pssirohul16@
Bertindak untuk dan atas nama : data lain boleh ditambah / disesuaikan
Bersama ini mengajukan pendaftaran sebagai Klub Sepak Bola yang terafiliasi dengan ASKAB PSSI Rok
dengan perlengkapan data dan persyaratan sebagaimana terlampir dan kami menyatakan bahwa data
adalah benar.
24 Desember 2020
@gmail.com
kan Hulu,
a tersebut
an,
mpel
Halaman 2 dari 5 MEMBERS
FORM MD - C 02 PSSI DEVELOPM
AFILIASI PSSI Komplek Perkantoran Pe
Desa Pematang Beran
pssirohul16@
Jika berbentuk Badan Hukum, Struktur Badan Hukum adalah sebagai berikut :
NAMA BADAN HUKUM :
BENTUK BADAN HUKUM :
NOMOR PENGESAHAN
BADAN HUKUM :
ALAMAT KANTOR :
:
:
:
NOMOR TELEPHON :
NOMOR FAKSIMILI :
ALAMAT E-MAIL :
WEBSITE :
@gmail.com
ONE
Halaman 3 dari 5 MEMBERS
FORM MD - C 02 PSSI DEVELOPM
AFILIASI PSSI Komplek Perkantoran Pe
Desa Pematang Beran
pssirohul16@
JADWAL LATIHAN :
DATA/AKTIVITAS LAIN :
MENT
emda Rokan Hulu
ngan - Rokan Hulu
@gmail.com
ONE
Desa Alahan
0
360508739
Halaman 4 dari 5 MEMBERS
FORM MD - C 02 PSSI DEVELOPM
AFILIASI PSSI Komplek Perkantoran Pe
Desa Pematang Beran
pssirohul16@
DATA TIM : *data lain boleh ditambah / disesuaikan / per kelompok usia
KELOMPOK USIA : UMUM
JABATAN NAMA PEJABAT/PENGURUS
MANAGER TIM
SEKRETARIS TIM
PELATIH KEPALA
(sertifikat lisensi terlampir)
ASISTEN PELATIH
(sertifikat lisensi terlampir)
@gmail.com
Halaman 5 dari 5 MEMBERS
FORM MD - C 02 PSSI DEVELOPM
AFILIASI PSSI Komplek Perkantoran Pe
Desa Pematang Beran
pssirohul16@
@gmail.com
N (Jika SSB)
SURAT PERNYATAAN
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Agama :
Jabatan di Klub :
Alamat :
No. HP/WA :
3. Bahwa kami bersedia menerima sanksi dan bahkan dikeluarkan dari keanggotaan Asosiasi
PSSI Kabupaten Rokan Hulu tanpa syarat apabila kami tidak mampu mentaati peraturan -
peraturan yang ditetapkan oleh Asosiasi PSSI kabupaten Rokan Hulu.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sungguh-sungguh dan sebenar-benar nya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.
…………………… , …………………
Yang Menyatakan
materai 6000
……………………………………..
Ketua Klub ……………………………