Anda di halaman 1dari 1

GERAKAN PRAMUKA

SATUAN KARYA BHAYANGKARA POLRES WONOSOBO


Jl. Bhayangkara No.18 Wonosobo 56311

FORMULIR PENDAFTARAN
SAKA BHAYANGKARA POLRES WONOSOBO
Nama Lengkap :……………………………………………………………………….
Nama Panggilan :……………………………………………………………………….
Jenis Kelamin :……………………………………No.Telepon……………………..
Tempat Tanggal Lahir :…………………………………………………………………… ….
Agama :……………………………………………………………………….
Asal Sekolah / Kelas :……………………………………………………………………….
Riwayat Penyakit :……………………………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………………………….
:……………………………………………………………………….
:……………………………………………………………………….
Motivasi :……………………………………………………………………….
Yang Membuat Pernyataan

Pas Foto
3x4
(………………………….)

……………………………………………………………………………………………………..

SURAT IZIN ORANG TUA WALI

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini:


Nama Lengkap :……………………………………………………………………….
Alamat Orang Tua :……………………………………………………………………….
/Wali :……………………………………………………………………….
Pekerjaan :……………………………………………………………………….
Mengizinkan/Tidak Mengizinkan putra/putrinya untuk mengikuti kegiatan pramuka Saka
Bhayangkara Polres Wonosobo
Ket:*Coret yang perlu (mengizinkan apabila diizinkan)

Orang Tua/Wali

(………………)

Anda mungkin juga menyukai