MEMBERS

PSSI
Halaman 1 dari 5

FORM MD - C 02 DEVELOPMENT
AFILIASI PSSI Komplek Perkantoran Pemda Rokan Hulu
Desa Pematang Berangan - Rokan Hulu

pssirohul16@gmail.com

Yang bertanda tangan dibawah ini:

NAMA LENGKAP : TIBRONI
JABATAN : Manager
NOMOR HANDPHONE : 082360508739

Bertindak untuk dan atas nama : data lain boleh ditambah / disesuaikan

KATEGORI : KLUB SEPAKBOLA

DENGAN NAMA : ALAHAN FC
TANGGAL BERDIRI : 23-07-2007
JULUKAN :
ALAMAT SEKRETARIAT : Komplek Perkantoran Desa Alahan
:
:
KECAMATAN : Rokan IV Koto
KOTA/KABUPATEN : ROKAN HULU
NOMOR TELEPHON : 082360508739
NOMOR FAKSIMILI :
ALAMAT E-MAIL : alahanfc2k7@gmail.com
WEBSITE :

Bersama ini mengajukan pendaftaran sebagai Klub Sepak Bola yang terafiliasi dengan ASKAB PSSI Rokan
Hulu, dengan perlengkapan data dan persyaratan sebagaimana terlampir dan kami menyatakan bahwa data
tersebut adalah benar.

Demikian hal ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

24 Desember 2020

Mengetahui, Menyetujui, Yang Mengajukan,

Asosiasi Provinsi Riau Asosiasi Kabupaten Rokan Hulu Alahan FC
PSSI PSSI

……………………………. ………………………… TIBRONI

Nama, Tanda Tangan, Stempel Nama, Tanda Tangan, Stempel Nama, Tanda Tangan, Stempel
 MEMBERS
PSSI
Halaman 2 dari 5

FORM MD - C 02 DEVELOPMENT
AFILIASI PSSI Komplek Perkantoran Pemda Rokan Hulu
Desa Pematang Berangan - Rokan Hulu

pssirohul16@gmail.com

Jika berbentuk Badan Hukum, Struktur Badan Hukum adalah sebagai berikut :
NAMA BADAN HUKUM :
BENTUK BADAN HUKUM :
NOMOR PENGESAHAN
BADAN HUKUM :
ALAMAT KANTOR :
:
:
:
NOMOR TELEPHON :
NOMOR FAKSIMILI :
ALAMAT E-MAIL :
WEBSITE :

SUSUNAN KEPENGURUSAN BADAN HUKUM *data lain boleh ditambah / disesuaikan

JABATAN NAMA PEJABAT/PENGURUS dan NOMOR HANDPHONE

 MEMBERS
PSSI
Halaman 3 dari 5

FORM MD - C 02 DEVELOPMENT
AFILIASI PSSI Komplek Perkantoran Pemda Rokan Hulu
Desa Pematang Berangan - Rokan Hulu

pssirohul16@gmail.com

Jika berbentuk Klub/SSB, Data Pengurus, Sekretariat dan Managemen Tim

adalah sebagai berikut :

DATA PENGURUS : *data lain boleh ditambah / disesuaikan

JABATAN NAMA PEJABAT/PENGURUS dan NOMOR HANDPHONE
KETUA UMUM
WAKIL KETUA
SEKRETARIS
BENDAHARA

DATA SEKRETARIAT : *data lain boleh ditambah / disesuaikan

ALAMAT SEKRETARIAT : Komplek Perkantoran Desa Alahan

: 0
TELEPHON/FAKSIMILI : 082360508739
ALAMAT EMAIL :
WEBSITE :
NAMA LAPANGAN LATIHAN :
ALAMAT LAP. LATIHAN :

JADWAL LATIHAN :

DATA/AKTIVITAS LAIN :
 MEMBERS
PSSI
Halaman 4 dari 5

FORM MD - C 02 DEVELOPMENT
AFILIASI PSSI Komplek Perkantoran Pemda Rokan Hulu
Desa Pematang Berangan - Rokan Hulu

pssirohul16@gmail.com

DATA TIM : *data lain boleh ditambah / disesuaikan / per kelompok usia
KELOMPOK USIA : UMUM
JABATAN NAMA PEJABAT/PENGURUS
MANAGER TIM
SEKRETARIS TIM
PELATIH KEPALA
(sertifikat lisensi
terlampir)
ASISTEN PELATIH
(sertifikat lisensi
terlampir)

DOKTER TIM / MEDIS

FISIOTERAPIS
 MEMBERS
PSSI
Halaman 5 dari 5

FORM MD - C 02 DEVELOPMENT
AFILIASI PSSI Komplek Perkantoran Pemda Rokan Hulu
Desa Pematang Berangan - Rokan Hulu

pssirohul16@gmail.com

REKAP DAFTAR PEMAIN*) KELOMPOK USIA :

NO NAMA PEMAIN TANGGAL LAHIR POSISI BERMAIN NO. NISN (Jika SSB)

*)dapat dicopy sesuai dengan Kelompok Usia di SSB

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Agama :
Jabatan di Klub :
Alamat :
No. HP/WA :

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa kami ingin bergabung dengan Asosiasi PSSI kabupaten Rokan Hulu .
2. Bahwa kami sanggup mentaati segala peraturan - peraturan yang ditetapkan oleh Asosiasi PSSI
kabupaten Rokan Hulu sesuai dengan statuta PSSI.

3. Bahwa kami bersedia menerima sanksi dan bahkan dikeluarkan dari keanggotaan Asosiasi
PSSI Kabupaten Rokan Hulu tanpa syarat apabila kami tidak mampu mentaati peraturan -
peraturan yang ditetapkan oleh Asosiasi PSSI kabupaten Rokan Hulu.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sungguh-sungguh dan sebenar-benar nya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

…………………… , …………………

Yang Menyatakan

materai 6000

……………………………………..
Ketua Klub ……………………………