PENDAFTARAN PEMAIN INDIVIDUAL FORMULIR B - 2

KOMPETISI LIGA PERSIHALUT 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP PEMAIN : RENAL TJELENI

NOMOR PUNGGUNG : 8

TEMPAT, TANGGAL LAHIR :

Paca, 07 Maret 1995
KELAHIRAN 01 JANUARI 2004 SAMPAI 31
DESEMBER 2005

ALAMAT SESUAI IDENTITAS : Desa Paca, Kecamatan Tobelo Selatan

NO. KARTU IDENTITAS (KTP/KIA) : 8203060703950001

KLUB ASAL TERAKHIR : PS. IMANUEL PACA

STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada :

NAMA KLUB : PS. IMANUEL PACA

untuk selanjutnya dapat mengikuti PESERTA KOMPETISI PIALA SOERATIN U17 TAHUN 2021 dengan
kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang ditetapkan
oleh PSSI.

Lampiran, berupa foto copy :

 Akte Kelahiran
 Ijazah
 Kartu Identitas (KTP/KIA) yang berlaku
 Kartu Keluarga
 Surat Pernyataan Pemain Lama dari Klub (bagi pemain lama), atau
 Surat Permohonan menjadi Pemain (bagi pemain baru)/Surat Pernyataan Pemain,

Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

Paca, 23 Februari 2022

PRESIDEN KLUB, Orang Tua, Pemain,

MAYCKEL R. NYOMA, S.Tr ALEN TJELENI RENAL TJELENI

…………………………

NUR SULAIMAN HAMID

 PERSATUAN SEPAK BOLA SELURUH INDONESIA (PSSI)

PS. IMANUEL PACA

Jl. Raya Desa Paca, Kecamatan Tobelo Selatan. Email : psimanuelpaca@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PEMAIN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya:

Nama Lengkap : RENAL TJELENI

NIK : 8203060703950001

Tempat / Tgl Lahir : Paca, 07 Maret 1995

Alamat : Desa Paca, Kecamatan Tobelo Selatan

Nomor Telpon / HP : -

Sebagai orang tua / wali dari pemain:

Nama Lengkap : ALEN TJELENI

NIK :

Tempat / Tgl Lahir :

Alamat : Desa Paca, Kecamatan Tobelo Selatan

Nomor Telpon / HP : -

Dengan ini menyatakan bahwa anak saya tersebut di atas, saya ijinkan untuk
mendaftarkan diri dan menjadi anggota dari Klub PS. IMANUEL PACA dangan status
“PEMAIN AMATIR.”

Untuk itu Saya akan memenuhi dan mematuhi segala peraturan yang berlaku serta
menyatakan bahwa anak Saya belum pernah bergabung dengan klub anggota/calon
anggota PSSI dan klub di Indonesia lainnya.

Tobelo, Februari 2022

Mengetahui,

NAMA CLUB Orang Tua / Wali

Presiden Klub

MAYCKEL R. NYOMA, S.Tr ALEN TJELENI