PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR

KECAMATAN TIRAWUTA
DESA LOKA

SURAT PENGANTAR
NOMOR: / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Loka Kecamatan

Tirawuta Kab. Kolaka Timur menerangkan bahwa :

Nama : ADI SANGKALA

Tempat/Tgl. Lahir : Ranteangin 19 Maret 1994
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Desa Loka Kec. Tirawuta Kab. Kolaka Timur

Bahwa yang tersebut namanya di atas benar-benar penduduk Desa

Loka Kecamatan Tirawuta yang bermaksud mengurus Surat Keterangan
Berkelakuan Baik/SKCK. Oleh karena itu kami berikan surat pengantar
untuk mengurus surat yang dimaksud kepada pihak yang berwajib
(Kepolisian).
Demikianlah surat pengantar ini kami berikan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Loka, April 2017

KEPALA DESA LOKA

ASDAR