FORMULIR PERMOHONAN

SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN (SIP-B) FASILITAS KESEHATAN

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Kepada Yth.

Bidan (SIP-B) Fasilitas Kesehatan Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota Metro.
di –
Metro.
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
Nama Lengkap : …………………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………………
NPWP : …………………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
Nomor Telepon : …………………………………………………………………………
Email : …………………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan surat izin sebagai berikut :
Nama Izin : Surat Izin Praktik Bidan (SIP-B) Fasilitas Kesehatan
Nama Fasilitas Kesehatan : …………………………………………………………………………
Alamat Fasilitas Kesehatan : …………………………………………………………………………
Hari Praktik : …………………………………………………………………………
Jam Praktik : …………………………………………………………………………
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
1. Mengisi Formulir Surat Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIP-B) Fasilitas
Kesehatan;
2. Fotokopi KTP yang masih berlaku;
3. Fotokopi NPWP;
4. Fotokopi BPJS;
5. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat;
6. Surat Tanda Registrasi Bidan yang masih berlaku dan Fotokopi dilegalisir;
7. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
8. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerja
pada sarana yang bersangkutan;
9. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
10.Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 3 (tiga) lembar;
11.Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan
dokumen & data di atas kertas bermaterai;
12.Surat Kuasa bermaterai (jika dikuasakan).

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Metro, ………………………………
Pemohon,

Materai
6.000

(……………………………………………)