PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA

ASOSIASI PSSI KOTA DEPOK

Jl. Gelatik Raya No. 1, Rt.06/10, Kel. Depok Jaya
Kec. Pancoran Mas, Kota Depok
e-mail: pssidepok.askot@gmail.com

PENDAFTARAN KLUB PESERTA FORMULIR P - 1

KOMPETISI INTERNAL ASOSIASI PSSI KOTA DEPOK NAMA KLUB

TAHUN 2023 SIMON FC
Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP : RONALD

JABATAN DALAM KLUB : PEMILIK / KETUA UMUM / SEKRETARIS UMUM *coret yang tidak perlu
NOMOR HANDPHONE : xxxxxxxxxxxx

Bertindak untuk dan atas nama :

KLUB : SIMON FC
ALAMAT SEKRETARIAT : JL. BOULEVARD NO. 77
KEL. ABADIJAYA KEC.SUKMAJAYA KOTA DEPOK
NOMOR TELEPON/HP : xxxxxxxxxxxx
NOMOR FACSIMILE : -
ALAMAT E-MAIL : simonfc@gmail.com
NAMA MANAJER TIM : ROCKY
NOMOR HANDPHONE : xxxxxxxxxxxx

Dengan ini MENYATAKAN MENDAFTARKAN DIRI menjadi PESERTA KOMPETISI INTERNAL

ASOSIASI PSSI KOTA DEPOK TAHUN 2023, serta menyatakan kesanggupan untuk
mengikuti dan melaksanakan seluruh pertandingan kompetisi sampai dengan akhir serta
berkomitmen untuk mematuhi segala aturan yang ditetapkan oleh PSSI.
Bersama ini pula kami sampaikan :
 Formulir A-2 yang berisi Pendataran Klub Peserta
 Formulir A-2 yang berisi Data Manajemen Tim dan Stadion
sebagaimana terlampir dan kami menyatakan bahwa data tersebut adalah benar.
Demikian pernyataan ini kami buat, mohon dapat menjadikan periksa.

DEPOK , 28 FEBRUARI 2023

RONALD
NAMA, TANDA TANGAN & STEMPEL KLUB