Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat

( SIPP )

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu
di –
KALIANDA

Dengan ini kami sampaikan permohonan Surat Izin Praktek Perawat ( SIPP ) :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………..

Tampat, tanggal lahir : ………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………..

Tahun lulusan : ………………………………………………………………..

Nomor STR : ………………………………………………………………..

Tempat bekerja : ………………………………………………………………..

Alamat rumah : ……………………………………………………………….

No Telp : ………………………………………………………………

Anggota organisasi profesi : Ya / Tidak……………..)**

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat ( SIPP )
Pada Fasyankes: ........................................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto copy STR bagi perawat yang masih berlaku dan dilegalisir ;
b. Foto copy Ijasah
c. Foto copy KTP
d. Surat Keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik ;
e. Pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar
f. Surat Keterangan dari pimpinan tempat Kerja/Praktik
g. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

…………………….,…………………………
Yang memohon,

………………………………………………..

**) Bila Ya, nama organisasi profesi yang bersangkutan.