SURAT PENDAFTARAN

CALON KETUA DPD PARTAI GOLKAR KABUPATEN LOMBOK TIMUR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAIFULLAH, SH.
Tempat Tanggal Lahir : Mamben Daye, 31 Desember 1970
Alamat : Gubuk Baret II Desa Mamben Daya Kec. Wanasaba
Pekerjaan : Anggota DPRD Kab/Kota
HP / E-mail : 0877 63057911 / Ifoelkosasi@gmail.com

Bersama ini kami melengkapi Surat Pendaftaran ini, terlampir saya sampaikan:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Domisili
2. Kartu Tanda Anggota (KTA) Partai Golkar
3. Ijazah Terakhir
4. Pas foto 3 lembar
5. Daftar Riwayat Hidup (Data Pribadi, Keluarga, Riwayat Pendidikan, Pengalaman
Pekerjaan) dan Pengalaman Organisasi
6. Surat Pernyataan Dukungan Pimpinan Kecamatan (PK) Partai Golkar (yakni 15 dari
21 PK di Kabupaten Lombok Timur) yaitu PK Sukamulia, PK Selong, PK Montong
Gading, PK Wanasaba, PK Pringgabaya, PK Lenek, PK Aikmel, PK Sambelia, PK
Sembalun, PK Suela, PK Terara, PK Sakra, PK Sakra Barat, PK Keruak, PK
Jerowaru.

Demikian Surat Pendaftaran ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lombok Timur, 4 September 2021

Matrai Rp. 10.000

SAIFULLAH, SH.

Tembusan:
1. Yth. Ketua Umum DPP Partai Golkar di Jakarta
2. Yth. Ketua DPD I Partai Golkar NTB di Mataram