Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek

Tenaga Sanitarian (SIKTS) Kepada Yth :

Kepala Dinas Penanaman Modal
Pelayanan Terpadu Satu Pintu,
Perindustrian dan Tenaga Kerja
Kota Bukittinggi
Di –
BUKITTINGGI

Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama lengkap : ............................................................................................................
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………
Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………………………………………………………………
Jenis kelamin : …………………………………………………………………………………………………………
Tahun lulus : …………………………………………………………………………………………………………
Nomor STRTS : ………………………………………………………………………………………………………..

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Tenaga Sanitarian
(SIKTS) pada :

1. Nama fasilitas pelayanan kesehatan : ……………………………………………………………………

2. Alamat : …………………………………………………………………..
……………………………………………………………………
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto copy KTP Pemohon
2. Foto copy ijazah yang di legalisir
3. Foto copy STRTS
4. Foto copy surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai Surat Izin Praktek
5. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan;
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah;
7. Rekomendasi HAKLI
8. SIKTS pertama (untuk permohonan SIKTS yang kedua).
(semua bahan rangkap 2)

Demikian permohonan kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih

Bukittingi,…………………………………….
Yang memohon,

(………………………………………………..)