Annex Building Lt II, Istora Senayan Jl.

Pintu Masuk Satu Senayan, Jakarta 10270, Indonesia

Phone : +62 21 57907105, Fax +62 21 57907107 / 08
Email: Ligafutsal_Indonesia@Yahoo.Com
Sistematika Pelaksanaan Kompetisi PSSI

Liga Futsal Amatir Indonesia Tahun 2012

Berdasarkan Program Kerja Badan Futsal Nasional (BFN) tahun 2012 bahwa BFN melalui Surat
Keputusan No.SKEP/03/BFN/X/2011, membentuk Pelaksana Teknis Liga Futsal Amatir Indonesia (LFAI)
yang bertanggungjawab mengelola Kompetisi PSSI Liga Futsal Amatir Indonesia yang akan mulai
dilaksanakan pada bulan Juni 2012 dengan melibatkan kepesertaan klub-klub futsal yang berada di
seluruh indonesia.

Kompetisi PSSI Liga Futsal Amatir Tahun 2012 juga mendapat dukungan dari KEMENEGPORA dengan
telah diterbitkannya surat nomor: 0377/SESKEMENPORA/2/2012 tentang Rekomendasi Liga Futsal
Amatir Indonesia, dimana kegiatan ini merupakan ajang Pra Kompetisi Futsal sekaligus seleksi klub-
klub futsal di seluruh Indonesia menuju jenjang Kompetisi PSSI pada tahun kedua (tahun 2013)
sehingga pembinaan Futsal sebagai olahraga prestasi dapat terimplementasi secara
berkesinambungan dalam rangka menjaring bibit muda yang pada akhirnya bermuara pada Tim
Nasional.

Bersama ini disampaikan perencanaan Kompetisi PSSI Liga Futsal Amatir Indonesia sebagai berikut :

a. Tingkat Provinsi
Mempertandingkan wakil-wakil dari Kota yang tergabung dalam Provinsi.
b. Wilayah
Mempertandingkan wakil-wakil dari Provinsi yang tergabung dalam Wilayah.
c. Nasional
Mempertandingkan wakil-wakil yang lolos dari kompetisi Wilayah.
d. Final Four
Terdiri dari 4(empat) Klub futsal terbaik untuk menentukan Urutan Juara
Kompetisi Liga Futsal Amatir Indonesia tahun 2012.
 Annex Building Lt II, Istora Senayan Jl. Pintu Masuk Satu Senayan, Jakarta 10270, Indonesia
Phone : +62 21 57907105, Fax +62 21 57907107 / 08
Email: Ligafutsal_Indonesia@Yahoo.Com
PERSYARATAN
KEANGGOTAAN DAN KEIKUTSERTAAN

KOMPETISI PSSI LIGA FUTSAL AMATIR INDONESIA

TAHUN 2012

KLUB FUTSAL ANGGOTA BADAN FUTSAL NASIONAL

1. Mengisi form surat pernyataan keikutsertaan yang juga merupakan
surat permohonan untuk menjadi anggota Badan Futsal Nasional.
2. Memiliki nama dan logo perkumpulan futsal
3. Memiliki susunan pengurus dan official klub/perkumpulan futsal
tersebut
4. Memiliki susunan pemain futsal yang terdaftar di klub/perkumpulan
futsal
5. Memiliki pelatih futsal
6. Rekomendasi dari PENGCAB atau PENGPROV
7. Apabila persyaratan-persyaratan tersebut telah terpenuhi, akan
diterbitkan surat keputusan Badan Futsal Nasional tentang
keanggotaan klub futsal, sehingga berhak untuk mengikuti segala
bentuk kegiatan futsal yang diselenggarakan oelh Badan Futsal
Nasional
8. Membayar biaya administrasi keanggotaan dan kepesertaan
kompetisi liga futsal amatir sebesar Rp 600.000 (Enam Ratus Ribu
Rupiah) yang ditransfer ke:
- Bank BCA atas nama Yuliana Erika dengan no rek 777-0900-551
- Bank BNI atas nama Yuliana Erika dengan no rek 013-3401-944
dengan mencantumkan nama klub/perkumpulan pada bukti setoran
Bank tersebut.
Biaya kepesertaan adalah untuk Tingkat Provinsi, belum termasuk
biaya kepesertaan di Tingkat Provinsi dan Tingkat Nasional.
9. Menyertakan foto 3x4 (2 lembar) terbaru
10. Menyertakan identitas berupa KTP dan Akte Kelahiran
11. Nama pemain yang dapat didaftarkan maksimal 20 (dua puluh)
pemain.

Contact Person:

1. Yuli Hp : 0813 2030 8247 Email : yuliana@pesanlapang.com

2. Afwan Hp : 0857 2043 1851 Email : afwan_ag@yahoo.com
 Annex Building Lt II, Istora Senayan Jl. Pintu Masuk Satu Senayan, Jakarta 10270, Indonesia
Phone : +62 21 57907105, Fax +62 21 57907107 / 08
Email: Ligafutsal_Indonesia@Yahoo.Com

Surat Pernyataan Keikutsertaan

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Z.EKO PRIONO,B.SC

Jabatan : Ketua Umum
2. Nama : DRS.IMAM SUWINDONO
Jabatan : Sekretaris

Bahwa kami Pengurus Klub Sepakbola UMS Mahaputra Malang menyatakan dukungan dan
keikutsertaan kami dalam kompetisi Internal Askot PSSI Kota Malang Tahun 2015, sekaligus
mengajukan permohonan mengajukan perubahan nama klub dari PS MAHAPUTRA berubah menjadi
PS UMS Malang Kepada Ketua Umum Askot PSSI Kota Malang . Bersama ini, kami sertakan daftar
pengurus, official dan pemain klub Sepakbola kami.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dicatat sebagai peserta kompetisi Internal Askot PSSI
Kota Malang Tahun 2015 , serta tunduk dan patuh atas regulasi yang dikeluarkan ASKOT Persatuan
Sepakbola Seluruh Indonesia Kota Malang .

Malang , 15 Agustus 2015

Ketua Umum Sekretaris,

(Z.EKO PRIONO,B.SC) (DRS,IMAM SUWINDONO)

 Annex Building Lt II, Istora Senayan Jl. Pintu Masuk Satu Senayan, Jakarta 10270, Indonesia
Phone : +62 21 57907105, Fax +62 21 57907107 / 08
Email: Ligafutsal_Indonesia@Yahoo.Com

DAFTAR SUSUNAN PENGURUS

KLUB/PERKUMPULAN SEPAKBOLA : UMS mahaputra Malang
NO NAMA Jabatan No Telp / HP E-mail / ket
1 Z.EKO PRIONO,B.SC Ketua umum O87859476634 Eko_priono1963@yahoo.com

2 SLAMET RIADI,SH Wakil ketua

3 DRS,IMAM sekretaris
SUWINDONO
4 DRS HERBERT manager Official tim 2015-2016
I.A,MM
5 NINUK Staf umum Official tim 2015-2016

6 DRS,IMAM Pelatih kepala Official tim 2015-2016

SUWINDONO
7 Asisten pelatih Official tim 2015-2016

Malang ,16 Agustus 2015

Ketua umum

Z.EKO PRIONO,B.SC
 Annex Building Lt II, Istora Senayan Jl. Pintu Masuk Satu Senayan, Jakarta 10270, Indonesia
Phone : +62 21 57907105, Fax +62 21 57907107 / 08
Email: Ligafutsal_Indonesia@Yahoo.Com

DAFTAR NAMA PEMAIN

KLUB /PS : UMS MAHAPUTRA MALANG
NO Foto Nama Pemain Tempat/Tgl Lahir posisi
1

7
 Annex Building Lt II, Istora Senayan Jl. Pintu Masuk Satu Senayan, Jakarta 10270, Indonesia
Phone : +62 21 57907105, Fax +62 21 57907107 / 08
Email: Ligafutsal_Indonesia@Yahoo.Com

10

11

12

13

14

15
 Annex Building Lt II, Istora Senayan Jl. Pintu Masuk Satu Senayan, Jakarta 10270, Indonesia
Phone : +62 21 57907105, Fax +62 21 57907107 / 08
Email: Ligafutsal_Indonesia@Yahoo.Com

16

17

18

19

20