DEWAN PIMPINAN CABANG

PERHIMPUNAN MAHASISWA HUKUM INDONESIA

(DPC PERMAHI CABANG KOLAKA)
Kabupaten Kolaka, Kecamatan Kolaka, Sulawesi Tenggara (93511)
Permahicabangkolaka@gmail.com (082155123622)

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PESERTA MAPERCA
DPC PERMAHI KOLAKA
\

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Nim :
Semester :
Tahun Angkatan :
Alamat/Domisili :

No. Handphone/Whatsapp :
Alamat E-mail :
Agama :
Minat & Bakat :
Nama Universitas :
Jenis Kelamin :
Organisasi Lain Yang Di Ikuti :
:
:
:
:
Alasan Mengikuti Organisasi :

Kolaka, 28 November 2021

Calon Peserta Maperca

Pas Photo
4x6

( )
NIM.
 DEWAN PIMPINAN CABANG
PERHIMPUNAN MAHASISWA HUKUM INDONESIA
(DPC PERMAHI CABANG KOLAKA)
Kabupaten Kolaka, Kecamatan Kolaka, Sulawesi Tenggara (93511)
Permahicabangkolaka@gmail.com (082155123622)