PERMOHONAN SERTIFIKAT LAIK SEHAT HOTEL

Siak Sri Indrapura, ………………

Nomor : Kepada Yth.
Lampiran : Bupati Siak
Perihal : Permohonan Sertifikat Laik Cq.Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Sehat Hotel Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak
di –
Siak Sri Indrapura

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………..
Umur : ……………………………..tahun
No. KTP : ……………………………..
Alamat : ……………………………..
Email : …………………………….
No. Telepon : ……………………………..

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Sertifikat Laik Sehat Hotel.

Nama Hotel : …………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………

Bersama ini pula kami lampirkan syarat sebagai kelengkapan berkas permohonan sebagai
berikut:

1. Fotokopi KTP Pimpinan

2. Fotokopi Akta Pendirian Perusahan yang Berbadan Hukum
3. Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan
4. Fotokopi NPWP
5. Denah Bangunan
6. Denah Lokasi
7. Surat keterangan domisili Usaha (SKDU) dari Desa/ Kelurahan
8. Surat KIR kesehatan pengusaha & karyawan
9. Hasil Inspeksi sanitasi Hotel
10. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas Setempat
11. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kab.Siak
12. Berita Acara Pemeriksaan inspeksi Sanitasi
13. Pas foto ukuran 3x4 dan 4x6 masing masing sebanyak ( 3 lembar)

Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

, ………………………………

Pimpinan Hotel

Materai
Rp. 10.000,-

(………………………………..)
(*) coret yang tidak perlu
 PERMOHONAN PERPANJANGAN SERTIFIKAT LAIK SEHAT HOTEL

Siak Sri Indrapura, ………………

Nomor : Kepada Yth.
Lampiran : Bupati Siak
Perihal : Permohonan Perpanjangan Sertifikat Cq.Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Laik Sehat Hotel Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak
di –
Siak Sri Indrapura

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ....................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ....................................................................................
Nomor KTP : ....................................................................................
Alamat Rumah : ....................................................................................
NoTelp/HP : ....................................................................................
Nama Perusahaan : ....................................................................................
Alamat Perusahaan : ....................................................................................
Alamat Email : ....................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Sertifikat Laik Sehat Hotel

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi KTP Pimpinan

2. Fotokopi Akta Pendirian perusahaan yang berbadan hukum
3. Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan;
4. Fotokopi NPWP;
5. Denah Bangunan;
6. Denah Lokasi;
7. Surat keterangan domisili Usaha (SKDU) dari Desa/Kelurahan
8. Surat KIR Kesehatan Pengusaha dan Karyawan
9. Hasil inspeksi sanitasi hotel
10. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas Setempat
11. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kab.Siak
12. Berita acara pemeriksaan inspeksi sanitasi
13. Pas foto ukuran 3x4 dan 4X6 masing masing sebanyak ( 3 lembar)
14. Sertifikat laik sehat hotel yang lama (Asli)

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

……………………20…

Yang memohon,
Materai
Rp. 10.000,-

(……………………………)
 Perihal : Permohonan Perpanjangan Surat Izin
Praktik Kerja Okupasi Terapis (SIPOT)
/Surat Izin Kerja Okupasi Terapis (SIKOT)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Siak
Di
Siak Sri Indrapura
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ....................................................................................

Alamat : ....................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ....................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................
Tahun Lulusan : ....................................................................................
Nomor STROT : ....................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Kerja Okupasi
Terapis (SIPOT)/ Surat Izin Kerja Okupasi Terapis (SIKOT)
pada…………………………………………(sebut nama fasilitas kesehatan atau tempat
praktik dan alamat).

Sebagai bahan pertimbangan dilampirkan:

1. Fotokopi KTP Pemohon

2. Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan;
3. Fotokopi NPWP;
4. Fotokopi Ijazah Okupasi Terapi dilegalisir pejabat berwenang;
5. Fotokopi STROT yang masih berlaku dilegalisir oleh Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi
(MTKP);
6. Rekomendasi dari Ikatan Okupasi Terapi Indonesia (IOTI) ;
7. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas Setempat
8. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak
9. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah;
10. Surat Pernyataan mempunyai tempat kerja fasilitas pelayanan Kesehatan atau tempat
praktik pelayanan secara mandiri
11. Pas foto berwarna ukuran 3x4 (2 lembar);
12. SIPOT atau SIKOT pertama/kedua (untuk pemohonan SIPOT atau SIKOT yang kedua
/ketiga)

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

……………………201…

Yang memohon,

(……………………………)