Om Swastiyastu…
Yang bertanda tangan dibawah ini, Parisada Hindu Dharma Indonesia Desa Bangun Rejo Kecamatan Ketapang
Kabupaten Lampung Selatan, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Suami
Nama : …………………………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Istri
Putusnya hubungan suami istri (CERAI) berlaku semenjak Surat Keterangan Cerai ini ditanda tangani oleh
pihak Suami dan Pihak Istri serta pihak-pihak yang berkaitan dengan kewenangan dalam surat keterangan
perceraian ini dibuat.
Demikian Surat Keterangan Percraian ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
(……………………………………. (…………………………………….)
)
Saksi-saksi :
1. (………………………………………….)
2. (………………………………………….)
3. (………………………………………….)
Bangun Rejo, ……………………………………….
Parisada Hindu Dharma Indonesia
Desa Bangun Rejo,
I WAYAN ADINATA