Sekretari

at : BStore, Jl. Daha, Negaradaha.

Bumiayu - Brebes.
HP. 0812 2955 6520
FORMULIR A-1
PENDAFTARAN KLUB FUTSAL BREBES REGISTRASI KLUB FUTSAL

NAMAKLUBFUTSAL
FIGHTER FC
Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP :

JABATAN DALAM KLUB : PEMILIK / KETUA UMUM / SEKRETARIS UMUM*coret yang tidak perlu

NOMOR HANDPONE : 085226278219

Bertindak untuk dan atas nama :

KLUB FUTSAL: FIGHTER FC

ALAMAT SEKRETARIAT : SMA N 1 SIRAMPOG
Jl. Raya Gunung Kembang Sirampog

NOMOR TELEPON :

NOMOR FACSIMILE :

ALAMAT EMAIL : jailaniazizul@gmail.com

Dengan ini MEYATAKAN MENDAFTARKAN DIRI menjadi KLUB FUTSAL ANGGOTA

ASOSIASI FUTSAL KABUPATEN BREBES,serta menyatakan taat dan patuh sebagai
KLUB ANGGOTA atas segala peraturan-peraturan dan ketentuan-ketentuan yang
ditetapkan oleh Asosiasi Futsal Kabupaten Brebes

Bersama ini pula kami sampaikan :

Formulir A.2 yang berisi Data Klub Futsal
Rekomendasi Ketua Teritori ......................
Logo Klub

sebagaimana terlampir dan kami menyatakan bahwa data tersebut adalah benar.

Demikian pernyataan ini kami buat, mohon dapat menjadikan periksa.

, 2019

Materai
Rp. 6.000,-

NAMA,TANDA TANGAN & STEMPEL TERITORI..........

 Sekretari
at : BStore, Jl. Daha, Negaradaha.
Bumiayu - Brebes.
HP. 0812 2955 6520

FORMULIR A - 2
DATA KLUB FUTSAL BREBES DATA KLUB FUTSAL
N A M A K L U B F U T S A L LOGO KLUB

FIGHTER FC
DATA KLUB
NAMA RESMI KLUB :
JULUKAN KLUB :
TEMPAT KEDUDUKAN (HOME BASE) :

ALAMAT SEKRETARIAT :

KABUPATEN : Brebes
KECAMATAN : Sirampog
NOMOR TELEPON :
E-MAIL :
DATA PENGURUS KLUB(diisi disesuaikan dengan susunan/penamaan pada pengurus klub)
NAMA PENGURUS NO. HANDPHONE
PEMILIK / KETUA UMUM :
KETUA HARIAN :
SEKRETARIS : WAKIL
SEKRETARIS :
BENDAHARA :
BIDANG KOMPETISI :
BIDANG TEKNIK :
BIDANG USIA MUDA :
BIDANG UMUM :
MEDIA OFFICER :

DATA LAPANGAN LATIHAN (HOME BASE)

LAPANGAN HOME BASE

NAMA LAPANGAN :
KAPASITAS PENONTON :
ALAMAT :
KABUPATEN :

, 2019

NAMA,TANDA TANGAN & STEMPEL

PENDAFTARAN PEMAIN (KOLEKTIF)
LIGA DEPO ANYAR U-22 2019 FORM B.1

NAMA KLUB FUTSAL:

NO NAMA LENGKAP PEMAIN NPG TGL LAHIR POSISI

(SESUAI KARTU IDENTITAS)

1 Rizki Zakaria Syahputra Brebes, 10 Desember 2002

Nur Teguh Brebes, 05 Desember 2001

2

3 Akmal Candra Wibowo Brebes, 13 November 2001

4 Yoga Isnaeni Sugiarto Brebes, 7 Maret 2002

5 Vicky Ananda Stiawan Brebes, 24 Februari 2002

6 Surya Fahrurozi Brebes, 1 September 1999

7 Ramadhan Al Fariz Brebes, 27 November 2002

Fegi Bahtiar Brebes, 30 November 2001

8
M. Rizal Subekhi Brebes, 16 Juni 1997
9
Fandi Septian Saputra Brebes, 19 Maret 2002
10
Dede Yusril Risqi Brebes, 15 Juli 2000
11
Izan Fauzi Brebes, 23 Januari 2001
12
Gika Nawa Caraka
13
Wahyu Aji Waluyo Brebes, 1 Maret 20002
14
Aditiya Kurniawan Brebes, 31 Desember 2000
15
M. Afannilhaq Brebes, 14 Juni 2003
16

TEMPAT &
Catatan :
TANGGAL
Jumlah Minimal 8 Pemain TANDA TANGAN
Jumlah Maksimal 16 Pemain DAN
STEMPEL KLUB
NPG : Nomor Punggung Pemain MANAJER TIM
PENDAFTARAN PEMAIN (KOLEKTIF)
LIGA DEPO ANYAR U-22 2019 FORM B.2

NAMA KLUB FUTSAL:

Wahyu Aji Waluyo

NAMA :

TEMPAT / TGL Brebes, 1 Maret 20002

:
LAHIR
1
POSISI :

NPG :

Rizki Zakaria Saputra

NAMA :

TEMPAT / TGL Brebes, 10 Desember 2002

:
LAHIR
2
POSISI :

NPG :

Nur Teguh
NAMA :

TEMPAT / TGL Brebes, 05 Desember 2001

:
LAHIR
3
POSISI :

NPG :

Surya Fahrurozi
NAMA :

TEMPAT / TGL Brebes, 1 September 1999

:
LAHIR
4
POSISI :

NPG :
PENDAFTARAN PEMAIN (KOLEKTIF)
LIGA DEPO ANYAR U-22 2019 FORM B.2

NAMA KLUB FUTSAL:

Ramadhan Al Fariz
NAMA :

TEMPAT / TGL Brebes, 27 November 2002

:
LAHIR
5
POSISI :

NPG :

Yoga Isnaeni Sugiarto

NAMA :

TEMPAT / TGL Brebes, 7 Maret 2002

:
LAHIR
6
POSISI :

NPG :

Vicky Ananda Stiawan

NAMA :

TEMPAT / TGL Brebes, 24 Februari 2002

:
LAHIR
7
POSISI :

NPG :

Akmal Candra Wibowo

NAMA :

TEMPAT / TGL Brebes, 13 November 2001

:
LAHIR
8
POSISI :

NPG :
PENDAFTARAN PEMAIN (KOLEKTIF)
LIGA DEPO ANYAR U-22 2019 FORM B.2

NAMA KLUB FUTSAL:

Fegi Bahtiar
NAMA :

TEMPAT / TGL Brebes, 30 November 2001

:
LAHIR
9
POSISI :

NPG :

M. Rizal Subekhi
NAMA :

TEMPAT / TGL Brebes, 16 Juni 1997

:
LAHIR
10
POSISI :

NPG :

Dede Yusril Risqi

NAMA :

TEMPAT / TGL Brebes, 15 Juli 2000

:
LAHIR
11
POSISI :

NPG :

Izan Fauzi
NAMA :

TEMPAT / TGL : Brebes, 23 Januari 2001

LAHIR
12
POSISI :

NPG :
PENDAFTARAN PEMAIN (KOLEKTIF)
LIGA DEPO ANYAR U-22 2019 FORM B.2

NAMA KLUB FUTSAL:

Aditiya Kurniawan
NAMA :

TEMPAT / TGL Brebes, 31 Desember 2000

:
LAHIR
13
POSISI :

NPG :

Gika Nawa Caraka

NAMA :

TEMPAT / TGL :
LAHIR
14
POSISI :

NPG :

Fandi Septian Saputra

NAMA :

TEMPAT / TGL Brebes, 19 Maret 2019

:
LAHIR
15
POSISI :

NPG :

M. Afannilhaq
NAMA :

TEMPAT / TGL Brebes, 14 Juni 2003

:
LAHIR
16
POSISI :

NPG :