PIMPINAN ANAK CABANG

PENCAK SILAT NAHDLATUL ULAMA PAGAR NUSA

KECAMATAN……………………….. KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

SURAT PERNYATAAN

Nama lengkap : ……………………………………………………………………………………………………………..

Tempat tanggal lahir

Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………..

Jenis kelamin : Laki – laki/Perempuan

Usia : ……………………………………………………………………………………………………………..

Nama Orang Tua

Ayah : ……………………………………………………………………………………………………………..

Ibu : ……………………………………………………………………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………..

Agama : ISLAM

Menyatakan dengan sebenar –benarnya Bahwa Saya Bersedia Untuk Mematuhi Ketentuan-ketentuan Yang
Berlaku Saat Menjai Santri PSNU PAGAR NUSA diantaranya :

1) Bersedia menjadi anggota (santri) PSNU Pagar Nusa dan Sanggup Mematuhi Segala bentuk Peraturan Yang
Berlaku (PD-PRT), Prasetya Pagar Nusa Serta Janji siswa.
2) Apabila dikemudin Hari terjadi cidera saat proses pelatihan maka Akan diselesaikan Secara Kekeluargaan, dan
Saya tidak akan menuntut dalam bentuk Hukum Maupun pidana, dan apabila saya melanggar Maka Saya siap
Menerima Sanksi yang ditetapkan oleh organisasi dan siap dikeluarkan dari organisasi Pencak Silat Nahdlhotul
Ulama Pagar Nusa Kabupaten Tulang Bawang Barat.
3) Bersedia Mengembalikan Atribut Yang Berkaitan dengan Organisasi Apabila dikemudian Hari Mengundurkan
Diri/Tidak Sanggup Mengikuti Pelatihan PSNU PAGARNUSA.
4) Bersedia Menjaga Nama Baik Organisasi PSNU PAGAR NUSA Baik dalam beratribut Maupun Tidak.

Demikian Surat Pernyataan Ini Saya Buat dengan Sesadar-sadarnya Tanpa ada Unsur paksaan dari pihak Manapun
dan disetujui OLeh Orang Tua/Wali Untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di ……………………………….., Pada Tgl/bln/Thn :…………………..……………………………………

Mengetahui :

Orang Tua/Wali Calon SIswa Pelatih/Asisten

Materai
10000

(………………………) (……………………….) (……………………….)

Sekretariat : Jln Raya Kagungan Ratu agung RW 02 Kecamatan Tulang Bawang udik Kab.Tuba Barat pos.34691
e-mail.pagarnusatbb@gmail.com facebook psnu pagarnusa tubaba youtube psnupagarnusatbb86
 PIMPINAN ANAK CABANG
PENCAK SILAT NAHDLATUL ULAMA PAGAR NUSA
KECAMATAN…………………………….. KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

FORMULIR PENDAFTARAN

Nama lengkap : ……………………………………………………………………………………………………………..

Tempat tanggal lahir

Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………..

Jenis kelamin : Laki – laki/Perempuan

Usia : ……………………………………………………………………………………………………………..

Agama : ISLAM

Persyaratan :
1. Membayar Uang Pendaftaran ( ………………………..)
2. Membayar Kas Setiap Latihan/Bulan (………………………….)
3. Sehat Jasmani dan Rohani (…………………………..)

Calon siswa Pelatih

(………………..) (………….……..)

Sekretariat : Jln Raya Kagungan Ratu agung RW 02 Kecamatan Tulang Bawang udik Kab.Tuba Barat pos.34691
e-mail.pagarnusatbb@gmail.com facebook psnu pagarnusa tubaba youtube psnupagarnusatbb86