Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik

(SIP) Dokter

Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Pidie Jaya
di Meureudu

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : ...........................................................................................
Alamat : ...........................................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ...........................................................................................
Jenis Kelamin : ...........................................................................................
No. Telp/ HP : ...........................................................................................
Tahun Lulusan : ...........................................................................................
Nomor STR : ...........................................................................................
Nomor Rekomendasi OP : ...........................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP)
untuk tempat praktik yang ke ..... dengan alamat
di .................................................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

a. Fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI; (apabila STR sudah
ditandatangani secara elektronik maka tidak perlu dilegalisasi)
b. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya;
c. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi sesuai tempat praktik;
d. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
e. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kab. Pidie Jaya;
f. Fotokopi Ijazah Dokter (legalisir);
g. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
h. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
i. Tanda lunas Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun berjalan;
j. Sertifikat Asli (untuk perpanjangan);

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

........................................20.....
Yang memohon,

Meterai 10.000

(.................................................)