepala
• Apakah terdapat benjol atau memar dan luka
di leher, dada, perut, atau ekstremitas setelah
trauma; apakah terlihat perubahan bentuk pada
leher, dada, perut, atau ekstremitas
APRC 87
 • Apakah anak memiliki riwayat gangguan
perdarahan; apakah terdapat riwayat gangguan
neurologis sebelum terjadi trauma
• Apakah terdapat riwayat penyalahgunaan obat
atau alkohol
• Apabila terdapat ketidaksesuaian antara
mekanisme trauma dengan derajat trauma,
selalu pikirkan adanya kemungkinan child abuse
b. Pemeriksaan Fisis
Kesadaran : Nilai tingkat kesadaran anak dengan
menggunakan Skala Koma Glasgow
Pediatrik. Nilai juga status mental
(sadar penuh, bingung, gaduh-gelisah
atau tidak responsif )
Kepala : Hematoma, laserasi, deformitas
(depresi tulang), tanda fraktur
tengkorak (otorea, hemotimpanum,
rinorea, raccoon eye, battle sign)
Saraf Kranial : Refleks pupil (nervi II dan III), Doll’s
eye response (Nervi III, IV, dan VI),
respon okulomotor kalorik (Nervi
III, IV, VI, dan VIII), refleks kornea
dan seringai wajah (Nervi V dan VII),
refleks muntah (Nervi IX dan X)
Leher : Jejas trauma, deformitas, nyeri,
kekakuan
Dada : Jejas trauma, deformitas, krepitasi,
nyeri
Abdomen : Jejas trauma, nyeri
Ekstremitas : Jejas trauma, deformitas, krepitasi,
nyeri
Sensorimotor : Tonus otot, koordinasi, reaksi
terhadap rangsang nyeri
Refleks : Refleks fisiologis, refkleks patologis,
dan klonus
c. Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan darah tepi lengkap
• Pemeriksaan radiologi
88 BAB 14: Trauma Kepala
Pemeriksaan radiologi pada anak dengan kasus
trauma kepala tidak rutin dilakukan pada semua
kasus. Penggunaannya harus menimbang antara
keuntungan dan risiko akibat radiasi yang
ditimbulkan. Secara umum, pada anak dengan
kasus trauma kepala yang berisiko mengalami
cedera intrakranial harus segera dilakukan
pemeriksaan radiologi. Pemeriksaan radiologi
yang dipilih adalah CT scan. Adapun rontgen
sangat terbatas penggunaannya dan hanya
dilakukan jika ada dokter yang ahli dalam
membaca radiologi anak. Algoritma indikasi
pemeriksaan CT scan pada kasus trauma kepala
anak yang dapat dilihat pada Gambar di bawah
ini (Gambar 14.2).
Gambar 14.2. Algoritma indikasi pemeriksaan
CT scan pada kasus trauma kepala anak.
Sumber: Rekomendasi Penatalaksanaan Trauma
Kepala. IDAI, 2016
14.4. TATA LAKSANA
Secara umum tatalaksana kasus trauma kepala pada anak
dan remaja antara lain:Pasien harus dibawa ke pusat
layanan kesehatan yang sesuai dengan memperhatikan
masing-masing kondisi yang ditemukan apabila terdapat
salah satu dari keadaan berikut:
• Trauma multipel
• Kecurigaan trauma servikal
• Gangguan neurologis sebelumnya
• Diatesis hemoragik
• Trauma kepala yang disengaja
• Kendala bahasa antara pasien/orang tua dengan
dokter
• Penyalahgunaan obat atau alkohol
1. Apabila tidak terdapat kondisi yang disebutkan di
atas, selanjutnya nilai pasien apakah terdapat kondisi
berikut:
• Kelainan pada tulang tengkorak
• Kelainan pada pemeriksaan fisis mata
  
Gambar 14.2. Algoritme indikasi pemeriksaan CT scan pada kasus trauma kepala anak.

Keterangan:
* jika terdapat tanda tersebut, maka sangat besar kemungkinan anak mengalami cedera intrakranial, sehingga CT scan kepala harus segera
dilakukan
** pada kondisi ini, CT scan kepala dapat dilakukan dengan mempertimbangkan hal-hal berikut: jika lebih dari 1 kondisi yang ditemukan,
pasien tampak perburukan saat observasi, pengalaman dokter yang merawat, orang tua meminta untuk CT scan, usia pasien kurang dari
3 bulan
*** pada kondisi ini, CT scan tidak dilakukan dan lakukan observasi minimal 24 jam

• Kelainan pada pemeriksaan neurologis
Apabila terdapat kondisi tersebut, segera
konsultasikan dengan spesialis yang sesuai,
kemudian lakukan pemeriksaaan CT Scan kepala
segera dan rujuk ke pusat kesehatan dengan fasilitas
bedah syaraf.
2. Apabila dokter memutuskan untuk melakukan
observasi terlebih dahulu, dapat dipilih untuk
melakukan observasi di rumah atau di rumah sakit,
tergantung pada penilaian dokter terhadap orang tua
atau keluarga pasien apakah mampu dan kompeten
untuk melakukan observasi di rumah. Ketentuan
observasi antara lain:
• Lama observasi minimal adalah 24 jam
• Apabila ditemukan tanda cedera intrakranial,
seperti:

APRC 89
 o Anak tampak tidur terus atau tidak sadar
o Anak menjadi gelisah atau tampak
kebingungan
o Terjadi kejang
o Mengeluh sakit kepala yang menetap atau
bertambah sakit
o Kekakuan di leher
o Muntah yang menetap, terutama di pagi
hari
o Keluar cairan atau darah dari lubang telinga
dan/atau hidung
o Ubun-ubun besar menonjol
o Terdapat gangguan gerak
Segera bawa ke rumah sakit jika sebelumnya
observasi di rumah atau jika observasi dilakukan
di rumah sakit, segera konsultasi dengan
spesialis yang sesuai, segera lakukan pemeriksaan
CT scan, dan jika diperlukan rujuk ke pusat
kesehatan dengan fasilitas bedah syaraf
Medikamentosa
• Berikan analgesik untuk mengurangi nyeri
• Apabila terdapat kejang, segera berikan tatalaksana
untuk kejang (lihat Bab Kejang). Pada kasus yang
berat, pemberian profilaksis obat antikejang terbukti
meningkatkan luaran paska cedera kepala
• Apabila terdapat tanda peningkatan tekanan
intrakranial (penurunan kesadaran, muntah, pupil
anisokor, pola pernapasan ireguler, tekanan darah
meningkat, nadi lambat), dapat diberikan cairan
hipertonis, yaitu:
o Manitol 20% dengan dosis 0,5-1 gram/kgBB
tiap 8 jam
o NaCl 3% dengan dosis inisial 2-6 ml/kgBB,
dilanjutkan dengan rumatan melalui infus
kontinu 0,1-1 ml/kgBB/jam atau 2 ml/kgBB
tiap 6 jam
Pemantauan kadar elektrolit dan diuresis berkala
harus dilakukan jika dilakukan pemberian cairan
90 BAB 14: Trauma Kepala
hipertonis. Hindari tindakan invasif atau hal-hal
yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan
intrakranial
• Apabila terdapat demam, berikan obat penurun
panas
• Pantau kadar glukosa darah. Secara umum,
target kadar glukosa darah adalah < 200 mg/dl
• Lakukan monitoring ketat selama 12-48 jam
Alur tatalaksana trauma kepala pada anak usia di
atas 2 tahun dapat dilihat pada Gambar 14.3. Sedangkan,
untuk kasus trauma kepala pada anak usia kurang dari 2
tahun pada Gambar 14.4.
14.5. ANJURAN UNTUK ORANGTUA
1. Trauma kepala yang ringan yang tanpa disertai
penurunan kesadaran, dapat dilakukan perawatan di
rumah
2. Lakukan tirah baring selama 3 hari
3. Selama observasi di rumah sebaiknya tidak minum
obat anti muntah karena dapat menutupi gejala
perburukan, yaitu muntah. Berikan analgesik jika
diperlukan
4. Pengawasan dilakukan dengan memeriksa anak tiap
2-3 jam hingga 72 jam setelah trauma
5. Apabila terdapat tanda berikut, segera bawa anak ke
rumah sakit:
• Anak tampak tidur terus atau tidak sadar
• Anak menjadi gelisah atau tampak kebingungan
• Terjadi kejang
• Mengeluh sakit kepala yang menetap atau
bertambah sakit
• Kekakuan di leher
• Muntah yang menetap, terutama di pagi hari
• Keluar cairan atau darah dari lubang telinga
dan/atau hidung
• Ubun-ubun besar menonjol
• Terdapat gangguan gerak
  

Gambar 14.3. Algoritme evaluasi anak dan remaja dengan trauma kepala ringan.
Sumber: Rekomendasi Penatalaksanaan Trauma Kepala IDAI 2016.

APRC 91
  

Gambar 14.4. Algoritme evaluasi anak kurang dari 2 tahun dengan cedera kepala ringan.
Sumber: Rekomendasi Penatalaksanaan Trauma Kepala IDAI 2016

Daftar bacaan 3. Vavilala MS, Waitayawinyu, Dooney NM. Initial

approach to severe traumatic brain injury in children. [cited
1. Hagan JF, Duncan PM. Maximizing Children’s Health:
Jan 2017; updated Sep 2012]. Available from: http://
Screening, Anticipatory Guidance, and counseling in
www.uptodate.com.
Nelson’s: Textbook of Pediatrics. Kliegman RM. ed. 20th ed.
Philadelphia: Elsevier; 2016. p. 40-41. 4. Unit Kerja Koordinasi Neurologi Ikatan Dokter Anak
Indonesia. Konsensus Trauma Kepala. Jakarta: Badan
2. Schutzman S. Minor head trauma in infants and children.
Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2016.
[cited Jan 2017; updated Oct 2012]. Available from:
http://www.uptodate.com.

92 BAB 14: Trauma Kepala

BAB 15
Trauma Toraks
15.1. PENDAHULUAN
Trauma toraks merupakan keadaan emergensi pediatrik
yang ditemui di unit gawat darurat. Empat belas persen
kematian trauma disebabkan karena trauma toraks.
Hampir 80% disebabkan trauma tumpul. Pada trauma
toraks, kemungkinan kematian adalah 5-8% dan
meningkat jika disertai dengan trauma lainnya.
Kontusio paru merupakan jenis trauma toraks
yang paling sering ditemukan, yaitu 70%, diikuti oleh
fraktur tulang iga dan pneumotoraks. Trauma pada organ
di mediastinum jarang terjadi pada anak. Flail chest
merupakan jenis trauma toraks yang paling berbahaya dan
memiliki angka mortalitas tinggi. Trauma pada struktur
trakeobronkial terjadi sebagai bagian dari multipel
trauma dan 80% ruptur terjadi di karina bronkus kanan.
Penyebab trauma toraks pada anak dapat dilihat pada
Gambar 15.1. Total >100% karena sebagian besar pasien
(>48%) mengalami multipel trauma.
Secara umum, anak memiliki struktur anatomi
dinding dada yang elastis. Tulang iga anak bersifat
lentur, tulang rawan iga belum terosifikasi, dan
perlekatan ligamen masih lunak. Fitur-fitur ini membuat
dinding dada sangat lenting dan benturan yang terjadi
langsung diteruskan ke organ didalamnya. Anak juga
memiliki jumlah jaringan lunak yang lebih sedikit,
sehingga mekanisme peredaman benturan kurang baik.
Karenanyan tidak ditemukan tanda kelainan eksternal
tidak dapat menyingkirkan kemungkinan adanya trauma
organ dalam. Kecurigaan dan pemeriksaan yang teliti
harus dilakukan pada riwayat benturan yang keras.
93
Tidak adanya patah tulang iga pada foto toraks tidak
menyingkirkan kemungkinan adanya gangguan organ di
dalam dada dan sebaliknya adanya tanda patah tulang
iga menunjukkan adanya transfer energi yang besar
(high energy transfer). Mekanisme high energy transfer
ini menyebabkan angka kejadian kontusio paru pada
anak dua kali lebih besar dibandingkan dewasa, dengan
proporsi riwayat patah tulang iga yang rendah.
Anak memiliki cadangan pernapasan yang relatif
rendah, laju metabolisme yang tinggi, dan kapasitas
fungsional residual yang rendah. Keadaan tersebut
menyebabkan anak mudah mengalami desaturasi pada
saat suplai oksigen berkurang. Anak-anak memiliki
toleransi yang buruk pada masalah di dinding dada,
misalnya pada flail chest. Hal ini disebakan oleh bentuk
struktur anatomis tulang iga anak yang relatif horizontal,
serta kekuatan otot yang belum cukup kuat.
Trauma dada iatrogenik juga perlu diperhatikan,
misalnya akibat tindakan intubasi. Trakhea anak relatif
pendek, hal ini menyebabkan mudahnya endotracheal
tube untuk bergeser ke cabang utama bronchus atau ke
esofagus. Bantuan ventilasi tekanan positif dengan bag
valve mask dapat menyebabkan distensi gaster, serta inflasi
berlebihan pada paru dapat menyebabkan pneumotoraks
(terutama setelah intubasi, apabila endotracheal tube telah
bergeser melewati karina). Apabila terjadi pneumotoraks
traumatik maka pemberian ventilasi dapat menyebabkan
tension pneumotoraks.
 Gambar 15.1. Penyebab trauma toraks pada anak
(Sumber: A Clinical Decision Rule for Identifying Children with
Thoracic Injuries After Blunt Torso Trauma)
15.2. DIAGNOSIS
Identifikasi masalah pada trauma toraks dapat dilakukan
pada saat melakukan survei primer maupun survei
sekunder. Satu hal yang penting, memastikan jalan nafas
(airway) tetap terbuka merupakan prioritas pertama
tindakan resusitasi pada anak.
Hal penting kemudian yang harus dilakukan adalah
melakukan evaluasi pernapasan (breathing). Masalah
pernapasan dapat disebabkan oleh trauma langsung pada
dinding dada atau dapat disebabkan oleh efek dari cedera
anatomis yang bermanifestasi pada gangguan pernapasan
(misalnya takipnea pada syok dan pernapasan ireguler
pada cedera kepala). Konsekuensi umum dari trauma
yang berat seperti dilatasi gaster atau aspirasi paru setelah
muntah atau regurgitasi dapat memperberat fungsi
pernapasan.
Trauma toraks harus selalu dipikirkan pada anak
yang mengalami trauma berat karena dapat mengancam
nyawa dan membutuhkan tindakan resusitasi segera,
pada saat survei primer. Trauma toraks terkadang
baru dapat ditemukan pada saat survei sekunder yang
membutuhkan tindakan kegawatdaruratan. Beberapa
keadaan membutuhkan tindakan bedah spesialistik
segera.
94 BAB 15: Trauma Thoraks
Gambar 15.2. Foto toraks bayi 1 tahun yang mengalami patah
tulang iga akibat trauma kekerasan rumah tangga. (Image courtesy:
David R. Pauze)
15.3. ANAMNESIS
Anamnesis yang teliti tentang mekanisme terjadinya
trauma merupakan petunjuk yang penting untuk
memperkirakan kecurigaan trauma toraks yang
mengancam nyawa. Mekanisme trauma yang terjadi
dengan benturan yang kuat dan menyebabkan mekanisme
deselerasi-akselerasi seperti kecelakaan antar kendaraan
bermotor, atau kecelakaan tunggal, kecelakaan kendaraan
bermotor dengan pejalan kaki, atau jatuh dari tempat
tinggi. Apabila diperoleh gambaran klinis yang tidak
sesuai dengan riwayat trauma, misalnya ditemukan patah
tulang iga atau flail chest padahal anak dikatakan tidak
mengalami benturan yang keras, maka perlu dicurigai
penganiayaan anak (child abuse) (Gambar 15.2) dan atau
adanya penyakit tulang seperti osteogenesis imperfekta.
15.4. PEMERIKSAAN FISIK
Pada pemeriksaan fisik, perlu diingat bahwa beberapa
kasus trauma seperti kontusio paru dan trauma tumpul
pada jantung mungkin tidak terlalu tampak pada penilaian
awal. Apabila ditemukan jejas, hilangnya suara paru,
nyeri tekan, krepitus atau hasil pemeriksaan toraks yang
abnormal dapat menjadi petunjuk adanya trauma. Anak
yang mengalami trauma berat, mungkin menunjukkan
tanda vital yang normal pada awalnya, 70% anak dengan
trauma datang dengan tanda vital normal.
Perlu diperhatikan pada saat melakukan pemeriksaan
fisik adalah stabilisasi trauma yang dapat menghambat
jalan napas. Jalan napas anak lebih mudah tersumbat
dengan darah, sekresi lendir atau posisi kepala yang tidak
tepat.
Gangguan fungsi paru dapat terjadi pada kontusio
paru, pneumotoraks atau bekuan darah yang menyumbat.
Trauma paru dapat menyebabkan distress pernapasan.
Evaluasi seksama perlu dilakukan untuk mengidentifikasi
adanya emfisema subkutan, nafas cuping hidung, retraksi,
berkurangnya suara nafas, takipnea dan tanda hipoksia.
anak mungkin memerlukan intubasi, pemasangan chest
drain , atau ventilator.
Gangguan sirkulasi terjadi karena perdarahan (syok
hemoragik), trauma vaskular, tension pneumotoraks
atau tamponade jantung. Manifestasi awal hipovolemia
adalah takikardia. Trauma pembuluh darah besar akan
menunjukkan tanda hipotensi dan atau tidak terabanya
nadi perifer. Gangguan irama dan tidak terabanya nadi
bisa menjadi petunjuk adanya trauma pada jantung.
Tekanan nadi yang lebar dan takikardia merupakan
indikasi kemungkinan adanya tamponade jantung yang
membutuhkan perikardiosentesis.
Pada pemeriksaan fisik, perlu dicari kemungkinan
trauma pada organ lain. Delapan puluh dua persen
trauma toraks pada anak disertai trauma lain, terutama
trauma kepala, abdomen, dan ekstremitas.
15.5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang diagnostik yang diperlukan pada
trauma toraks, antara lain: pemeriksaan laboratorium
hematologis dan kimia darah, EKG, dan pencitraan.
– Laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium dapat membantu
menilai status pasien. Evaluasi hemoglobin serial
dapat menunjukkan indikasi kehilangan darah.
Meningkatnya laktat dapat menunjukkan adanya
hipoperfusi dan tanda awal syok. Leukositosis pada
kasus trauma sering ditemukan dan merupakan
pertanda adanya reaksi stress tubuh.
– Elektrokardiogram
Kelainan EKG, seperti sinus takikardia gangguan
irama atau perubahan iskemik yang disertai
kenaikan nilai enzim jantung mungkin ditemukan.
Anak dengan hasil EKG normal, hasil pemeriksaan
troponin normal, dan hasil pemeriksaan fisik
yang tidak terlalu menonjol dapat menyingkirkan
kemungkinan trauma jantung.
– Pencitraan
Pemeriksaan pencitraan antara lain: foto toraks,
ultrasonografi dan pemeriksaan CT Scan.
Pemeriksaan foto toraks merupakan pemeriksaan
penting untuk mengidentifikasi trauma toraks.
Sayangnya, pemeriksaan foto toraks mungkin tidak
terlalu sensitif dalam mengidentifikasi beberapa
jenis trauma seperti trauma aorta, laserasi paru, dan
kelainan tracheobronkial. Gambaran foto toraks
abnormal ditemukan pada 60-90% anak-anak
dengan gambaran klinis trauma toraks. Perlu diingat
bahwa terkadang kasus fraktur tulang iga, simple
pneumotoraks dan kontusio paru tidak tampak pada
pemeriksaan foto toraks konvensional. Pemeriksaan
foto toraks tidak diperlukan pada kasus benturan
minor dan pada anak yang memiliki tanda vital yang
normal dan hasil pemeriksaan fisik yang normal.
Pemeriksaan USG merupakan pemeriksaan yang
sering digunakan pada trauma toraks, Pemeriksaan
ini cepat dikerjakan, informatif dan tidak memiliki
radiasi. Pemeriksaan ini dapat dilakukan bed-side.
Pada kasus trauma toraks, USG dipakai untuk
mendeteksi efusi perikardium, pneumotoraks,
hemotoraks, dan kontusio paru. eFAST (extended
focused assessment with sonography in trauma)
lebih sensitif dalam mendeteksi pneumotoraks
dibandingan foto toraks anteroposterior.
Pemeriksaan CT Scan dapat membantu
APRC 95
 mengidentifikasi jenis trauma yang tidak
teridentifikasi oleh foto toraks atau USG. Namun,
penggunaannya secara rutin masih diperdebatkan
mengingat rendahnya insidensi jenis trauma tersebut
dan besarnya radiasi yang harus diterima oleh pasien.
Pemeriksaan CT Scan dilakukan bila ditemukan
siluet abnormal di mediastinum pada pemeriksaan
foto toraks polos terutama pada kasus dengan
riwayat trauma deselerasi. Pada kondisi tersebut
CT Scan dapat membantu mengidentifikasi trauma
aorta dan ruptur trakeobronkial.
Pemeriksaan ekokardiografi direkomendasikan
pada kasus-kasus dengan kecurigaan trauma jantung
dan tamponade jantung. Pemeriksaan FOCUS
(focused cardiac ultrasound), POCE (point of care
echocardiography) dan FTTE (focused transthoracic
echocardiography) merupakan jenis pemeriksaan
yang sangat bermanfaat untuk tatalaksana di
ruang emergensi. Pemeriksaan ini dapat membantu
penilaian adanya efusi perikardium, preload jantung,
ukuran ventrikel dan fungsi umum ventrikel
yang kemudian dapat mempercepat keputusan
tatalaksana. Penelitian membuktikan bahwa pasien
yang dilakukan ekokardiografi emergensi lebih
cepat terdiagonis, angka kesintasan lebih besar, dan
memiliki luaran neurologi yang lebih baik.
15.6. TRAUMA TORAKS YANG
MENGANCAM NYAWA
1. TENSION PNEUMOTHORAX
Tension pneumothorax merupakan keadaan gawat
darurat yang dapat dengan cepat merenggut nyawa
jika tidak dilakukan penanganan segera.
Udara menimbulkan tekanan pada rongga pleura,
mendorong mediastinum, menekan pembuluh
darah besar, menyebabkan gangguan aliran balik
vena ke jantung dan menurunkan curah jantung.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan tanda dan/ gejala
klinis, serta pemeriksaan radiografi.
96 BAB 15: Trauma Thoraks
• Tanda
- Anak tampak hipoksik dan syok
- Tampak tanda distress pernapasan (kecuali
tidak sadar)
- Penurunan alir udara pernapasan (air
entry) dan perkusi hipersonor pada sisi
pneumotoraks
- Peningkatan tekanan vena jugular (Lebih
terlihat pada anak yang kurus)
- Trachea deviasi dari sisi paru yang
mengalami pneumotoraks (biasanya tidak
mudah terdeteksi secara klinis)
• Resusitasi
- Segera berikan High flow oksigen dengan
reservoir mask
- Lakukan needle thoracocentesis untuk
dekompresi
- Pasang chest drain untuk mencegah rekurensi
2. HEMOTORAKS MASIF
Hematotoraks sering ditemukan pada trauma
toraks, dan sering disertai kontusio paru, fraktur
tulang iga, dan pneumotoraks. Hematotoraks tejadi
akibat robekan pembuluh darah (arteri atau vena) di
paru, mediastinum, dinding dada, atau kombinasi
ketiganya. Hemotoraks masif dapat menyebabkan
syok hemoragik.
• Tanda klinis
- Tanda klinis syok dan hipoksia walaupun
telah diberikan oksigen
- Penurunan gerakan dada
- Penurunan aliran udara pernapasan (air
entry)
- Perkusi pekak di sisi hemotoraks
• Resusitasi
- Segera berikan High flow oxygen dengan
reservoir mask
- Segera pasang akses vaskular untuk
resusitasi cairan atau t penggantian volume
darah yang hilang
 - Pasang Chest drain dengan ukuran cukup
besar.
Komplikasi lanjut hematotoraks, darah pada rongga
pleura akan menyebabkan reaksi fibrotik. Reaksi
fibrotik akan menghambat ekspansi paru, gangguan
ventilasi dan atelektasis. Kompartemen darah dapat
menjadi sumber infeksi yang dapat menyebabkan
pneumonia dan empiema.
Hemotorax dengan jumlah yang sangat sedikit
tidak perlu dilakukan pemasangan chest tube, cukup
diobservasi saja. Hematotoraks yang disebabkan oleh
trauma tajam dan hematotoraks yang teridentifikasi
dengan skrining x-ray, pemasangan chest drain harus
segera dilakukan. Tindakan operasi torakotomi atau
torakoskopi juga mungkin diperlukan.
3. OPEN PNEUMOTORAKS
Open pneumotoraks terjadi pada saat terjadi luka
tembus pada dinding dada.
Apabila diameter luka lebih besar dari sepertiga
diameter trakea, udara pernapasan akan masuk
melalui lubang tersebut dibandingkan masuk lewat
trakea. Kondisi ini dikenal dengan istilah sucking
chest wound.
• Tanda
- Mungkin terdengar atau terasa suara udara
masuk dan keluar melalui luka
- Ditemukan tanda klinis pneumotoraks
- Bisa terjadi hemotoraks (haemopneumo-
toraks)
• Resusitasi
- Segera berikan High flow oxygen dengan
reservoir mask
- Tutup luka dengan kain kasa yang
direkatkan pada 3 sisinya, untuk mengatasi
sucking wound. Hal ini bertujuan sebagai
katup flap, memungkinkan udara untuk
bisa keluar pada saat ekspirasi.
- Bila tersedia tutup luka dengan Asherman
chest seal (catatan ukuran luka lebih kecil
dibandingkan ukuran dasar alat ini).
- Pasang chest drain bila luka sudah tersumbat
sempurna.
- Apapun langkah terapi pertama yang
diambil, chest drain tetap diperlukan sebagai
bagian dari terapi kegawatdaruratan. Chest
drain tidak boleh dipasang melalui luka
karena dapat menyebabkan kontaminasi
dan menyebabkan perdarahan ulang.
4. FLAIL CHEST
Apabila beberapa tulang iga yang bersebelahan
mengalami fraktur pada dua tempat atau lebih, maka
ada bagian dinding dada yang akan mengambang
bebas (segmen bebas), bergerak kedalam pada saat
inspirasi dan bergerak keluar pada saat ekspirasi
(gerakan paradoks). Flail chest jarang ditemukan
pada anak anak kerena sifat elastisitas dinding dada
anak. Apabila terjadi, maka hal ini disebabkan oleh
sebuah benturan kuat. Oleh karena itu kemungkinan
cidera paru dan mediastinum perlu dicurigai.
Segmen bebas mungkin tidak ditemukan pada saat
pemeriksaan awal, karena:
1. Nyeri yang hebat pada saat bernapas,
menyebabkan anak untuk memuntirkan
dinding dada.
2. Anak yang terintubasi dan mendapat bantuan
ventilasi tekanan positif, yang menyebabkan
segmen bebas akan menyatu dengan bagian
dinding dada lainnya.
3. Segmen flail chest terletak pada bagian posterior.
Tidak terdeteksi pada pemeriksaan fisik.
Fraktur tulang iga tidak selalu nampak dengan baik pada
foto toraks, sehingga gambaran radiografi sebaiknya
tidak menjadi landasan pembuatan diagnosis.
• Tanda
- Tampak hipoksia walaupun telah diberikan
oksigen aliran tinggi.
- Tampak kesakitan.
- Gerakan paradoksal dinding dada.
- Adanya tanda klinis patah tulang iga
(krepitasi saat palpitasi)
APRC 97
 • Resusitasi
- Berikan oksigen high-flow melalui masker
rebreathing
- Intubasi endotrakeal dan ventilasi
tekanan positif apabila anak tidak mampu
mengompensasi usaha nafas.
- Apabila bantuan ventilasi dibutuhkan,
diteruskan hingga dua minggu sampai
bagian yang patah mulai tersambung lagi
dan stabil.
- Berikan antinyeri opioid intravena dengan
dosis titrasi.
- Pada kasus dengan keparahan sedang
bantuan ventilasi dapat dilakukan dengan
CPAP, dan anti nyeri.
- Penggunaan anastesi lokal atau regional
sebagai pilihan untuk mengurangi efek
depresi pernapasan pada opioid.
5. TAMPONADE JANTUNG
Tamponade jantung dapat terjadi pada cidera tumpul
maupun tajam, lebih sering ditemukan pada cidera
tajam. Darah yang terakumulasi pada kantung
perikardium akan menurunkan volume jantung saat
fase diastol. Semakin banyak darah yang terkumpul,
maka akan semakin sedikit curah jantung (Gambar
15.3).
Gambar 15.3. Hasil pemeriksaan FAST, tamponade jantung pada
anak usia 4 tahun
98 BAB 15: Trauma Thoraks
• Tanda
- Ditemukan tanda-tanda syok
- Suara jantung menjauh (melemah)
- Distensi vena juguler. (tidak terlihat pada
hipovolemik)
• Resusitasi
- Berikan high-flow oksigen dengan masker
rebreathing
- Jalur intravena harus segera terpasang dan
dilakukan resusitasi cairan. Tindakan ini
akan meningkatkan isian jantung.
- Lakukan perikardiosentesis emergensi.
(dengan mengurangi sejumlah cairan
meskipun sedikit dari ruang pericardium
akan meningkatkan curah jantung yang
bermakna).
- Konsultasi ke spesialis bedah jantung
dan pembuluh darah untuk melakukan
tindakan torakotomi bila diperlukan.
15.7. TRAUMA SERIUS YANG
DITEMUKAN PADA TAHAP
LANJUT
Kondisi ini biasanya baru ditemukan pada secondary
survey ataupun investigasi lanjut lainnya. Diperlukan
kewaspadaan yang terus menerus untuk melakukan
penilaian ulang.
1. KONTUSIO PARU
Anak-anak memiliki insiden kontusio paru yang
tinggi. Energi yang diterima dari benturan, disalurkan
langsung ke paru-paru. Tulang iga yang elastis tidak
dapat memecah energi kinetik yang diterima menjadi
patahan. Apabila ditemukan fraktur tulang iga, maka
dapat dicurigai benturan tersebut menyebabkan
kontusio paru. Kontusio paru biasanya disebabkan
oleh trauma tumpul. Hantaran gelombang dari peluru
kecepatan tinggi juga bisa menyebabkan kondisi ini.
Secara mikroskopis, kontusio paru bermanifestasi
sebagai edema, perdarahan interstitial dan intraalveolar.
 Gambaran klinis antara lain adalah; hipoksia,
dyspneu dan hemoptisis. Temuan klinis ini tidak khas
dan tidak selalu ditemukan. Pada gambaran radiologi,
gambaran kontusio paru mungkin tidak terlalu jelas,
walaupun ditemukan daerah opasitas nonsegmental.
Perlu diingat bahwa gambaran klinis dan gambaran
radiologi mungkin mengalami perubahan setelah
beberapa jam kemudian. Gambaran pada foto rontgen
polos tidak spesifik dan dapat menyerupai dengan
gambaran aspirasi, konsolidasi, paru yang kolaps,
maupun hemathotorax (pada kondisi supinasi).
Pemeriksaan CT Scan dapat membantu membedakan
antara kontusio paru dengan hemotoraks .
Terapi meliputi pemberian oksigen aliran tinggi,
dan ventilasi mekanik jika diperlukan. Kontusio
tanpa komplikasi dapat membaik dalam waktu 36
jam. Fisioterapi mempunyai peranan penting dalam
mengurangi risiko kolaps paru dan infeksi sekunder.
2. RUPTUR TRAKEA DAN BRONKUS
Ruptur trakea dan bronkus memiliki angka
mortalitas yang tinggi dan membutuhkan
rujukan segera ke ahli bedah torak-kardiovaskular.
Manifestasi klinis dijumpai sebagai pneumotoraks
dan hemopneumotoraks, dengan gambaran khas
ditemukannya kebocoran udara meskipun telah
terpasang chest drain. Emfisema subkutis juga sering
ditemukan.
Tata laksana meliputi pemasangan chest drain
lebih dari satu (dengan pemasangan suction). Apabila
tindakan intubasi diperlukan, tindakan dilakukan
dengan hati-hati karena dapat memperparah
robekan trakea. Apabila ukuran robekan cukup
besar dan tidak mungkin menutup spontan, maka
tindakan operasi untuk menutup robekan mutlak
harus dilakukan.
3. RUPTUR PEMBULUH DARAH BESAR
Hal ini terjadi akibat tabrakan kendaraan bermotor
dalam kecepatan tinggi dan sering menyebabkan
kematian di tempat. Apabila ada seorang anak
yang mengalami ruptur aorta dan dapat bertahan
hingga ke rumah sakit, biasanya telah terjadi proses
tamponade pada bagian adventitial (lapisan terluar)
dinding pembuluh darah. Bagian yang paling sering
mengalami ruptur adalah tempat insersi ligamentum
arteriosum (residu ligamen pada duktus arteriosus
yang menghubungkan sirkulasi pulmoner dengan
sirkulasi sistemik in utero), dekat tempat keluarnya
arteri subklavia sinistra.
Pasien dapat menunjukkan tanda-tanda syok
dan nadi perifer sulit teraba. Dilain pihak, apabila
kebocoran telah terlokalisasi (temporer) dan
hanya menimbulkan sedikit kehilangan darah,
gangguan pada baroreseptor pada arcus aorta dapat
menyebabkan hipertensi relatif. Gejala-gejala yang
muncul umumnya tidak spesifik. Diagnosis harus
mulai dipikirkan apabila mediastinum tampak
lebih lebar atau menunjukan bentuk yang abnormal
pada gambaran foto toraks. Perlu diingat bahwa
foto supine anteroposterior akan menambah lebar
mediastinum dan timus akan terlihat sebagai massa
yang menonjol pada anak yang masih kecil. Fraktur
spinal dan sternal juga mungkin menyebabkan kesan
pelebaran mediastinum.
Angiografi merupakan pemeriksaan penunjang
utama untuk penegakan diagnosis pasti. Harus
dihindari kenaikan tekanan darah mendadak karena
dapat menyebabkan perdarahan berulang. Tindakan
repair definitif perlu dilakukan oleh ahli bedah
toraks-kardiovaskular.
4. RUPTUR DIAFRAGMA
Ruptur diafragma jarang ditemukan pada anak.
Lebih sering ditemukan pada bagian kiri, walaupun
anggapan ini mulai banyak dipedebatkan. Trauma
penetrasi juga dapat melibatkan diafragma, terutama
akibat tikaman pisau yang meyebabkan trauma
penetrasi pada dada atau abdomen. Luka tusuk
tersebut dapat asimptomatik dan menjadi hernia
diafragma di kemudian hari, kecuali ada struktur
lain yang terluka.
APRC 99
 Anak yang mengalami ruptur diafragma dapat
menjadi hipoksia karena disfungsi diafragma dan
perubahan tekanan intratoraks karena ada organ
yang mengalami herniasi kedalam rongga toraks.
Syok dapat terjadi karena adanya penekanan
mediastinum yang menghambat aliran balik darah
vena atau akibat adanya perdarahan di struktur
sekitarnya.
Foto toraks polos dapat mengidentifikasi
hemidiafragma yang sedikit tertarik ke atas atau
ditemukannya gambaran organ intraabdomen di
dalam rongga toraks, seperti ditemukannya gambaran
bayangan usus atau bayangan selang nasogastric tube.
Rujukan bedah harus segera dilakukan. Kebanyakan
ruptur dioperasi melalui rongga abdomen, tanpa
perlu melakukan torakotomi.
15.8. TRAUMA LAIN: SIMPLE
PNEUMOTORAKS
Simple pneumotoraks adalah adanya pneumotoraks
tanpa tekanan (tension), meskipun disertai tanda tanda
kolaps paru kecil atau sebagian. Tanda klinis antara
lain: hipoksia disertai dengan penurunan gerakan
dinding dada, hilangnya suara paru dan pada perkusi
paru terdengar hipersonor (terkadang bisa normal).
Tanda yang ditemukan dapat sangat samar atau kurang
menonjol dibandingkan dengan tension pneumothorax.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan
foto toraks, ditemukan tidak ada garis tegas batas paru.
Namun perlu diingat bahwa pada kasus pneumotoraks
anterior lebih sulit dideteksi. Identifikasi dengan
menggunakan CT toraks lebih sensitif dibandingkan
dengan foto toraks biasa.
Pneumotoraks traumatik jarang teratasi secara
spontan. Pemasangan chest drain perlu dilakukan
meskipun asimptomatik. Pada pasien yang membutuhkan
bantuan ventilasi mekanik, pemasangan chest drain
tetap diperlukan untuk mencegah terjadinya tension
pneumotoraks.
100 BAB 15: Trauma Thoraks
15.9. TINDAKAN EMERGENSI
Prosedur praktis tindakan emergensi untuk mengatasi
kegawatan trauma toraks dapat dilihat pada bab prosedur.
15.10. RUJUKAN
Klinisi yang kompeten dan terlatih dalam melakukan
bantuan hidup lanjut dapat memberikan penanganan
segera pada kebanyakan kasus trauma . Tindakan
pembedahan jantung perlu dilakukan apabila ditemukan
kasus tamponade jantung. Trauma berbahaya lainnya yang
ditemukan pada secondary survey akan membutuhkan
rujukan pada spesialis bedah -kardiovaskular.
Indikasi rujukan antara lain adalah:
- Kebocoran udara masif setelah dilakukan
pemasangan chest drain
- Perdarahan yang terus terjadi setelah pemasangan
chest tube
- Tamponade jantung
- Ruptur pembuluh darah besar
Pasien yang membutuhkan bantuan ventilasi
mekanik segera rujuk ke ICU anak.
15.11. STABILISASI
Pada kasus trauma serius, saturasi oksigen dan denyut
nadi harus terus dipantau dengan ketat. Kecepatan napas
dan tekanan darah juga perlu diperiksa cukup sering.
Chest drain harus terpasang dengan baik. Pemantauan
analisa gas darah (AGD) diperlukan pada kasus berat
untuk mengkonfirmasi kecukupan oksigenasi dan untuk
mengatur tekanan karbon dioksida (terutama pada kasus
dengan trauma kepala). Pemasangan arterial line dapat
bermanfaat untuk memantau hemoglobin, defisit basa
dan laktat.
Penilaian klinis berkala perlu dilakukan. Pengamatan
keadaan umum, pola pernafasan, dan tanda vital lainnya
akan bermanfaat untuk mendeteksi kemungkinan adanya
trauma yang belum terdeteksi (missed trauma).
15.12. RANGKUMAN
1. Jalan napas yang bersih harus dipastikan sebelum
menangani trauma
2. Semua anak harus memperoleh oksigen aliran tinggi
dengan menggunakan rebreathing mask (jika bisa
bernafas spontan), atau melalui sungkup dan self
inflating bag, dan ventilator.
3. Trauma merupakan kondisi mengancam nyawa,
dapat teratasi oleh tenaga profesional yang memiliki
kompetensi:
- Needle thoracocentesis
- Pemasangan chest drain
- Intubasi dan ventilasi
- Perikardiosentesis
4. Rujukan ke spesialis bedah throraks-kardiovaskuler
diperlukan segera setelah penganganan awal kondisi
yang mengancam nyawa dikerjakan
5. Keterlibatan pelayanan intensif (PICU) diperlukan
untuk stabilisasi berkelanjutan pada kasus-kasus
yang berat
Daftar bacaan
1. Samuels M, Wieteska S. Advanced Paediatric
Life Support: The Practical Approach. 5th ed. Oxford:
Wiley-Blackwell; 2011
2. Pauze DR, Pauze DK. Emergency management of blunt
chest trauma in children: an evidence-based approach.
Pediatr Emerg Med Pract.  2013 Nov [cited 2016 Oct
14];10(11):1-22; quiz 22-3. Available from http://www.
slremeducation.org/wp-content/uploads/2015/02/
Peds1113-Chest-Trauma.pdf
3. Tovar JA, MD, PhD. The lung and pediatric trauma.
Seminars in Pediatric Surgery. 2008;17: 53-9.
4. Choi PM, Farmakis S, Desmarais TJ, Keller MS.
Management and outcomes of traumatic hemotoraks in
children. J Emerg Trauma Shock. 2015; 8(2): 83-7.
5. Pandharikar N, Sachdev A, Gupta N, Gupta S, Gupta D.
Chest trauma: a case for single lung ventilation. Indian J
Crit Care Med. 2016; 20(4): 248-50.
6. James F. Holmes, Peter E. Sokolove, William E.Brant,
Nathan Kuppermann. A Clinical Decision Rule for
Identifying Children with Thoracic Injuries After Blunt
Torso Trauma. Annals of Emergency Medicin. 2002;
39(5):492-9.
APRC 101
BAB 16
Trauma Abdomen
16.1. PENDAHULUAN
Trauma tumpul abdomen merupakan trauma yang
sering terjadi pada anak. Sebagian besar trauma abdomen
pada anak disebabkan oleh kecelakaan jalan raya. Organ
abdomen pada anak sangat rentan terhadap trauma karena
berbagai faktor, antara lain: dinding abdomen pada anak
lebih tipis sehingga secara relatif memberikan proteksi
yang kurang baik, diafragma pada anak terletak lebih
horizontal dibandingkan dewasa sehingga hepar dan lien
terletak lebih rendah dan lebih anterior, tulang iga anak
sangat elastik dan memberikan proteksi yang lebih kecil
terhadap organ di bawahnya. Selain itu, resiko ruptur
vesika urinaria juga lebih besar karena vesika urinaria
terletak lebih superior dibandingkan dewasa yang sudah
di dalam pelvis.
16.2. DIAGNOSIS
Anamnesis
Anamnesis mekanisme trauma sangat diperlukan
dalam menegakkan diagnosis. Deselerasi yang cepat
seperti pada kecelakaan jalan raya dapat menyebabkan
kompresi abdomen. Hal ini dapat menyebabkan ruptur
organ padat (hepar, lien, dan ginjal) dan hematoma
atau ruptur duodenum di fleksura duodenojejunalis.
Trauma langsung seperti yang terjadi akibat pukulan
atau benturan setang sepeda dapat menyebabkan ruptur
pada organ di bawahnya. Selain itu, trauma pada daerah
perineum berhubungan dengan hematoma perineum dan
102
ruptur uretra yang ditandai dengan perdarahan uretra.
Pemeriksaan Fisis
Bila pasien mengalami syok, namun keadaan tidak
membaik dengan pemberian cairan resusitasi, dan tidak
ditemukan adanya jejas atau luka luar, maka klinisi
harus memikirkan kemungkinan cedera intraabdomen
sebagai penyebab perdarahan. Pemeriksaan abdomen
secara cepat harus dilakukan untuk menentukan apakah
dibutuhkan tindakan operasi segera. Dalam kondisi dan
situasi lainnya, pemeriksaan abdomen harus dilakukan
saat survei sekunder.
Abdomen harus diperiksa untuk melihat apakah
terdapat memar, laserasi, atau luka penetrasi. Walaupun
cedera intraabdomen bisa terjadi tanpa tanda eksternal
yang jelas, adanya memar pada regio abdomen
meningkatkan kemungkinan cedera secara signifikan.
Meatus uretra eksterna harus diperiksa untuk melihat
adanya perdarahan.
Palpasi pada pasien harus dilakukan secara hati-hati.
Palpasi dilakukan untuk mencari apakah terdapat nyeri
tekan atau defans muskular. Pemeriksaan harus dilakukan
dengan memperhatikan kenyamanan anak, karena anak
harus kooperatif dalam pemeriksaan ulangan untuk
mendapatkan penanganan yang tepat.
Pemeriksaan Laboratorium
Tes Darah
Pemeriksaan darah dilakukan saat survei primer dan
resusitasi, sebagai data dasar berupa darah rutin,
urea, elektrolit, dan sampel darah untuk crossmatch.
Pemeriksaan amilase dan analisa gas darah harus dilakukan
sesuai indikasi. Pemantauan berkala beberapa parameter
laboratorium dapat dilakukan bila terdapat indikasi.
Radiografi
Pemeriksaan abdomen polos dapat membantu untuk
melihat posisi pipa nasogastrik, distribusi udara di
abdomen, dan udara bebas di kavum abdomen sebagai
tanda ruptur intestinal. Perdarahan pada meatus uretra
eksterna memerlukan pemeriksaan menggunakan
uretrografi retrograde.
CT Scan
CT Scan dengan kontras merupakan pemeriksaan
radiologi pilihan pada anak. CT Scan akan memberikan
gambaran perfusi renal dan mengidentifikasi cedera organ
padat. Udara bebas intraperitoneal merupakan tanda
patognomonik dari perforasi organ. Cairan bebas pada
intraperitoneal tanpa cedera organ padat meningkatkan
kecurigaan cedera intestinal atau cedera vesika urinaria.
Ultrasonografi
Pemeriksaan FAST (focused abdominal with sonography
for trauma) menjadi pemeriksaan rutin di beberapa IGD.
FAST dapat menunjukkan adanya cairan bebas dan
laserasi dari hepar, lien, dan ginjal. Hasil ultrasonografi
awal yang normal tidak mengekslusi adanya cedera,
sehingga pemeriksaan serial dan observasi perlu dilakukan.
Diagnostic peritoneal lavage
Pemeriksaan ini pada anak sudah jarang digunakan
dalam keadaan trauma karena sudah terdapat modalitas
pemeriksaan yang lebih modern. Adanya perdarahan
intraperitoneal bukan merupakan indikasi untuk
laparotomi. Ketika cairan dimasukkan, peritoneum akan
menunjukkan tanda iritiasi dalam 48 jam sehingga hal
ini mengurangi akurasi pemeriksaan ulangan. Selain itu,
teknik ini dapat digunakan untuk menghangatkan pasien
yang dalam keadaan hipotermia dan dapat berguna
untuk rute dialisis sementara pada pasien dengan gagal
ginjal akut.
16.3. TATALAKSANA DEFINITIF
Hingga awal 1980, pasien dewasa dan anak dengan
hemoperitoneum akan dilakukan laparotomi. Cedera
pada lien dan hepar menyebabkan pasien harus menjalani
splenektomi atau hepatektomi parsial. Perkembangan
ilmu kedokteran menunjukkan bahwa perdarahan dapat
bersifat self limiting dan pada beberapa kasus tidak perlu
dilakukan operasi. Hal ini dapat mencegah morbiditas
yang disebabkan oleh laparotomi dan pendekatan ini
mengurangi insidensi anak yang berpotensi mengalami
sepsis yang fatal akibat splenektomi. Untuk manajemen
non operatif harus dilakukan beberapa hal berikut:
– Observasi dan monitoring
– Manajemen cairan yang tepat
– Akses cepat terhadap dokter bedah yang kompeten
untuk melakukan operasi abdomen pada anak
Kebutuhan terhadap faktor koagulasi seperti
platelet, fresh frozen plasma, atau kriopresipitat harus
selalu dimonitor.
Indikasi untuk tata laksana operatif
Anak dengan sirkulasi yang tidak stabil setelah resusitasi
cairan 40 mL/kgBB harus dipikirkan adanya perdarahan
pada kavum toraks atau abdomen. Bila tidak ditemukan
tanda perdarahan toraks yang jelas, laparotomi harus
dilakukan. Semua anak dengan trauma tajam pada
abdomen dan anak dengan tanda perforasi intestinum
yang jelas membutuhkan laparotomi secepatnya.
Indikasi intervensi operatif setelah cedera
abdomen
– Laparotomi
– Syok refrakter dengan tanda cedera organ padat
dengan pemeriksaan CT Scan
– Trauma tajam
– Tanda perforasi intestinum
16.4. KESIMPULAN
– Pemeriksaan dan manajemen untuk airway,
APRC 103
 breathing, dan circulation harus dilakukan pertama
kali. Pemeriksaan abdomen hanya dilakukan pada
tahap ini bila terdapat syok refrakter.
– Pemeriksaan abdomen terdiri dari inspeksi, palpasi,
dan observasi dengan teliti dan hati-hati.
– CT Scan abdomen merupakan pemeriksaan yang
direkomendasikan.
– Sebagian besar anak dengan cedera organ padat
memiliki kemungkinan untuk ditangani secara
non operatif. Intervensi bedah segera diperlukan
bila anak dengan cedera organ padat mengalami
104 BAB 16: Trauma Abdomen
instabilitas hemodinamik yang persisten walaupun
telah dilakukan resusitasi, atau anak mengalami
trauma tajam, atau tanda dari perforasi interstinal.
Daftar Pustaka
1. Santhanam, Indumathy ed. 2013. Pediatric Emergency
Medicine Course Second Edition. Jaypee Brothers
Medical Publishers: New Delhi
2. Samuels, Martin., Wieteska, Susan ed. 2011. Advanced
Paediatric Life Support Fifth Edition. Wiley Blackwell:
UK
3. Kallas, Harry J. 2007. Nelson’s: Textbook of Pediatrics
18th ed. Elsevier: Philadelphia
BAB 17
Tenggelam
17.1. PENDAHULUAN pada korban tenggelam yang mekanisme cederanya
Tenggelam merupakan penyebab kematian akibat
kecelakaan yang paling sering terjadi pada anak. Kejadian
tenggelam pada bayi sering terjadi di kamar mandi,
sedangkan pada anak yang lebih besar di kolam renang
atau kolam ikan. Diperkirakan 80% kejadian tenggelam
dapat dicegah. Strategi pencegahan yang dapat dilakukan
seperti pemasangan pagar pada kolam renang dan
menekankan pentingnya pengawasan dari orang dewasa.
International Liaison Committee on Resuscitation
(ILCOR) mendefinisikan tenggelam sebagai suatu
proses yang menyebabkan kegagalan pernafasan akibat
terbenamnya seluruh atau sebagian tubuh ke dalam air.
17.2. PATOFISIOLOGI
Tenggelam menyebabkan hilangnya pola pernafasan
normal dan laringospasme. Bradikardia dan apnea akan
terjadi dalam waktu cepat setelah tenggelam. Keadaan
apnea yang berlanjut akan menyebabkan hipoksia
dan asidosis, yang akan menyebabkan takikardi dan
peningkatan tekanan darah. Hipoksia yang berlanjut
akan menyebabkan pasien mengalami kehilangan
kesadaran. Bradikardi dan disritmia dapat muncul dan
berakibat fatal. Hipoksia merupakan proses patologis
utama yang akhirnya dapat menyebabkan kematian dan
perlu ditangani secepatnya.
Penanganan pada tenggelam harus memperhatikan
keadaan hipotermia, hipovolemia, dan cedera terutama
cedera servikal. Cedera servikal harus selalu dicurigai
105
belum diketahui. Selain itu, tenggelam erat berhubungan
dengan hipotermia. Rasio luas permukaan tubuh terhadap
berat badan pada anak menyebabkan peningkatan resiko
hipotermia. Hipotermia dapat memberikan efek protektif
terhadap sekuele neurologis namun hipotermia juga
berhubungan dengan distrimia, gangguan koagulasi, dan
meningkatkan resiko infeksi.
Nekrosis tubulus ginjal akut dan nekrosis korteks
akut dapat muncul akibat keadaan hipoksia atau iskemia.
Kerusakan endotel pembuluh darah dapat termanifestasi
sebagai koagulasi intravaskular disseminata. Kerusakan
traktus gastrointestinal dapat bermanifestasi sebagai
diare berdarah. Kerusakan multiorgan biasanya
mengindikasikan cedera yang ireversibel.
Air tawar atau air asin tidak dapat memprediksikan
perjalanan klinis dari tenggelam dan tidak mempengaruhi
terapi. Namun, anak yang tenggelam pada air yang
terkontaminasi berat harus diperhatikan resiko infeksinya.
17.3. TATA LAKSANA
Survei Primer dan Resusitasi
Tindakan pertama yang harus dilakukan adalah
memindahkan korban dari air secepatnya. Imobilisasi
servikal harus dilakukan bila dicurigai terjadi cedera
spinal. Bantuan hidup dasar yang baik menurunkan
mortalitas secara drastis dan merupakan faktor yang
paling penting untuk keselamatan pasien. Tindakan
mengeluarkan air dari jalan nafas dengan manuver
Heimlich atau abdominal thrusts tidak direkomendasikan.
Selanjutnya, lakukan penanganan hipotermia dengan
penghangatan (Tabel 17.1). Terjadinya henti jantung
pada kasus tenggelam sulit didiagnosis karena denyut
nadi sulit dipalpasi. Bila meragukan, kompresi dada
harus dilakukan. Jika penolong menggunakan automatic
external defibrillator (AED), keringkan dada terlebih
dahulu sebelum menempelkan elektroda.
Dalam keadaan tenggelam, gaster biasanya penuh
oleh air yang masuk. Resiko aspirasi meningkat dan jalan
nafas harus diamankan secepatnya dengan menggunakan
intubasi endotrakeal, dilanjutkan dengan pemasangan
pipa nasogastrik. Ventilasi korban hingga saturasi O2 94-
98 % dengan continuous positive airway pressure (CPAP)
Distensi gaster sering terjadi selama tindakan
bantuan pernafasan. Korban dapat mengalami muntah
dan memiliki risiko aspirasi sebesar 25-75 %. Manuver
Sellick (tekanan pada krikoid) selama pemberian tekanan
positif dan dekompresi gaster dapat menurunkan resiko
muntah dan aspirasi. Perburukan respirasi dapat terjadi
hingga 4-6 jam setelah tenggelam, bahkan pada korban
yang awalnya tampak baik harus diobservasi minimal
selama 8 jam.
Hipotermia
Pengukuran suhu tubuh harus segera dilakukan. Tindakan
pencegahan terhadap pendinginan lanjutan juga penting
untuk dilakukan. Beberapa tipe aritmia, seperti fibrilasi
ventrikel, dapat terjadi refrakter pada suhu di bawah 30o
C. Pada suhu tersebut, defibrilasi hanya dapat dilakukan
maksimal 3 kali dan obat inotropik atau antiaritmia
tidak boleh digunakan. Bila tidak berhasil, korban
harus dihangatkan secepatnya hingga suhu tubuhnya
lebih dari 30o C, sehingga defibrilasi lanjutan dapat
dilakukan. Interval dosis untuk obat-obatan resusitasi
dilipatgandakan jika korban berada pada suhu 30-35o
C. Strategi penghangatan yang dilakukan bergantung
dari suhu tubuh dan tanda-tanda sirkulasi. Penghangatan
eksternal biasanya cukup bila suhu tubuh di atas 30oC
sedangkan penghangatan internal harus dilakukan bila
suhu tubuh kurang dari 30oC. Penghangatan dari luar
106 BAB 17: Tenggelam
Tabel 17.1. Metode penghangatan pada keadaan hipotermia
Penghangatan eksternal
• Lepaskan pakaian yang basah
• Gunakan selimut hangat
• Jaga suhu udara tetap hangat
• Selimut pemanas
• Lampu radian inframerah
Penghangatan internal
• Hangatkan cairan intravena hingga 390C untuk mencegah
kehilangan panas lebih lanjut
• Hangatkan ventilator gases hingga 420C untuk mencegah
kehilangan panas lebih lanjut
• Gastric atau bladder lavage dengan normal (fisiologis) salin pada
420C
• Peritoneal lavage dengan potassium-free dialysate pada 420C, 20
mL/kg, siklus 15 menit
• Pleural atau pericardial lavage
• Endovascular warming
• Extracorporeal blood rewarming
tubuh merupakan metode yang dipilih dalam keadaan
henti jantung.
Kenaikan suhu direkomendasikan 0,25-0,5oC per
jam untuk mengurangi instabilitas hemodinamik karena
umumnya pasien hipotermia mengalami hipovolemia.
Selama penghangatan, vasodilatasi akan terjadi sehingga
menyebabkan hipotensi yang menyebabkan tubuh
membutuhkan cairan intravaskular yang banyak.
Sedangkan di sisi lain, tubuh harus menghindari
pengisian cairan intravaskular yang berlebihan karena
akan menyebabkan edema paru. Oleh karena itu,
pemantauan hemodinamik yang berkelanjutan penting
untuk dilakukan. Hipotermia terapeutik (32-34oC)
selama minimal 24 jam menunjukkan perbaikan
neurologis pada beberapa pasien dan kemungkinan
bermanfaat untuk anak dalam keadaan koma.
Survei sekunder
Dalam survei sekunder, anak harus diperiksa dari atas
kepala hingga kaki. Jenis cedera apapun dapat terjadi
pada tenggelam termasuk cedera spinal. Anak yang lebih
tua dapat dicurigai mengkonsumsi alkohol atau obat-
obatan.
Pemeriksaan penunjang
– Gula darah
– Analisis gas darah dan laktat darah
– Urea dan elektrolit
– Status koagulasi
– Kultur darah dan sputum
– X-Ray thoraks
– EKG
– X-Ray servikal lateral atau CT Scan
Terapi Emergensi dan Stabilisasi
Otak merupakan organ yang paling rentan terhadap
asfiksia, dan kerusakan otak terjadi lebih cepat
dibandingkan jantung pada kasus tenggelam. Bantuan
hidup dasar awal dan hipotermia terapeutik merupakan
salah satu cara yang efektif untuk mengurangi kerusakan
otak akibat tenggelam.
Tanda vital harus dimonitor secara ketat, terutama
dalam beberapa jam pertama. Insufisiensi respirasi,
instabilitas hemodinamik, atau hipotermia merupakan
indikasi untuk dirawat di ICU.
Antibiotik profilaksis tidak terbukti bermanfaat
namun perlu diberikan setelah tenggelam pada air yang
terkontaminasi. Demam sering terjadi dalam 24 jam
pertama namun ini hal ini bukan merupakan tanda
infeksi, dimana demam pada infeksi umumnya memiliki
onset lambat. Mikroorganisme yang sering ditemukan
adalah Pseudomonas aeruginosa dan Aspergillus. Jika
infeksi dicurigai terjadi, antibiotik spektrum luas (seperti
Sefotaksim) harus segera diberikan setelah melakukan
pemeriksaan kultur darah dan sputum.
Tekanan intrakranial (TIK) meningkat merupakan
tanda dari ensefalopati hipoksia. Terapi agresif untuk
menurunkan TIK biasanya tidak menunjukkan perbaikan
prognosis, tetapi pasien dengan peningkatan TIK harus
tetap diberikan terapi. Tindakan terapi seperti barbiturat,
surfaktan, steroid, dan antioksidan tidak menunjukkan
manfaat. Selain itu, mempertahankan keadaan
normoglikemia penting dilakukan untuk mengurangi
disabilitas neurologis. Korban dengan hipoglikemia
dapat diterapi dengan dekstrosa 50% IV 0,5-1,0 mL/kg
atau dekstrosa 10% 2-4 mL/kg.
17.4. PROGNOSIS
Tidak ada indikator tunggal yang dapat memprediksikan
baik atau buruknya prognosis dari tenggelam. Namun,
faktor-faktor berikut dapat menjadi indikator prognosis
(Tabel 17.2)
Durasi dari tindakan resusitasi bukan merupakan
faktor prognosis. Keputusan untuk menghentikan
resusitasi sulit untuk dilakukan dalam kasus tenggelam
dan resusitasi hanya boleh dihentikan setelah faktor
prognosis di atas telah dipertimbangkan secara hati-hati.
Resusitasi yang dilakukan di luar rumah sakit hanya
boleh dihentikan bila terdapat bukti pasti bahwa usaha
resusitasi akan sia-sia seperti trauma masif atau rigor
mortis.

Tabel 17.2. Faktor indikasi prognosis pada tenggelam

Faktor Prognosis
Waktu tenggelam Kebanyakan anak yang telah tenggelam lebih dari 10 menit memiliki kemungkinan perbaikan neurologis
yang sangat kecil. Oleh karena itu, rincian waktu kejadian penting untuk diketahui.
Waktu dimulainya pertolongan Memulai pertolongan pertama saat kejadian secara signifikan mengurangi angka mortalitas, sedangkan
pertama penundaan lebih dari 10 menit berhubungan dengan prognosis yang buruk.
Waktu untuk usaha nafas pertama Bila usaha nafas pertama muncul dalam 3 menit setelah dimulainya resusitasi jantung paru, pasien
memiliki prognosis yang baik. Bila tidak terdapat usaha nafas setelah 40 menit resusitasi jantung paru,
angka keselamatan korban kecil kecuali jika respirasi korban mengalami depresiasi (oleh hipotermia,
medikasi, atau alkohol).
Suhu tubuh Hipotermia dan pendinginan tubuh setelah tenggelam dapat melindungi organ vital dan dapat
meningkatkan prognosis. Suhu tubuh kurang dari 33oC saat kedatangan dan suhu air kurang dari 10 oC
berhubungan dengan prognosis yang baik.
Koma persisten Skor koma Glasgow (GCS) yang secara persisten kurang dari 5 menunjukkan prognosis yang buruk.
pH arteri darah Bila pH arteri darah kurang dari 7,1 setelah terapi, menunjukkan prognosis yang buruk.
PO2 arteri darah Bila tetap dibawah 60 mmHg setelah terapi, menunjukkan prognosis yang buruk.
Tipe air Air tawar maupun air asin tidak mempengaruhi prognosis.

APRC 107
 Tujuh puluh persen korban yang selamat dari
tenggelam mendapatkan pertolongan pertama pada saat
kejadian, sedangkan hanya 40% korban yang selamat
tanpa pertolongan pertama. Pada korban yang selamat,
sekitar 70% pulih tanpa cacat, 25% mengalami defisit
neurologis ringan, dan sisanya mengalami disabilitas
berat atau berada pada keadaan vegetatif yang persisten.
17.5. RINGKASAN
– Memulai bantuan hidup dasar secepatnya sangat
penting untuk prognosis pasien.
– Bila dicurigai terjadi cedera spinal/ servikal, stabilisasi
harus dilakukan secepatnya.
– Hipotermia harus selalu diperhatikan dalam kejadian
tenggelam dan harus ditangani dengan adekuat.
108 BAB 17: Tenggelam
– Resusitasi penting untuk dilakukan terus menerus
dan keputusan untuk menghentikan resusitasi harus
diambil setelah seluruh indikator prognosis telah
dipertimbangkan.
Daftar bacaan
1. Santhanam I, penyunting. Pediatric emergency medicine
course. Edisi ke-2. Jaypee Brothers Medical Publishers:
New Delhi. 2013.
2. Samuels M, Wieteska S, penyunting. Advanced
paediatric life support. The practical approach. Edisi ke-
5. UK:Wiley-Blackwell. 2011.
3. Kline MW, Blaney SM, Giardino AP, et al. Rudolph’s
pediatrics. Edisi ke-21. McGraw Hill: New York. 2003.
4. Kallas HJ. Drowning and submersion injury. Dalam:
Nelson’s: textbook of pediatrics. Edisi ke-18. Elsevier:
Philadelphia. 2007.
BAB 18
Luka Bakar
18.1. PENDAHULUAN
Luka bakar merupakan penyebab kecelakaan yang
dialami 25% anak di bawah usia 16 tahun, dan terbanyak
pada usia di bawah 5 tahun. Sebagian besar adalah derajat
ringan dan tidak membutuhkan perawatan di rumah
sakit. Namun demikan, beberapa kasus luka bakar dapat
menimbulkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi,
sehingga membutuhkan perawatan di rumah sakit.
18.2. ETIOLOGI
Secara umum, derajat luka bakar ditentukan oleh
temperatur/suhu dan lama paparan. Temperatur
bergantung pada sumber panas yang menyebabkan luka
bakar, antara lain berupa:
– Api
Luka bakar dapat terjadi akibat terpapar langsung
dengan api atau kontak langsung dengan benda
panas. Api dapat membakar pakaian terlebih dahulu
kemudian mengenai tubuh. Bahan pakaian alami
cenderung terbakar sedangkan bahan pakaian sintesis
dapat meleleh pada suhu tinggi dan menimbulkan
cedera kontak. Luka bakar akibat kontak dengan
benda panas terbatas pada area tubuh yang terpapar.
– Cairan atau air panas
Luka bakar terjadi akibat kontak langsung dengan
cairan atau air panas. Semakin tinggi titik didih
cairan, semakin berat derajat luka bakar yang
ditimbulkan.
– Bahan kimia
Luka bakar disebabkan oleh kontak langsung dengan
109
zat kimia baik asam maupun basa. Luka bakar akibat
zat basa umumnya lebih serius dibanding zat asam
dikarenakan pH yang tinggi dapat menyebabkan
saponifikasi yang disertai dengan perusakan struktur
membran sel, sehingga dapat merusak jaringan lebih
dalam.
– Listrik
Kontak langsung dengan aliran listrik dapat
menyebabkan luka bakar. Tubuh berperan sebagai
penghantar energi listrik dan mengakibatkan
kerusakan hingga kematian jaringan akibat panas
yang ditimbulkan. Semakin tinggi voltase listrik,
semakin berat derajat luka bakar yang ditimbulkan.
18.3. SURVEI PRIMER DAN RESUSITASI
Penerapan survei primer dan prinsip resusitasi dapat
membantu menurunkan angka mortalitas dan morbiditas
akibat luka bakar.
1. Jalan napas dan kontrol vertebra servikal
Pada anak, obstruksi jalan napas atas dapat terjadi
secara cepat dikarenakan ukuran jalan napas yang
relatif kecil. Trauma inhalasi dapat menyebabkan
obstruksi jalan napas dan merupakan penyebab
utama terjadinya mortalitas akibat luka bakar.
Penanda adanya trauma inhalasi adalah sebagai
berikut:
− Luka bakar yang mengenai daerah wajah dan
atau leher
− Riwayat terkurung dalam api
 − Adanya timbunan karbon dan Luka lepuh atau
edema orofaring
− Suara serak
− Stridor
− Sputum yang mengandung karbon arang
Adanya edema atau cedera yang diprediksi akan
menutup jalan napas merupakan indikasi untuk
dilakukan intubasi. Meskipun pada awalnya pasien
dapat mempertahankan jalan napas, edema dapat
menyebabkan obstruksi jalan napas secara cepat
sehingga mempersulit intubasi. Pada trauma servikal
atau kecurigaan trauma servikal, perlu dilakukan
pemasangan cervical collar sampai terbukti
sebaliknya.
2. Napas dan ventilasi
Penilaian napas dilakukan setelah memastikan
jalan napas paten. Indikator terdapat gangguan
pernapasan adalah laju napas abnormal, dalamnya
napas, dan adanya usaha napas berlebih. Retraksi
sternum disertai dengan usaha napas berlebih
merupakan indikasi intubasi.
Luka bakar melingkar pada daerah dada dan abdomen
dapat membatasi pergerakan dada saat bernapas
sehingga menyebabkan gangguan pernapasan. Bila
hal tersebut terjadi, perlu dilakukan eskarotomi.
Berikan O2 10-12 L/menit dengan menggunakan
masker non-rebreathing atau ETT pada pasien
dengan trauma inhalasi.
3. Sirkulasi
Penilaian sirkulasi meliputi pemeriksaan tekanan
darah, nadi, dan warna kulit pada daerah yang tidak
mengalami luka bakar. Bila terjadi syok hipovolemia
beberapa jam pasca-trauma, pikirkan adanya
perdarahan aktif dan lakukan pemasangan akses
intravena dua jalur untuk resusitasi cairan tanpa
memperhitungkan luas luka bakar dan kebutuhan
cairan. Pemasangan akses intravena diutamakan
pada daerah yang tidak terkena trauma. Pemasangan
110 BAB 18: Luka Bakar
akses intraosseous dilakukan bila pemasangan akses
intravena tidak dapat dilakukan.
4. Disabilitas
Penurunan kesadaran dapat disebabkan oleh
hipoksia, trauma kepala, atau hipovolemia.
5. Exposure
Kehilangan panas pada anak dengan luka bakar
dapat terjadi secara cepat. Jaga ruangan tetap hangat
dan selimuti anak bila pemeriksaan sudah selesai
dilakukan.
18.4. PENILAIAN LUKA BAKAR
Tingkat keparahan luka bakar ditentukan berdasarkan
kedalaman dan luas permukaan tubuh yang terbakar.
Perkiraan Presentase Luas Permukaan Tubuh
yang Terbakar
Perkiraan luas permukaan tubuh yang terbakar dapat
dilakukan dengan mengacu pada Gambar 18.1., dan
menggunakan ukuran telapak tangan pasien. Telapak
tangan pasien berukuran sekitar 1% dari total permukaan
luas tubuh. Luas permukaan kepala dan anggota gerak
anak, berubah seiring bertambahnya usia. Perkiraan luar
permukaan tubuh yang terbakar berdasarkan “Rule of
Nine” tidak dapat digunakan pada anak usia kurang dari
14 tahun. Luka bakar dengan luas >15% luas permukaan
tubuh akan mengalami kehilangan cairan tubuh yang
bermakna, sehingga perlu ditangani secara cepat.
Kedalaman Luka Bakar
Berdasarkan kedalaman luka, luka bakar diklasifikasikan,
menjadi:
− Derajat satu (superficial skin burn)
Kulit berwarna merah (eritema), nyeri, dan tidak
terdapat bula.
− Derajat dua (partial thickness skin burn)
Kulit berwarna merah muda atau mottled, terdapat
bula, dan terasa sangat nyeri

18%
18%
Depan
9%
9%
18%
Belakang
1%
14% 14%
Gambar 18.1 Perkiraan presentase luas permukaan tubuh yang
terbakar
Keterangan:
Kepala depan 9%
Kepala belakang 9%
Torso depan 18%
Torso belakang 18%
Kaki anterior, masing-masing 6,75%
Kaki posterior, masing-masing 6,75%
Lengan anterior, masing-masing 4,5%
Lengan posterior, masing-masing 4,5%
Genitalia/perineum 1%
− Derajat tiga (full thickness skin burn)
Kulit berwarna putih, kering dan tidak terasa
nyeri bila di tekan (painless)
Luka bakar luas:
• Luka bakar melibatkan tangan, wajah, kaki, atau
perineum
• Luka bakar yang mengenai sendi besar
• Luka bakar melingkar
• Luka bakar listrik
• Luka bakar disertai fraktur atau trauma lainnya
• Luka bakar pada bayi
18.5. TATA LAKSANA
Analgesia
Pengelolaan nyeri merupakan hal yang penting dalam
tatalaksana luka bakar. Pemberian morfin sulfat (0,05-0,1
mg/kgBB) secara intravena setiap 2-4 jam diindikasikan
pada luka bakar dalam dan luas. Pemberian secara
intramuskular tidak dianjurkan karena tidak dapat
diabsorbsi dengan baik. Kombinasi opioid dengan
benzodiazepine (dengan pemantauan yang tepat) dapat
digunakan sebagai sedasi saat perawatan luka atau
penggantian perban harian. Pada luka bakar ringan,
dapat diberikan parasetamol oral 10-15 mg/kgBB setiap
6-8 jam.
Resusitasi cairan
Resusitasi cairan diindikasikan pada luka bakar dengan
luas 20%. Umumnya, cairan yang digunakan adalah
kristaloid. Penambahan cairan dari kebutuhan harian
atau rumatan dengan menggunakan formula Parkland:
4 mL x Berat badan (Kg) x Luka bakar (%)
Berikan setengah dari kebutuhan cairan total
(resusitasi cairan + kebutuhan cairan harian) dalam 8
jam pertama dan sisanya dalam 16 jam selanjutnya.
Pemasangan kateter urin diperlukan untuk memantau
efektivitas pemberian resusitasi cairan.
Pemantauan hemodinamik (tekanan darah, denyut
nadi, laju napas), diuresis (1-2 ml/kgBB/jam pada anak
<30 kg dan 0,5-1 ml/kgBB/jam pada anak 30 kg), status
mental, kadar laktat diperlukan saat pemberian resusitasi
cairan. Transfusi darah dapat diberikan bila terjadi
kehilangan darah akibat luka bakar.
Perawatan luka
Perawatan luka dilakukan sesegera mungkin untuk
mengurangi terjadinya infeksi. Pada luka bakar derajat
satu dengan epidermis yang masih intak, tidak diperlukan
perawatan luka khusus ataupun pemberian antibiotik.
Kompres dingin dan irigasi dengan air mengalir dapat
mengurangi nyeri akibat luka bakar, tetapi hanya dapat
dilakukan pada luka bakar derajat satu atau derajat dua
<10%, karena dapat menyebabkan hipotermia. Menutup
luka dengan kain (linen) bersih membantu mengurangi
nyeri dan menjaga pasien tetap hangat. Pemberian
antibiotik profilaksis tidak dianjurkan. Bila terdapat bula,
dapat diaspirasi dengan jarum steril.
APRC 111
Daftar Bacaan
1. The burned or scalded child. Dalam: Samuels M, Wieteska
S, penyunting. Advanced paediatric life support. The
practical approach. Edisi ke-5. UK: Wiley-Blackwell.
2011. h. 118-93.
2. American Burn Association. Advanced burn life support
course: provider manual. Chicago. 2007
112 BAB 18: Luka Bakar
3. Krishnamoorthy V, Ramaiah R, Bhananker SM. Pediatric
burn injuries. Int J Crit Illn Inj Sci. 2012;2:128-134.
4. Reed JL, Pomerantz WJ. Emergency management
of pediatric burns. Division of emergency medicine,
cincinnati children’s hospital medical center: Lippincot
Williams & Wilkins. 2005.
BAB 19
Prosedur

19.1. MEMPERTAHANKAN JALAN – Manuver Jaw Thurst:

NAPAS 1. Posisi penolong di sisi atau di arah kepala
Sebelum mempertahankan jalan napas, pastikan intraoral 2. Letakkan 2-3 jari (tangan kiri dan kanan) pada
dan intranasal pasien bebas dari sumbatan (bekuan darah, masing-masing sudut posterior bawah kemudian
lendir) maupun benda asing seperti avulsi gigi. Hanya angkat dan dorong keluar
bersihkan apa yang terlihat dan bila melakukan suction 3. Bila posisi penolong di atas kepala, kedua
lakukan tidak lebih dari 15 detik dan selalu berikan siku penolong diletakkan pada lantai atau alas
oksigenasi sebelum dan setelah suction. dimana pasien diletakkan.
4. Bila upaya ini belum membuka jalan napas,
kombinasi dengan head tilt dan membuka
Teknik Mempertahakan Jalan Napas
mulut (metode gerak tripel)
Kegagalan dalam mempertahankan patensi jalan napas
5. Untuk cedera kepala/leher, lakukan jaw thrust
dapat menyebabkan lidah jatuh ke belakang/posterior dan
dengan imobilisasi leher
menutup hipofaring. Kondisi tersebut dapat dikoreksi
dengan melakukan manuver chin lift atau jaw thrust.
– Alat bantu jalan napas sederhana:
Kemudian jalan napas dapat dipertahankan dengan alat
1. Oropharyngeal Airway (OPA)
bantu jalan napas sederhana atau alat bantu jalan napas
Bila terdapat refleks muntah (misal pada pasien
definitif:
sadar), hindari penggunaan oropharyngeal
airway ataupun alat bantu napas buatan lainnya
– Manuver Head Tilt – Chin Lift:
dikarenakan dapat menyebabkan refleks batuk,
1. Letakkan satu tangan pada dahi, tekan perlahan
spasme laring, muntah, dan terjadi aspirasi.
ke posterior sehingga kemiringan kepala pada
posisi normal atau sedikit ekstensi (hindari
Prosedur:
hiperekstensi karena dapat menyumbat jalan
1. Pilih ukuran OPA yang sesuai. Ukuran
napas).
disesuaikan dengan jarak antara gigi seri
2. Letakkan jari (selain ibu jari) tangan yang lain
dengan angulus mandibular (Gambar
pada tulang rahang bawah tepat di ujung dagu
19.1).
dan dorong ke luar atas, sambil mempertahankan
2. Lakukan manuver chin lift atau jaw thrust
cara 1. Hindari penekanan pada bagian lunak
tanpa menyebabkan pergeseran leher
dagu karena dapat menyumbat jalan napas.

113
 (a) (b)

(c) (d)

Gambar 19.1. A: Memilih ukuran penyangga orofaring yang tepat. B: Posisi penyangga yang tepat, C: Bila terlalu panjang,
epiglotis terdorong dan menutup liang glotis. D: Bila terlalu pendek, dapat menekan lidah dan menyebabkan obstruksi.

Gambar 19.2. Cara memasang oropharyngeal airway pada anak diatas 12 tahun

3. Insersikan OPA ke dalam mulut dapat
melalui cara:
ű Menggunakan spatula lidah sambil
memasukkan OPA menuju belakang
lidah, dengan bagian cekung OPA
menghadap lidah. Pastikan OPA tidak
mendorong lidah kebelakang karena
akan menyebabkan sumbatan jalan
napas.
ű Memasukkan OPA dengan bagian
cekung OPA menghadap palatum. Putar
1800 saat ujung OPA melewati palatum
mole (hanya dilakukan pada anak diatas
12 tahun untuk mencegah kerusakan
mukosa). (Gambar 19.2).
4. Berikan ventilasi untuk mengecek patensi
jalan napas. Pertimbangkan penggunaan
sungkup resusitasi.
5. Bila tidak ada perbaikan, pertimbangkan
untuk mengganti ukuran OPA.
2. Nasopharyngeal Airway (NPA)
Diameter alat yang kecil menyebabkan
penyangga nasofaring mudah tertutup lendir,
darah, muntahan, atau jaringan ikat faring.
Pemeriksaan dan pembersihan dengan penghisap
harus dilakukan dengan teratur agar jalan napas
tetap terbuka. Bila penyangga jalan napas
nasofaring tidak tersedia, dapat digunakan pipa
endotrakheal yang dipotong pendek (Gambar
19.3). Pemasangan NPA merupakan kontra
indikasi pada fraktur basis cranii.
Prosedur:
1. Pilih ukuran NPA yang sesuai, baik panjang
maupun diameternya. Panjang diukur dari

114 BAB 19: Prosedur

 (a) (b)
Gambar 19.3. A: Penyangga nasofaring dan pipa endotrakheal yang dipotong untuk mengurangi resistensi. B: Posisi
penyangga nasofaring yang benar. C: Pipa endotrakheal yang dipotong digunakan sebagai penyangga nasofaring
ujung hidung ke targus telinga, sedangkan
diameter disesuaikan dengan lubang
hidung tanpa menyeabkan peregangan alae
nasi.
2. Lubrikasi NPA dengan lubrikan larut
air (water-soluble lubricant) untuk
meminimalkan tahanan dan iritasi pada
mukosa hidung.
3. Masukkan NPA melalui nostril anterior
dengan lubang NPA menghadap septum
nasi.
4. Secara perlahan arahkan NPA menuju
nostril posterior dengan mengikuti dasar
nasofaring.
5. Bila terdapat tahanan, pertimbangkan
untuk memasukkan NPA dari nostril
anterior lainnya atau menggunakan ukuran
NPA yang lebih kecil.
6. Berikan ventilasi untuk mengecek patensi
jalan napas. pertimbangkan penggunaan
sungkup resusitasi.
– Alat bantu napas definitif:
1. Intubasi Endotrakeal
Pastikan laringoskop, pipa endotrakeal, dan
(c)
kateter penghisap bekerja dengan baik dan tepat
ukurannya. Tindakan intubasi harus dilakukan
dengan cepat. Tindakan lebih lama dari 30 detik
dapat berakibat hipoksia berat.
Intubasi dapat dilakukan secara
orotrakheal atau nasotrakheal. Pada tindakan
resusitasi, umumnya dilakukan intubasi
orotrakheal karena dapat dilakukan lebih cepat.
Bila dilakukan intubasi endotrakheal, biasanya
dibutuhkan cunam Magill untuk menuntun
ujung pipa masuk ke dalam liang glotis.
Penekanan rawan krikoid dari luar sering kali
memudahkan visualisasi liang glotis dengan
menggunakan laringoskop (Gambar 19.4).
Agar liang glotis dapat terlihat jelas,
sumbu mulut, farings, dan glotis harus
segaris (Gambar 19.5). Pada anak usia di
atas 2 tahun, posisi optimal dapat dicapai
dengan meletakkan ganjal pada kepala anak,
kemudian melakukan sniffing position. Pada
bayi, hal ini tidak perlu dilakukan karena
oksiput bayi yang prominent. Pada trauma
leher, intubasi harus dilakukan dalam posisi
netral.
APRC 115
 Gambar 19.4. Melihat liang glotis dengan laringoskop
Prosedur:
1. Gunakan laringoskop (Gambar 19.6).
• Laringoskop bilah lurus:
Letakkan ujung laringoksop bilah
lurus pada epiglotis, kemudian angkat
laringoskop tegak lurus dengan tuasnya.
• Laringoskop bilah lengkung:
Letakkan ujung laringoskop bilah
lengkung pada valekula, kemudian
ungkit dengan menggerakkan tuas
laringoskop ke belakang.
Laringoskop bilah lurus juga dapat
diletakkan di valekula. Keuntungan bila
diletakkan di epiglotis adalah dapat melihat
pita suara dengan lebih jelas. Bila diletakkan
di valekula, mengurangi rangsang epiglotis
yang dapat berakibat spasme laring.
2. Bersihkan jalan napas dengan kateter
penghisap bila dibutuhkan
3. Masukkan pipa endotrakheal sampai
petanda pita suara terletak tepat setinggi pita
suara. Bila menggunakan pipa endotrakheal
dengan cuff, letakkan cuff tepat di bawah
pita suara. Dengan demikian, posisi pipa
endotrakheal akan tepat pada pertengahan
trachea dan selanjutnya kembangkan cuff.
4. Observasi gerakan simetris dada. Lakukan
auskultasi suara napas pada bagian lateral
dada kiri dan kanan secara bergantian.
Pastikan suara napas yang dipompakan
balon resusitasi tidak terdengar di lambung.
116 BAB 19: Prosedur
Gambar 19.5. A: Sudut antara oral (O), Faring (F), dan Trakhea
(T) pada anak berusia 2 tahun bila anak terbaring datar. B: Dengan
meletakkan ganjal pada oksiput, sumbu F dan T menjadi hampir
segaris. C: Dengan mengekstensikan sendi atlantooksipital, ketiga
sumbu hampir segaris.
Bila gerakan dada dan suara napas tidak
simetris, kemungkinan terjadi intubasi
endobronkial. Pipa endotrakheal harus
ditarik hingga gerakan dada dan suara
napas simetris.
5. Fiksasi pipa endotrakheal dengan
menggunakan plester.
Agar posisi pipa tidak berubah, bagian pipa
yang terletak setinggi mulut (orotrakheal)
atau hidung (nasotrakheal) ditandai dengan
zat pewarna atau diikat dengan benang.
6. Lakukan foto rontgen thoraks untuk
memastikan posisi pipa endotrakheal yang
tepat.
7. Evaluasi dengan pemeriksaa analisis gas
darah atau end tidal CO2 sangat bermanfaat
untuk menilai tingkat ventilasi yang akan
dicapai.
 (a) (b)
Gambar 19.6. A. Ujung bilah lengkung diletakkan pada valekula. B.
Ujung bilah lurus diletakkan di bawah epiglotis
Beberapa keadaan yang menyebabkan
pengembangan paru tidak adekuat dengan
sungkup resusitasi dan pipa endotrakheal antara
lain:
• Pipa endotrakheal terlalu kecil
• Katup pelindung kelebihan tekanan pada
balon resusitasi yang tidak di tutup, hingga
udara tekan keluar melalui katup ini.
• Kebocoran pada konektor
• Volume tidak yang diberikan kurang
• Sumbatan pada pipa endotrakheal
• Pneumothoraks
2. Krikotirotomi
Krikotirotomi sangat jarang dilakukan pada
anak. Tekniknya dapat dilakukan dengan cara
insisi atau pungsi. Pada bayi hingga anak usia 3
tahun, risiko terjadinya komplikasi sangat besar
dikarenakan berbagai struktur vital seperti arteri
karotis dan vena jugularis terletak amat dekat
satu sama lain dengan daerah tindakan. Indikasi
krikotirotomi adalah obstruksi total jalan napas
atas akibat berbagai sebab misalnya benda asing,
trauma mulut, infeksi laring, atau fraktur.
Prosedur:
1. Letakan ganjalan pada bahu
2. Tentukan lokasi membran krikotiroid, yaitu
Gambar 19.7. Menentukan letak membran krikotiroid
antara rawan krikoid dan tiroid (Gambar
19.7).
3. Lakukan pungsi percobaan dengan jarum
suntik 20 G yang dihubungkan dnegan
spuit. Lakukan penusukan pada membran
krikotiroid yang relatif avaskular dengan
mengaspirasi spuit. Penusukan dilakukan
dengan sudut 450 sepanjang garis tengah ke
arah posterior.
4. Bila teraspirasi udara, maka dipastikan
jarum telah mencapai trakea.
5. Bila penusukan percobaaan berhasil, lakukan
penusukan dengan kanula berukuran lebih
besar (sekurangnya 14 G) (Gambar 19.8).
6. Dorong kanul lebih jauh kedalam trakhea.
Lakukan aspirasi untuk memastikan posisi
kanul
7. Hubungkan pangkal kanul ke adaptor
ventilasi. Kanul intravena umumnya dapat
dihubungkan dengan baik pada adaptor
pipa endotrakheal nomor 3.
8. Cara lain adalah dengan memasukkan
guide wire melalui kanul, lalu melebarkan
lubang pada membran krikotiroid dengan
dilator. Selanjutnya melalui lubang tersebut
dimasukkan pipa endotrakheal. Teknik
ini dikenal dengan modifikasi Seldinger
(Gambar 19.9).
APRC 117
 Gambar 19.8. Penusukan membran krikotiroid A: Penusukan
dengan kanula 14 G dengan sudut 450 B: Menghubungkan adaptor
pipa endotrakheal dengan bag resusitasi

Gambar 19.9. Teknik modifikasi Seldinger

Umumnya oksigenasi dapat memadai dengan − Krepitasi laring

memberikan 100% oksigen melalui kanul ini.
Namun demikian, pengeluaran karbon dioksida
tidak adekuat akibat tingginya resistensi kanul.
Ekspirasi dapat juga terjadi melalui jalan napas.
Bila terjadi obstruksi total, perpanjangan waktu
ekspirasi memberikan waktu yang cukup untuk
keluarnya gas melalui kanul.
19.2. IMOBILISASI VERTEBRA
SERVIKAL
Anak dengan cedera berat harus dicurigai terdapat cedera
servikal. Stabilisasi dan kesegarisan tulang-tulang servikal
perlu dijaga sampai cervical collar rigid terpasang. Sebelum
memasang cervical collar, perhatikan tanda-tanda berikut
dengan tanpa memanipulasi daerah leher:
− Distensi vena leher
− Deviasi trakea
− Luka pada leher
− Emfisema subkutis
Cervical collar dapat dilepaskan setelah terbukti
tidak ada cedera servikal berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan yang menyeluruh.
Prosedur:
1. Dengan bantuan penolong lain, pertahankan
stabilisasi dan kesegarisan tulang-tulang servikal
(Gambar 19.10)
2. Pilih ukuran cervical collar dengan benar.
3. Sisipkan bagian datar cervical collar melalui leher
bagian belakang tanpa menyebabkan pergeseran
leher.
4. Lipat bagian cervical collar lainnya dan tempatkan
dibawah dagu. Pertemukan bagian tersebut dengan
bagian datar cervical collar.
5. Pastikan cervical collar terpasang dengan benar.

118 BAB 19: Prosedur

Gambar 19.10. Stabilisasi dan kesegarisan tulang-tulang servikal

Gambar 19.11. Akses vena perifer

APRC 119
19.3. AKSES VASKULAR
Akses ke sirkulasi/ pembuluh darah sangat penting
dalam penanganan bantuan hidup lanjut pada anak.
Pilihan akses vaskular bergantung pada kebutuhan dan
keterampilan penolong.
Akses Vena Perifer
Bila vena perifer dapat terlihat atau diraba, akses vena
perifer dicoba lebih dahulu. Dalam keadaan syok, henti
napas atau henti jantung, pemasangan akses vena perifer
hanya dilakukan pada pembuluh darah besar yaitu vena
basilika dan vena safena magna. Jika faktor kecepatan
sangat penting dan pemasangan akses vena perifer sulit,
lebih baik dilakukan pemasangan akses intraosseus yang
kemudian dilanjutkan dengan pemasangan akses vena
perifer. Pada bayi baru lahir dapat dilakukan di vena
umbilicalis (Gambar 19.11).
Vena daerah kepala
Pemasangan akses vena perifer pada daerah kepala
dapat dilakukan pada vena frontalis superfisial,
temporalis posterior, dan oksipitalis. Namun
demikian, karena ukuran vena daerah kepala relatif
kecil dan dapat mengganggu tindakan, pemasangan
akses vena perifer daerah kepala tidak dianjurkan
pada resusitasi dan hanya digunakan untuk
pemberian cairan atau obat pascaresusitasi.
Vena jugularis eksterna
Akses vena ini hanya digunakan bila kanulasi vena
perifer lain gagal. Kontraindikasi pemasangan akses
v.jugularis eksterna adalah pada pasien dengan gagal
napas atau sumbatan jalan napas, dikarenakan leher
harus diregangkan dan diputar ke arah berlawanaan
saat kanulasi vena tersebut
Vena ekstremitas atas dan ekstremitas bawah
Kanulasi dapat dilakukan di vena lengan (v. basilica
120 BAB 19: Prosedur
dan v. sefalika), punggung tangan (dorsum manus),
kaki (v. dorsalis pedis, dan v. safena magna).
Peralatan:
− Alat Pelindung Diri
− Kasa/kapas steril
− Larutan antiseptik (povidon-iodin) atau alkohol
− Kateter vena
− Cairan infus dan infus set
− Tourniquet
− Plester untuk fiksasi
Prosedur pemasangan akses vena ekstremitas:
1. Gunakan alat pelindung diri. Cuci tangan terlebih
dahulu dengan air dan sabun atau larutan desinfektan
sebelum melakukan tindakan.
2. Pasang tourniquet proksimal dari lokasi pemasangan
kanulasi.
3. Lakukan aseptik antiseptik pada daerah pemasangan
kanulasi.
4. Bila melakukan kanulasi di fossa cubiti, letakan
gulungan kasa atau kain dibelakang siku sehingga
fossa cubiti menonjol ke atas. Bila kanulasi di
daerah kaki, arahkan telapak kaki ke lateral sehingga
maleolus medialis menghadap ke atas kemudian
pasang tourniquet di daerah proksimal vena.
Bila melakukan kanulasi di daerah vena axillaris,
regangkan lengan atas dan bawah sejauhnya sehingga
fossa axillaris terbuka dan menonjol.
5. Dengan tangan yang bebas, tarik atau regangkan
kulit di daerah vena dan tusukkan jarum melalui
kulit ke arah vena dengan bevel menghadap ke atas
(sudut 30-400) sampai darah mengisi tabung kateter.
6. Bila diperlukan, lakukan pengambilan sampel darah
untuk pemeriksaan laboratorium.
7. Lepaskan tourniquet dan hubungkan kateter dengan
selang infus.
8. Fiksasi kateter dengan plester, tutup dengan kasa
steril, dan pasang pasang bidai agar posisinya tidak
berubah.
 Gambar 19.12. Posisi pada kanulasi vena jugularis eksterna Gambar 19.13. Kanulasi intraosseus

Prosedur pemasangan akses vena jugularis eksterna Peralatan:

(Gambar 19.12): − Alat Pelindung Diri
1. Baringkan anak dengan posisi kepala lebih rendah − Kapas atau kasa steril
15-300 (atau dengan bantalan/ganjalan di bawah − Larutan antiseptik (povidon-iodin) atau alkohol
bahu sehingga posisi kepala lebih rendah dari bahu) − Anestesi lokal bila diperlukan
2. Arahkan kepala ke arah berlawanan dengan letak − Jarum 18 gauge dengan trokar (panjang minimal 1,5
vena yang dituju dan pertahankan posisi tersebut. cm)
3. Lakukan aseptik antiseptik pada daerah pemasangan − Spuit 5 ml
kanulasi. − Spuit 20 ml
4. Raba v. jugularis eksterna yang terlihat menyilang m. − Cairan infus dan infus set
sternocleidomastoideus pada batas sepertiga tengah
dan sepertiga distal. Prosedur:
5. Rekan yang membantu agar menekan ujung vena di 1. Gunakan alat pelindung diri.
atas klavikula sehingga vena tidak akan bergeser. 2. Identifikasi daerah yang akan dilakukan pemasangan
6. Tusukkan jarum melalui kulit ke arah vena. Bila akses introsseus
darah telah mengisi tabung kateter, hubungkan Tulang Tibia Tulang Femur
kateter dengan selang infus. Anterior, 2-3 cm distal dari Anterolateral, 3 cm
tuberositas tibia. proksimal condylus lateralis.
7. Fiksasi kateter dengan plester.
3. Lakukan aseptik antiseptik pada daerah pemasangan
kanulasi.
Akses Intraosseus
4. Berikan anestesi lokal bila diperlukan. pasien dengan
Akses intraosseus merupakan pilihan saat akses vena perifer
penurunan kesadaran tidak memerlukan anestesi
tidak dapat dilakukan oleh karena kolapsnya pembuluh
lokal.
darah atau bila tidak berhasil melakukan kanulasi vena
5. Jarum diarahkan pada sudut 900 (tegak lurus)
perifer sebanyak dua kali. Kanulasi intraosseus dapat
dan menjauhi lempeng epifisis atau lempeng
segera dihentikan bila pemasangan akses vena perifer
pertumbuhan untuk menghindari cedera struktur
sudah terpasang dengan baik (Gambar 19.13).
tersebut.

APRC 121
6. Tusukkan jarum melalui kulit, lakukan gerakan
memutar/mengebor hingga jarum mencapai korteks
tulang.
7. Aspirasi dengan spuit 5 ml dan bilas kembali untuk
memastikan jarum berada pada posisi yang benar.
Sumsum tulang dapat digunakan untuk pemeriksaan
gula darah dan kultur darah.
8. Ganti dengan spuit 20 ml untuk memasukkan cairan
secara bolus atau hubungkan dengan infus set.
Kontraindikasi absolut:
− Osteogenesis imperfekta
− Fraktur ekstremitas ipsilateral
Akses Vena Sentral
Kanulasi vena sentral dapat dilakukan melalui vena
femoralis, paling banyak dilakukan pada resusitasi karena
relatif mudah dan jauh dari dada bila dilakukan resusitasi
jantung paru (RJP), dan vena cava superior yang dapat
dicapai melalui v. jugularis interna, v. jugularis eksterna,
dan pada anak yang lebih besar melalui v. subklavia
meskipun akses ini bukan posisi yang ideal pada tindakan
resusitasi.
Kanulasi vena jugularis interna umumnya dilakukan
pada sisi kanan karena puncak paru dan pleura kanan
lebih rendah dari sisi kiri, sehingga risiko pneumothoraks
lebih sedikit dan lebih kecil kemungkinan terjadinya
cedera ductus thoracicus.
Metode yang aman dan efektif pada kanulasi vena
sentral adalah teknik Seldinger.
Peralatan:
− Alat Pelindung Diri
− Kasa atau kapas steril
− Larutan antiseptik (povidon-iodin atau alkohol)
− Anestesi lokal (Lidokain 1%, Spuit 2 ml, Jarum
ukuran 23 G)
− Spuit dan NaCl 0,9%
− Set kanulasi Seldinger:
• Spuit
• Jarum
• Seldinger guide wire
122 BAB 19: Prosedur
• Kateter
− Alat-alat hecting
− Cairan infus dan infus set
− Plester
Prosedur pemasangan akses vena femoralis (Gambar
19.14):
1. Gunakan alat pelindung diri
2. Posisikan anak dalam keadaan terlentang dengan
fokus di regio inguinal. Lakukan abduksi sendi paha
pada tungkai yang akan dilakukan pemasangan akses
vena femoralis. Pertahankan posisi tersebut.
3. Lakukan aseptik antiseptik pada daerah pemasangan
kanulasi.
4. Identifikasi ligamentum ingunal dan palpasi arteri
femoralis. Vena femoralis terletak medial dari arteri
femoralis (mnemonic NAVEL, dari lateral ke medial:
Nervus, Arteri, Vena, Empty space, dan Limfatik)
5. Bila diperlukan dapat diberikan anestesi lokal.
6. Pasang jarum pada spuit, tusukkan jarum melalui
kulit ke arah vena femoralis dengan sudut 450 ke arah
proksimal. Dorong jarum perlahan sambil dilakukan
aspirasi.
7. Bila darah telah mengisi spuit, lepaskan spuit dari
jarum. Segera lakukan penyumbatan pada ujung
jarum untuk mencegah kehilangan darah.
8. Bila vena tidak dapat ditemukan, tarik jarum
perlahan, dan lakukan kembali langkah nomor 5.
9. Masukan Seldinger guide wire ke dalam vena melalui
jarum.
10. Keluarkan jarum dari guide wire dan pastikan guide
wire tetap berada dalam vena femoralis.
11. Masukkan kateter ke vena femoralis melalui guide
wire.
12. Lakukan penjahitan pada tempat kateter.
13. Lepaskan wire dan segera lakukan penyumbatan
pada ujung kateter untuk mencegah kehilangan
darah.
14. Hubungkan ujung wire dengan infus set.
15. Fiksasi dengan menggunakan plester.
Gambar 19.14. Kanulasi vena femoralis A: Lokasi vena femoralis, B:
Arah tusukan pada kanulasi vena femoralis
Prosedur pemasangan akses vena jugularis interna
(Gambar 19.15).
1. Gunakan alat pelindung diri
2. Baringkan anak dengan posisi kepala lebih rendah
15-300, arahkan kepala ke arah berlawanan dengan
letak vena yang dituju dan pertahankan posisi
tersebut
3. Lakukan aseptik antiseptik pada daerah pemasangan
kanulasi.
4. Identifikasi tempat pemasangan kanulasi yaitu pada
apex trigonum yang dibentuk oleh dua buah caput
m. sternocleidomastoideus dan klavikula.
5. Bila diperlukan dapat diberikan anestesi lokal.
6. Pasang jarum pada spuit, tusukkan jarum melalui
kulit ke arah vena jugularis dengan sudut 300 ke arah
Gambar 19.15. Kanulasi vena jugularis interna
distal. Dorong jarum perlahan sambil dilakukan
aspirasi.
7. Bila darah telah mengisi spuit, lepaskan spuit dari
jarum. Segera lakukan penyumbatan pada ujung
jarum untuk mencegah emboli udara.
8. Bila vena tidak dapat ditemukan, tarik jarum
perlahan, lakukan kembali langkah nomor 6 dengan
sudut 5-100 lebih lateral.
9. Masukan Seldinger guide wire ke dalam vena melalui
jarum.
10. Keluarkan jarum dari guide wire dan pastikan guide
wire tetap berada dalam vena femoralis.
11. Masukkan kateter ke vena femoralis melalui guide
wire.
12. Lakukan penjahitan pada tempat kateter.
APRC 123
13. Lepaskan wire dan segera lakukan penyumbatan
pada ujung kateter untuk mencegah emboli udara.
14. Hubungkan ujung wire dengan infus set.
15. Fiksasi dengan menggunakan plester.
16. Lakukan foto thoraks untuk melihat posisi kateter
dan ada tidaknya pneumotoraks.
Prosedur pemasangan akses vena subklavia (Gambar
19.16).
1. Gunakan alat pelindung diri.
2. Baringkan anak dengan posisi kepala lebih rendah
15-300, arahkan kepala ke arah berlawan dengan
letak vena yang dituju dan pertahankan posisi
tersebut.
3. Lakukan aseptik antiseptik pada daerah pemasangan
kanulasi.
4. Identifikasi tempat pemasangan kanulasi yaitu 1 cm
dibawah midklavikula.
5. Berikan anestesi lokal bila diperlukan.
6. Pasang jarum pada spuit, Tusukkan jarum melalui
kulit dan arahkan jarum pada tempat pemasangan
kanulasi.
7. Pertahankan posisi jarum tepat dibawah klavikula
Gambar 19.16. Kanulasi vena subklavia
124 BAB 19: Prosedur
dan telusuri klavikula ke arah incisura suprasternal.
Dorong jarum perlahan sambil dilakukan aspirasi.
Posisikan jarum sesuperfisial mungkin.
8. Bila darah telah mengisi spuit, lepaskan spuit dari
jarum. Segera lakukan penyumbatan pada ujung
jarum untuk mencegah emboli udara.
9. Bila vena tidak dapat ditemukan, tarik jarum
perlahan, sambil dilakukan aspirasi. Bila darah
mengisi spuit, kemungkinan posisi jarum
sebelumnya terlalu dalam.
10. Bila vena masih tidak dapat ditemukan, lakukan
kembali langkah nomor 7-9, tempatkan jarum
sedikit lebih tinggi dari incisura sternalis.
11. Masukan Seldinger guide wire ke dalam vena melalui
jarum.
12. Keluarkan jarum dari guide wire dan pastikan guide
wire tetap berada dalam vena femoralis.
13. Masukkan kateter ke vena femoralis melalui guide
wire.
14. Lakukan penjahitan pada tempat kateter.
15. Lepaskan wire dan segera lakukan penyumbatan
pada ujung kateter untuk mencegah emboli udara.
 Gambar 19.17. Log-rolling dengan 4 penolong
16. Hubungkan ujung wire dengan infus set.
17. Fiksasi dengan menggunakan plester.
18. Lakukan foto thoraks untuk melihat posisi kateter
dan ada tidaknya pneumotoraks.
19.4. LOG-ROLLING
Untuk mengurangi perburukan cedera tulang belakang
yang tidak diketahui, hindari menggerakkan daerah
tulang belakang sampai terbukti tidak ada cedera tulang
belakang berdasarkan pemeriksaan yang menyeluruh.
Namun demikian, bila manuver yang menggerakan
tulang belakang diperlukan, lakukan dengan cara log-
rolling. Tujuan dilakukannya log-rolling adalah untuk
menjaga kesegarisan tulang belakang selama manuver
tersebut.
Prosedur:
1. Pastikan jumlah penolong cukup untuk melakukan
log-rolling. Pada anak yang lebih besar, dibutuhkan
4 penolong (Gambar 19.17) dan 3 penolong pada
anak yang lebih kecil (Gambar 19.18).
2. Posisi penolong adalah sebagai berikut:
Penolong Posisi Penolong
ke- Bayi dan Anak yang lebih Anak yang lebih besar
kecil
1 Kepala Kepala
2 Melingkari tangan ke arah Melingkari tangan ke arah
punggung punggung
3 Pelvis dan Tungkai bawah Pelvis
4 Tungkai bawah
Gambar 19.18. Log-rolling dengan 3 penolong
3. Pastikan penolong mengetahaui apa yang akan
dilakukan.
4. Lakukan log-rolling dalam durasi singkat.
19.5. DEFIBRILASI
Untuk mencapai hasil keluaran yang optimal, defibrilasi
harus dilakukan segera dan efisien.
Automated External Defibrillator (AED)
AED merupakan alat defiblirasi yang tersedia di tempat
umum. Bila 1 penolong, lakukan resusitasi jantung
paru selama 1 menit sebelum memanggil bantuan atau
menggunakan AED. Gunakan pad/kabel untuk anak,
sehingga dosis energi yang diberikan sesuai untuk dosis
anak. Dosis standar dewasa dapat digunakan pada anak
usia lebih dari 8 tahun.
Prosedur:
1. Tetap lakukan RJP. Penggunaan AED tidak
menghalangi dilakukannya RJP.
2. Tempelkan pad pada posisi yang benar
3. Hentikan kompresi dan biarkan mesin AED
mendeteksi irama
4. Bila irama shockable, dan mesin AED memerintahkan
untuk tekan tombol shock, pastikan tidak ada kontak
antara penolong maupun sekitarnya dengan pasien,
lalu tekan tombol shock.
APRC 125
 Gambar 19.19. Penempatan pad defibrilator
Defibrilasi Manual
Berikut hal yang perlu diperhatikan:
1. Pemilihan Pad
Pad defibrilator yang tersedia umumnya untuk
dewasa (ukuran diameter sekitar 13 cm). Pad dengan
ukuran diameter 4,5 digunakan untuk bayi atau
anak dengan berat badan kurang dari 10 kg. Ukuran
diameter 8 cm dapat digunakan untuk anak yang
lebih besar. Anak dengan usia lebih dari 8 tahun
dapat menggunakan pad dewasa.
2. Penempatan Pad
Pad diletakkan anterolateral. Satu pad diletakkan pada
apex jantung di linea midaxillaris, dan pad lainnya
diletakkan di pada sternum kanan dibawah klavikula.
Bila pad terlalu besar, satu pad diletakkan pada bagian
sternum kiri dan pad lainnya diletakkan tepat dibawah
angulus skapula kiri (Gambar 19.19). Selalu berikan
gel sebelum melekatkan pad pada kulit pasien.
3. Pengaturan dosis energi
Dosis inisial adalah 4 J/kgBB. Defibrilator dengan
pengaturan dosis manual direkomendasikan untuk
bayi atau anak usia kurang dari 1 tahun.
Prosedur:
1. Tetap lakukan RJP.
2. Atur dosis energi yang akan diberikan.
126 BAB 19: Prosedur
3. Aplikasikan gel pada pad.
4. Hentikan RJP
5. Letakkan pad pada posisi yang benar, tekan pad agar
melekat kuat.
6. Tekan tombol charge dan tunggu hingga proses
tersebut selesai.
7. Amati monitor kembali, bila irama tetap shockable,
pastikan tidak ada kontak antara penolong maupun
sekitarnya dengan pasien, lalu tekan tombol shock.
8. Lanjutkan RJP
19.6. FOCUSED ASSESSMENT
SONOGRAPHY IN TRAUMA (FAST)
FAST merupakan pemeriksaan non-invasif yang
digunakan untuk membantu dalam pengambilan
keputusan klinis dan menentukan intervensi lanjutan
pada pasien trauma torso/abdomen. Untuk melihat ada
tidaknya udara atau cairan bebas, probe ditempatkan
pada kuadran/regio:
1. Perikardial (Subcostal atau supxiphoid)
Pada regio ini, lobus kiri hepar merupkan acoustic
window untuk mengevaluasi jantung. Perikardium
merupakan ruang potensial untuk terisi cairan
bebas. Adanya cairan pada perikardium akan
tampak berwarna hitam. Bila terdapat cairan dalam
perikardium, lakukan pemeriksaan untuk melihat
ada tidaknya tamponade jantung.
2. Kuadran kanan atas (Perihepatic)
Kuadran kanan atas dilihat melalui potongan sagital
melalui garis midaxillaris dan intercosta 10 atau
11 dengan hepar dan fossa hepatorenal sebagai
ultrasound window. Struktur yang dapat dievaluasi
adalah hepar dan fossa hepatorenal (Morison pouch),
ginjal, dan diafragma. Untuk melihat cairan bebas
pada cavum pleura kanan gerakkan probe ke arah
cephal dan ke arah kaudal untuk melihat cairan bebas
pada polus inferior ginjal dan parakolika kanan.
Identifikasi pula dengan seksama area diantara hepar
dengan diafragma untuk mengetahui ada tidaknya
akumulasi cairan bebas pada area tersebut.
3. Kuadran kiri atas (Perisplenic)
Kuadran kiri atas dilihat melalui potongan sagital
melalui garis midaxillaris dan intercosta 8 atau 9
dengan limpa sebagai ultrasound window. Struktur
yang dapat dievaluasi adalah limpa dan resessus
splenorenal, area perisplenic diatas limpa, dan
diafragma. Untuk mengevaluasi cavum pleura kiri,
gerakkan probe ke arah sefal dan kaudal untuk
melihat polus inferior ginjal kiri dan parakolika kiri.
4. Pelvis (Retrovesical, Retrouterine, atau Cavum
Douglas)
Regio pelvis dilihat melalui potongan transversal di
suprapubik. Evaluasi regio ini paling baik dilakukan
bila kandung kemih terisi penuh, sebagai acoustic
window. Bila kandung kemih penuh, pemasangan
kateter Foley dapat dilakukan setelah pemeriksaan
FAST. namun bila kandung kemih kosong,
pengisian kandung kemih dapat dilakukan melalui
kateter Foley. Struktur yang dapat dieveluasi adalah
kandung kemih, cavum douglas pada perempuan,
dan cavum rectovesical pada laki-laki. Adanya
posterior enhancement juga dapat disebabkan oleh
artefak bila dengan gerakan probe dari satu tepi ke
tepi yang lain gambaran tersebut menghilang.
Bila pasien membutuhkan laparotomi segera,
pemeriksaan FAST mungkin tidak perlu dilakukan.
Namun demikian, FAST dapat dilakukan untuk
menyingkirkan adanya tamponade jantung atau
pneumotoraks sebelum pasien dilakukan laparotomi.
Meskipun FAST memiliki akurasi yang tinggi dalam
menentukan ada tidaknya cairan bebas, FAST tidak dapat
membedakan apakah cairan bebas tersebut berupa darah,
urin, cairan empedu, atau asites. Karenanya, gambaran
klinis tetap diperlukan untuk menentukan tindakan
lanjutan. Keterbatasan FAST lainnya adalah dikarenakan
gelombang suara tidak menjalar melalui udara, FAST
memiliki akurasi yang rendah pada pasien obesitas,
cedera retroperitoneal atau gastrointestinal, dan lebih
sulit dilakukan bila terdapat ileus atau emfisema subkutis.
19.7. PROSEDUR PRAKTIS TINDAKAN
EMERGENSI UNTUK MENGATASI
KEGAWATAN TRAUMA THORAKS
1. NEEDLE THORACOCENTESIS
Prosedur ini adalah prosedur life saving dan dilakukan
dengan cepat serta dengan alat yang minimal. Needle
thoracotomy harus diikuti dengan pemasangan chest
drain dan hasil pemasangan dievaluasi dengan foto
thoraks (Gambar 19.20).
• Alat yang diperlukan:
- Alkohol swab
- Kanul intravena (no. 16 atau lebih besar)
- Spuit (syringe) 20cc
• Prosedur
1. Titik tusukan pada sela iga ke II yang
berpotongan dengan garis midclaviula di
sisi paru yang mengalami pneumotoraks
2. Disinfeksi dengan alcohol swab
3. Pasang kanul intravena ke syringe 20
cc. Cairan pada kanula akan membantu
identifikasi gelembung udara
4. Tusukkan kanula ke dinding dada
secara vertikal, tepat di atas tulang iga di
bawahnya, sambil dilakukan aspirasi
APRC 127
 5. Apabila udara telah teraspirasi, keluarkan
jarum, dan tinggalkan bagian plastik kanul
6. Fiksasi kanul dengan plester dan lanjutkan
dengan pemasangan chest drain .
Apabila setelah dilakukan needle thoracotomy
ternyata tidak mengalami tension pneumothoraks,
maka kemungkinan menyebabkan
pneumothoraks adalah 10-20%. Setelah
tindakan needle thoracotomy, harus dilakukan
foto toraks untuk evaluasi.
2. CHEST DRAIN
Pemasangan chest drain dilakukan dengan teknik
terbuka. Teknik ini akan meminimalisir cidera pada
paru. Gunakan drain dengan ukuran terbesar yang
dapat melewati sela iga.
• Alat yang digunakan:
- Disinfektan (Iodine/alkohol swab)
- Surgical drape
- Scalpel
- Klem besar (2 buah)
- Anastesi lokal
- Gunting
- Chest drain tube
• Prosedur
1. Tentukan lokasi pemasangan (biasanya di
sela iga ke V pada linea midaxillaris) pada
sisi paru yang mengalami pneumotoraks
2. Disinfeksi
3. Anestesi pada lokasi pemasangan jika
diperlukan
4. Lakukan insisi 2-3 cm sepanjang garis pada
spasium intercosta, tepat di atas tulang
kosta di bawahnya
5. Diseksi tumpul jaringan subkutan dengan
klem, lalu tusuk pleura parietal dengan
ujung klem
6. Masukkan ujung jari yang terpasang sarung
tangan ke tempat insisi untuk membuka
jalan menuju pleura. Hal ini mungkin sulit
128 BAB 19: Prosedur
Gambar 19.20. Needle thoracentesis
dilakukan pada anak yang sangat kecil.
7. Masukkan chest tube pada saat ekspirasi
8. Pastikan letak chest tube ada di ruang
pleura dengan mendengarkan ada
tidaknya gerakan udara (undulasi), dan
memperhatikan terbentuknya kabut pada
saat ekspirasi
9. Hubungan chest tube dengan underwater
seal
10. Fiksasi chest tube dengan jahitan
11. Lakukan foto toraks
3. PERICARDIOCENTESIS
Pengeluaran sejumlah kecil cairan dari rongga
perikardium merupakan tindakan life saving
(Gambar 19.21). Prosedur ini cukup berisiko, oleh
karena itu perlu pemantauan EKG selama tindakan.
Bila ventrikel jantung terluka oleh jarum maka akan
terlihat seperti ST elevasi dan atau kompleks QRS
yang melebar.
• Alat yang digunakan:
- Cairan disinfeksi dan surgical drape
- Monitor EKG
- Anastesi lokal
- Spuit (Syringe) 20 cc
- Jarum ukuran besar (No. 16 atau 18 G)
 Gambar 19.21. Perikardiosentesis

• Prosedur - Aspirasi sebanyak mungkin cairan dari

- Disinfeksi daerah xiphoid dan subxiphoid rongga perikardium (hati-hati, bila
- Lakukan anastesi lokal terus menerus keluar darah saat aspirasi,
- Nilai pasien untuk memikirkan kemungkinan jarum telah menembus
kemungkinan pergeseran letak mediastinum ventrikel)
- Pasang jarum ke spuit
- Tusuk kulit 1-2 cm inferior dari sisi kiri
Daftar bacaan
xiphoid dengan sudut 45o 1. Practical application of APLS. Dalam: Samuels M,
- Teruskan jarum ke arah ujung skapula Wieteska S, penyunting. Advanced paediatric life support.
sinistra, sambil dilakukan aspirasi the practical approach. Edisi ke-5. UK: Wiley-Blackwell.
2011.h.203-238.
- Awasi monitor EKG untuk melihat tanda
2. Brenchley J, Walker A, Sloan JP, Hassan TB, Venables
trauma miokardium H. Evaluation of focussed assessment with sonography
in trauma (FAST) by UK emergency physicians. Emerg
Med J. 2006;23:446-8.

APRC 129
BAB 20
Lampiran
20.1. OBAT RESUSITASI
Tujuan pemberian obat resusitasi adalah untuk
menyelamatkan otak dari gangguan hipoksik iskemik
melalui peningkatan perfusi otak dan koroner saat
dilakukan kompresi jantung, memperkuat kontraktilitas
miokardium dan tekanan darah, meningkatkan denyut
jantung, mengoreksi hipoksemia, dan asidosis metabolik.
Obat resusitasi dapat diberikan secara intravena (IV),
intraoseus (IO), atau endotrakeal (ET). Pada pemberian
obat resusitasi yang melalui vena perifer, pemberian obat
diikuti dengan bolus 5 ml normal salin (NS) agar obat
lebih cepat mencapai sirkulasi sentral. Obat-obatan yang
dapat diberikan melalui jalur endotrakeal (ET) adalah
epinefrin, atropin, nalokson, dan lidokain dengan dosis
2-3 kali dosis IV. Sebelum diberikan melalui jalur ET,
obat diencerkan dengan 3-5 ml NS, kemudian obat
diteteskan ke cabang bronkus melalui pipa endotrakeal,
dilanjutkan segera ventilasi manual.
1. Adenosin
Adenosin merupakan suatu nukleotida endogen yang
menyebabkan blok atrioventrikular (AV) secara singkat
dan mengganggu re-entry pada berkas setinggi nodus
AV. Adenosine direkomendasikan untuk pengobatan
supraventrikular takikardia (SVT). Adenosin memiliki
waktu paruh yang sangat singkat (10 detik). Obat ini
diberikan secara intravena pada ekstremitas atas atau
vena sentral agar cepat mencapai jantung. Adenosin
dapat menyebabkan asistol yang singkat. Oleh karena itu,
pemberiannya harus dengan pemantauan EKG/ monitor.
130
Indikasi SVT paroksismal dengan sirkuit re-entrant yang
melibatkan nodus AV (AVNRT)
Dosis Dosis pertama 0,1 mg/kgBB IV/IO (maksimal 6
mg); dosis kedua 0,2 mg/kgBB IV/IO (maksimal
12 mg). Bolus dilakukan dengan cepat, diikuti
segera dengan bolus 5 mL normal salin.
Sediaan Ampul/ vial 2 mL (3 mg/mL)
Efek samping Mual, flushing, rasa tidak nyaman dan nyeri di dada
Perhatian Hindari pemberian pada pasien asma, atau
memiliki riwayat asma, blok AV derajat 2 atau
3, sindrom pemanjangan QT, dan resipien
transplantasi jantung
2. Adrenalin (epinefrin)
Adrenalin merupakan katekolamin endogen yang
memiliki mekanisme aksi potensial pada reseptor
α, β1, dan β2 adrenergik. Adrenalin menginduksi
vasokonstriksi, meningkatkan tekanan diastolik
(sehingga memperbaiki tekanan perfusi arteri koroner),
meningkatkan kontraktilitas miokardium, menstimulasi
kontraksi spontan, serta meningkatkan amplitudo dan
frekuensi pada ventrikular fibrilasi (VF), sehingga dapat
meningkatkan peluang keberhasilan defibrilasi. Obat ini
memiliki peranan sentral pada alur tata laksana henti
jantung, irama shockable dan non-shockable.
Indikasi Obat pertama yang digunakan pada henti jantung
dengan penyebab apa pun; pengobatan lini dua pada
syok kardiogenik; pengobatan pilihan pada anafilaksis
Dosis Pada henti jantung, dosisnya 0,01 mg/kgBB IV/IO
atau 0,1 ml/kgBB larutan 1:10.000 (tidak melebihi
1 mg), dapat diulang 3-5 menit (tiap 2 siklus) bila
perlu. Dapat diberikan melalui ETT dengan dosis 0,1
mg/kgBB larutan 1:1.000 (tidak melebihi 2,5 mg)
setiap 3-5 menit (tiap 2 siklus), hingga terjadi sirkulasi
spontan atau tersedia akses IV/IO
Sediaan ampul 1 mL (1 mg/mL)
Perhatian Adrenalin diinaktivasi oleh larutan alkali, sehingga
jangan diberikan bersamaan/dicampur dengan
sodium bikarbonat
3. Amiodaron
Amiodaron merupakan inhibitor kompetitif reseptor
adrenergik yang bekerja mendepresi konduksi pada
jaringan miokardium dan dengan demikian dapat
memperlambat konduksi AV, serta memperpanjang
interval QT, durasi potensial aksi, dan periode refraktor
miokardium atrial dan ventrikular.
Indikasi Henti jantung irama VF atau VT yang resisten/
refrakter terhadap pemberian shock; VT dengan
hemodinamik stabil dan takiaritmia resisten lainnya
Dosis Pada henti jantung dapat diberikan dengan dosis
5 mg/kgBB IV bolus, diberikan setelah shock
yang ketiga dan dapat diulang setelah shock yang
kelima. Pada pengobatan gangguan irama yang
lain, dapat diberikan dosis 5 mg/kgBB IV perlahan
(20-60 menit) dalam pengawasan EKG/monitor.
Amiodaron dilarutkan dalam larutan 5% dextrosa
(atau pelarut lain yang cocok) hingga volume 20
ml.
Sediaan Ampul/ vial 3 mL (50 mg/mL)
Efek samping Hipotensi (berhubungan dengan kecepatan
pemberian dan penggunaan pelarut polysorbate
80 dan benzyl alcohol), bradikardia, dan VT
polimorfik. Efek samping jarang terjadi pada
pemberian dengan larutan air suling.
Perhatian Dapat bersifat aritmogenik pada pemberian
bersamaan dengan obat yang dapat memperpanjang
interval QT
4. Atropin
Atropin adalah obat yang mempercepat pacemaker di
sinus dan atrial dengan memblok respons parasimpatik.
Bradikardia pada anak biasanya disebabkan oleh
hipoksemia, sehingga pengobatan awal pada bradikardia
adalah dengan ventilasi dan pemberian oksigen, bukan
dengan atropin.
Indikasi Bradikardia yang disebabkan oleh peningkatan tonus
vagal atau toksisitas obat kolinergik
Dosis 0,02 mg/kgBB dengan dosis minimal 0,1 mg. Dosis
tunggal maksimal adalah 0,5-1 mg/kali. Dosis ini
dapat diulang setiap 5 menit hingga dosis total
maksimal 1 mg untuk anak dan 2 mg untuk remaja
Sediaan Ampul 0,4 mg/mL
Perhatian Pada dosis yang kecil (<0,1 mg) dapat menyebabkan
bradikardia paradoksikal; hati-hati penggunaan
atropin pada kasus penyakit jantung koroner akut
atau infark miokardium
5. Glukosa
Glukosa adalah bahan kebutuhan metabolisme utama
miokardium neonatus, oleh karena itu fungsi miokardium
dapat terganggu pada keadaan hipoglikemia. Pada bayi
dan anak besar, asam lemak merupakan bahan kebutuhan
metabolisme utama miokardium, namun sumber energi
pada episode iskemia tetap glukosa. Belum diketahui
apakah pemberian glukosa memperbaiki fungsi jantung
pada anak dengan henti jantung, tetapi cukup beralasan
untuk menjaga kadar glukosa darah normal bila terdapat
hipoglikemia.
Indikasi Glukosa diberikan bila terdapat hipoglikemia atau
anak tidak memberikan respons terhadap tindakan
resusitasi. Bila pemeriksaan glukosa darah tidak dapat
dilaksanakan, secara empirik glukosa dapat diberikan
dengan dosis 5 g/kg
Dosis 0,5-1 g/kg IV
Perhatian Glukosa hipertonik (25% atau D25W) sangat
hiperosmolar dan dapat menyebabkan sklerosis vena
perifer. Konsentrasi glukosa yang diberikan untuk
neonatus tidak boleh melebihi 12,5%.
6. Kalsium
Kalsium memiliki peran penting pada mekanisme selular
kontraksi miokardium. Penggunaannya pada kasus henti
jantung terbatas hanya karena penyebab yang spesifik.
Diketahui terdapat kemungkinan efek samping fatal jika
rutin digunakan selama henti jantung karena penyebab
apa pun.
Indikasi Kasus henti jantung yang spesifik disebabkan oleh
hiperkalemia, hipermagnesia, hipokalsemia, atau
overdosis obat pemblok kanal kalsium
Dosis Dosis untuk pengobatan pada keadaan
hipokalsemia adalah 5-7 mg/kg. Dosis pertama
kalsium diberikan perlahan <100 mg/menit dan
bila perlu dapat diulangi satu kali sesudah 10
menit bila setelah pemeriksaan dipastikan terdapat
defisiensi ion kalsium
Sediaan Larutan 10% (100 mg/ml) setara dengan kalsium
27,2 mg/ml (1,36 mEq/ml)
Efek samping Pemberian yang terlalu cepat dapat menyebabkan
bradikardia dan asistol terutama apabila
pasien menggunakan digoksin. Kalsium dapat
menyebabkan sklerosis vena dan nekrosis jaringan
bila terjadi ekstravasasi
Perhatian Jangan diberikan bersamaan dengan sodium
bikarbonat pada akses vaskular yang sama untuk
menghindari presipitasi
APRC 131
7. Lidokain
Lidokain merupakan obat anti aritmia yang bekerja
dengan cara meningkatkan periode refraktori miosit,
sehingga menurunkan otomatisasi ventrikular. Efek lokal
anestetiknya menekan aktivitas ektopik ventrikular.
Indikasi VF atau VT tanpa nadi yang refrakter, jika
amiodaron tidak tersedia
Dosis Dosis awal 1 mg/kgBB (maksimal 100 mg),
dilanjutkan dengan infus kontinu 0,02-0,05 mg/
kgBB/menit
Sediaan Ampul 2 ml (20 mg/ml), vial 30 ml (10 mg/ml
dan 30 mg/ml)
Efek samping Parastesia, letargis, disorientasi, dan kedutan otot
yang dapat berprogresi menjadi kejang
Perhatian Toksisitas terjadi pada pasien dengan kelainan
ginjal atau hati
8. Magnesium
Magnesium merupakan ion penting pada sistem enzim,
khususnya yang melibatkan pembentukan ATP di otot.
Magnesium juga sangat berperan pada neurotransmisi
dengan menurunkan pelepasan asetilkolin dan
menurunkan sensitivitas motor end plate. Hipomagnesia
seringkali berhubungan dengan hipokalemia dan dapat
menimbulkan aritmia dan henti jantung.
Indikasi VT torsade de pointes atau terdapat hipomagnesia
karena penyebab apa pun
Dosis 25-50 mg/kg selama 10-20 menit IV (dosis maksimal
2 g)
9. Sodium bikarbonat
Asidosis metabolik dan respiratorik pada henti jantung-
paru dapat terjadi karena adanya hipoksia dan metabolisme
anaerob, gangguan perfusi ginjal pada keadaan henti
jantung mengurangi pengeluaran asam, dan keadaan
henti nafas menyebabkan retensi karbondioksida. Derajat
asidosis ini berhubungan dengan lamanya henti jantung-
paru terjadi.
Namun demikian, pemberian sodium bikarbonat
pada kasus henti jantung-paru masih kontroversial, karena
asidosis berat yang terjadi pada kasus henti jantung-paru
dapat diobati terutama dengan mempertahankan jalan
napas, hiperventilasi, kompresi jantung, dan pemberian
epinefrin.
132 BAB 20: Lampiran
Indikasi Kasus henti jantung pada anak yang prolong dan/
atau asidosis metabolik berat
Dosis Dosis optimal sodium bikarbonat masih
kontroversial. Sodium bikarbonat dapat diberikan
1 mEq/kg IV atau IO. Dosis selanjutnya
ditentukan dari hasil pengukuran pH dan
PaCO2 setelah kembalinya sirkulasi spontan.
Bila pemeriksaaan pH dan PaCO2 tidak dapat
dilakukan, dapat diberikan dosis tambahan 0,5
mEq/kg setiap 10 menit secara infus pelan (1-2
menit)
Sediaan Terdapat dalam cairan dengan konsentrasi 8,4%
dan 4,2%
Efek samping Hipernatremia, vasodilatasi dan hipotensi ringan,
sklerosis vena kecil dan nekrosis jaringan bila
terjadi ekstravasasi ke jaringan subkutan
Perhatian Dapat terjadi alkalosis metabolik pada dosis
berlebih sehingga mengakibatkan kurva disosiasi
hemoglobin bergeser ke kiri dan mengganggu
pelepasan oksigen, kalium masuk ke dalam sel
dan menyebabkan hipokalemia, kalsium lebih
banyak terikat pada protein dan menyebabkan
hipokalsemia, serta menurunkan ambang rangsang
fibrilasi.
20.2. OBAT STABILISASI
PASCARESUSITASI
1. Adrenalin (Epinefrin)
Adrenalin atau epinefrin adalah katekolamin poten
yang langsung bekerja pada reseptor adrenergik tanpa
melalui pelepasan cadangan norepinefrin. Epinefrin
lebih baik daripada katekolamin lain pada pasien dengan
norepinefrin miokardium terbatas, seperti pada bayi dan
anak dengan gagal jantung kronik.
Indikasi Pasien dengan perfusi sistemik buruk atau hipotensi
yang bukan disebabkan hipovolemik. Infus adrenalin
dapat mengembalikan sirkulasi spontan, memperbaiki
tekanan darah dan perfusi sistemik
Dosis 0,05-0,5 µg/kg/menit dengan monitor ketat
takiaritmia dan efek samping lain
Sediaan Ampul 1 mg/mL
Perhatian Adrenalin dapat menyebabkan SVT, VT, dan
ventrikular ektopik. Pada dosis tinggi (>0,5-0,6 µg/
kg/menit) dapat menyebabkan vasokonstriksi hebat
2. Dopamin
Dopamin adalah katekolamin endogen dengan efek
kardiovaskular. Efek dopamin tergantung pada respons
katekolamin endogen, farmakokinetik, fungsi sistem
organ dan cadangan norepinefrin. Dopamin merupakan
obat pilihan pada usia dewasa, namun pada anak
penggunaannya terbatas dan lebih sering menggunakan
infus epinefrin.
Indikasi Dopamin diberikan pada keadaan curah jantung
rendah persisten yang refrakter terhadap resusitasi
cairan.
Dosis Dosis 2-20 µg/kg/menit, kemudian kecepatan infus
disesuaikan dengan penilaian diuresis, perfusi sistemik,
atau tekanan darah. Dopamin dosis rendah (2-5 µg/
kg/menit) sudah dapat memperbaiki aliran darah renal
dan splanknik, serta meningkatkan diuresis. Masa
paruhnya pendek, sehingga diberikan secara infus
kontinyu.
Sediaan Larutan 40 mg/mL
Perhatian dopamin dosis tinggi (>20 µg/kg/menit) menyebabkan
vasokonstriksi berat dan iskemia. Infus dopamin harus
diberikan melalui kateter vena yang aman atau vena
sentral
3. Dobutamin
Dobutamin adalah katekolamin sintetik dengan
efek selektif pada reseptor β-adrenergik, sehingga
meningkatkan kontraktilitas dan laju denyut jantung,
serta vasodilatasi ringan vascular bed perifer. Dobutamin
tidak memiliki efek dopaminergik, sehingga tidak
mempengaruhi aliran darah renal dan splanknik secara
langsung.
Indikasi Diberikan pada keadaan hipotensi atau perfusi perifer
buruk dengan volume intravaskular yang cukup dan
irama jantung yang stabil
Dosis Dosis dobutamin diberikan 5-20 µg/kg/menit.
Kecepatan infus disesuaikan dengan tekanan darah dan
perfusi pasien. Biasanya tidak diperlukan dosis yang
lebih besar dari 20 µg/kg/menit.
Sediaan Larutan 25 mg/mL dan 12,5 mg/mL
Perhatian Dobutamin menjadi tidak aktif jika dicampur dengan
larutan alkali
4. Isoproterenol
Isoproterenol adalah agonis b-adrenergik yang
bekerja meningkatkan laju denyut jantung, konduksi
atrioventrikular, kontraktilitas jantung dan konsumsi
oksigen miokardium. Isoproterenol menyebabkan
vasodilatasi perifer terutama pada otot rangka karena
densitas reseptor b-adrenergiknya tinggi.
Indikasi Diberikan untuk pengobatan bradikardia yang
disebabkan oleh blok jantung yang tidak memberi
respons dengan pemberian atropin. Isoproterenol
diberikan pada anak dengan perfusi buruk dan
laju denyut jantung <60 kali per menit, walaupun
tekanan darah masih normal. Namun, epinefrin
tetap merupakan pilihan karena tidak menyebabkan
penurunan tekanan darah diastolik.
Dosis Dimulai dengan dosis 0,5 µg/kg/menit. Titrasi
dilakukan setiap 5 menit berdasarkan laju denyut
jantung atau tekanan darah
Sediaan Larutan 0,2 mg/mL
20.3. ALAT RESUSITASI
1. Peralatan untuk mempertahankan jalan
napas dan ventilasi
a. Penyangga jalan napas orofaring (oropharyngeal
airway atau guedel)
Alat ini digunakan untuk mempertahankan jalan
napas anak yang tidak sadar bila tindakan chin lift
atau jaw thrust tidak berhasil. Tidak boleh digunakan
pada anak dengan kesadaran yang baik karena
akan merangsang refleks batuk atau muntah. Alat
ini terbuat dari karet atau plastik tebal, berbentuk
melengkung dengan saluran udara di tengahnya.
Karet atau plastik tebal berguna untuk penyangga
lidah dan untuk mencegah penutupan saluran
udara karena gigitan. Ukuran yang tersedia antara
4-10 cm (ukuran guedel 0-4). Pemilihan ukurannya
disesuaikan dengan jarak antara gigi seri dengan
angulus mandibula.
b. Penyangga jalan napas nasofaring
Tujuan penggunaan alat ini adalah untuk menjaga
jalan napas antara hidung dengan faring posterior.
Dibandingkan penyangga jalan napas orofaring, alat
ini lebih dapat ditoleransi oleh pasien. Ukuran yang
tersedia dari 12F hingga 36F. Ukuran diameter 12F
setara dengan pipa endotrakeal ukuran 3 mm, yang
biasanya digunakan pada neonatus cukup bulan.
Pemilihan ukurannya diesuaikan dengan diameter
liang hidung yang akan dipasang.
APRC 133
c. Laringoskop
Terdapat dua jenis laringoskop yang biasanya
dipakai pada anak, yaitu laringoskop Miller (bilah
lurus) dan Macintosh (bilah lengkung). Laringoskop
digunakan untuk menyingkirkan lidah, membuka,
dan melihat daerah laring. Karena bentuk anatomi
jalan napas, laringoskop bilah lurus lebih banyak
digunakan pada neonatus. Harus dipastikan lampu
laringoskop masih berfungsi sebelum digunakan dan
juga harus selalu disediakan baterai cadangan.
d. Pipa endotrakeal
Pipa endotrakeal berbentuk pipa plastik lengkung
dengan dua ujung yang terbuka. Pada bagian ujung
proksimalnya dihubungkan dengan adaptor yang
sesuai dengan adaptor balon resusitasi. Pada anak di
bawah 8-10 tahun, biasanya dipilih pipa yang tidak
memiliki cuff (balon) untuk mencegah terjadinya
edema pada jalan napas (terutama pada level rawan
krikoid). Neonatus umumnya menggunakan pipa
berukuran 3-3,5 mm, kecuali pada bayi prematur
yang mungkin memerlukan pipa berdiameter 2,5
mm. Sedangkan, pada anak usia di atas 1 tahun,
pemilihan ukuran dapat diperkirakan dengan rumus:
Diameter = (usia/4) + 4
Panjang (cm) = (usia/2) + 12 (pipa oral) atau + 15
(pipa nasal)
Cara lain untuk memperkirakan diameter pipa yang
akan digunakan adalah dengan membandingkannya
dengan diameter kelingking pasien atau diameter
yang tepat dengan liang hidung. Pemilihan ukuran
pipa yang benar dapat diketahui dengan adanya
kebocoran udara melalui tepi pipa pada tekanan di
atas 20-30 cmH2O.
e. Cunam magill
Cunam magill adalah alat penjepit yang bersudut,
bertujuan agar tidak mengganggu lapang
pandang pada saat penggunaannya. Digunakan
untuk menjepit pipa endotrakeal, terutama yang
dimasukkan melalui liang hidung. Alat ini juga
dapat digunakan untuk mengelaurkan benda asing
dari jalan napas atas.
f. Kateter penghisap
Kateter penghisap digunakan untuk mengeluarkan
sekret bronkus atau cairan lain yang teraspirasi ke
dalam jalan napas. Ukuran kateter dalam satuan
French gauge yang setara dengan dua kali diameter
pipa endotrakeal. Misal, bila pipa endotrakeal yang
digunakan 3 mm, kateter yang dipilih berukuran 6
French gauge.

Tabel 20.1. Tabel Pedoman ukuran laringoskop, pipa endotrakeal, dan kateter penghisap
Usia Laringoskop Diameter dalam pipa endotrakeal (mm) Jarak antara gigi seri/gusi Kateter
ke bagian tengah trakea penghisap (F)
(cm)
Neonatus kurang bulan Miller 0 2,5-3 tanpa balon penyekat 8 5-6
Neonatus cukup bulan Miller 0-1 3-3,5 tanpa balon penyekat 9-10 6-8
6 bulan 3,5-4 tanpa balon penyekat 10 8
1 tahun 4-4,5 tanpa balon penyekat 11 8
2 tahun Miller 2 4,5-5 tanpa balon penyekat 12 8
4 tahun 5-5,5 tanpa balon penyekat 14 10
6 tahun 5,5 tanpa balon penyekat 15 10
8 tahun Miller 2 6 dengan atau tanpa balon penyekat 16 10
Macintosh 2
10 tahun 6,5 dengan atau tanpa balon penyekat 17 12
12 tahun Macintosh 3 7 dengan balon penyekat 18 12
Remaja Macintosh 3 7-8 dengan balon penyekat 20 12
Miller 3

134 BAB 20: Lampiran

g. Kanul krokotiroidotomi
Kanul krikotiroidotomi terbuat dari bahan yang
lebih liat daripada kanul intravena sehingga tidak
terlipat (kinking). Terdapat tiga ukuran kanul
krikotiroidotomi, yaitu nomor 12 untuk dewasa, 14
untuk anak, dan 18 untuk bayi.
h. Sungkup resusitasi
Sungkup resusitasi atau bag mask, mempunyai dua
bentuk dasar. Bentuk pertama menyesuaikan bentuk
anatomi anak yang bertujuan untuk mengurangi
ruang rugi ventilasi. Bentuk lainnya memiliki
plastik lunak berbentuk sirkular yang memberikan
kekedapan sempurna. Pada bagian pangkalnya,
sungkup resusitasi mempunyai konektor baku
ukuran 15 atau 22 mm. Sungkup yang baik terbuat
dari bahan yang bening untuk dapat melihat
atau mendeteksi adanya sianosis pada bibir atau
muntahan. Ukuran yang ideal adalah meliputi dagu
hingga pangkal hidung, tetapi tidak menyebabkan
tekanan pada mata.
i. Pipa torakotomi
Digunakan pada keadaan hematotoraks dan
pneumotoraks. Ukuran yang digunakan yaitu 10F
untuk neonatus, 12-16F untuk bayi (di bawah 12
bulan), dan 20-32F untuk anak di atas 5 tahun.
j. Pipa lambung
Pemasangan pipa lambung dapat mengempiskan
lambung dan dapat memperbaiki pernapasan
dengan sangat bermakna. Selama tindakan bantuan
ventilasi dengan balon resusitasi dan sungkup, udara
seringkali masuk ke dalam lambung, sehingga dapat
merangsang muntah, reaksi vagal, dan menekan
diafragma ke atas. Pipa lambung tersedia dalam
ukuran 2F hingga 16F untuk neonatus, anak, dan
remaja. Pemasangannya dilakukan melalui hidung,
yaitu pada dasar hidung.
2. Peralatan untuk mempertahankan napas
a. Sungkup oksigen
Sungkup oksigen biasa akan memberikan oksigen
dengan konsentrasi 40-60% dengan aliran 5-8 L/
menit. Sistem ini menggunakan udara ruangan,
sehingga aliran oksigen harus diberikan minimal 6
L/menit untuk mencegah inspirasi karbon dioksida
kembali.
Sungkup dengan reservoir akan memberikan
oksigen dengan konsentrasi yang lebih tinggi (60-
90%). Bila dilengkapi dengan katup satu arah
untuk mencegah inspirasi kembali udara yang
keluar sungkup, maka disebut non rebreathing mask.
Sedangkan, apabila tidak dilengkapi katup satu arah
disebut partial rebreathing mask.
Sungkup dengan sistem venturi akan
menghasilkan konsentrasi oksigen sesuai yang
diinginkan antara 25-60%.
b. Sungkup terbuka
Sungkup jenis ini lebih dapat ditoleransi anak,
namun hanya dapat menghasilkan konsentrasi
oksigen maksimal 40% dengan aliran yang tinggi
(10-15 L/menit).
c. Kotak oksigen
Kotak oksigen biasanya digunakan pada bayi baru
lahir atau bayi kecil. Kotak oksigen ini berupa
plastik bening. Diperlukan konsentrasi oksigen yang
tinggi (10-15 L/menit) yang akan menghasilkan
konsentrasi 80-90%.
d. Kanul oksigen
Kanul oksigen digunakan untuk memberikan
konsentrasi oksigen yang rendah (24-40%) dengan
aliran maksimal 4-6 L/menit.
e. Kateter nasal
Alat ini berupa tabung yang dimasukkan ke dalam
salah satu lubang hidung hingga ke faring. Alat ini
APRC 135
 tidak dianjurkan karena tidak lebih baik daripada
kanal oksigen, dan dapat menyebabkan distensi
lambung.
3. Peralatan untuk Akses vaskular
a. Akses vena perifer
Alat yang dibutuhkan antara lain: kapas/kassa,
larutan antiseptik (povidon-iodin) dan alkohol, wing
needle (no. 19, 21, 23, 25) atau kateter IV (no. 14,
16, 18, 20, 22, 24), spuit dan cairan NaCl 0,9%,
plester untuk fiksasi, serta turniket
b. Akses intraoseus
Alat yang dibutuhkan antara lain: jarum intraoseus,
spuit dengan cairan NaCl, IVFD set
c. Akses vena sentral
Alat yang dibutuhkan antara lain: kateter intravena
(baik yang melalui jarum atau dengan kawat
pemandu), kapas atau kassa dengan cairan antiseptik,
136 BAB 20: Lampiran
lidokain 1%, spuit 2 ml, serta jarum no. 23 untuk
anestesi lokal, benang dan jarum jahit, set infus, dan
plester.
20.4. DAFTAR NOMOR TELPON
PENTING
Ambulans : 119 atau 021-65303118
Pemadam Kebakaran : 113 atau 1131
Polisi : 110
Pusat keracunan dan toksikologi (Depkes)
: 021 4250767 atau
021 4227875
Daftar bacaan
1. Pediatrik Advanced Life Support. ERC. Resuscitation 46.
2000.h.343-399
2. Butterworth JF, Mackey DC, Wasnick JD. Morgan
& Mikhail’s: Clinical Anesthesiology. Edisi ke-5.
McGrawHill. 2013
3. Miller RD, Pardo MC. Basics of Anesthesia. Edisi ke-6.
Philadelphia: Elsevier Saunders. 2011