Mamuju, 24 Oktober 2022

Nomor :33/SEK/ASPROV PSSI SULBAR/X/2022

Lampiran :-
Perihal : Pelaksanaan Piala Soeratin 2022

Kepada Yth.
Ketua Klub anggota PSSI dan SSB se-Sulawesi Barat
Di
Tempat

Salam sepakbola,
Menindaklanjuti surat PSSI Nomor : 4268/UDN/2730, Perihal: Kompetisi PSSI – Putaran
Provinsi.Untuk itu disampaikan kepada Klub anggota PSSI dan SSB yang akan mengikuti Piala
Soeratin U-17 harus anggota PSSI, Piala Soeratin U-15 dan U-13 bisa anggota PSSI dan SSB yang
aktif selama ini. Pendaftaran Klub/SSB selambat-lambatnya tanggal 3 November 2022, dengan
mengisi Formulir A2, kemudian dikirim ke Nomor WA 0852 5506 9600. (Enzo Tenggara)

I. Persyaratan Piala Soeratin U-17

Peserta :

a. Klub Anggota PSSI

b. Pendaftaran Klub Peserta melalui online system SIAP (Sistem lnformasi dan
Administrasi PSSI);
c. Untuk Pendaftaran melalui SIAP, Klub wajib menunjuk 1 (satu) orang admin yang
disampaikan secara resmi kepada PSSI melalui Form Admin Klub (terlampir) selambat-
lambatnya tanggal 7 o k t o b e r 2022

Pemain :

a. Usia Pemain adalah kelahiran 01 Januari 2005 s/d 31 Desember 2006;

b. Lisensi Pelatih minimal Lisensi C AFC;
c. Lisensi Asisten Pelatih minimal Llsensi C AFC;
d. Jumlah Pemain yang didaftarkan maksimal 35 Pemain;
e. Jumlah Ofisial yang didaftarkan maksimal 10 Ofisial;
f. Pendaftaran Pemain melalui online system SIAP (Sistem lnformasi dan Administrasi
PSSI).

Dokumen yang harus diserahkan untuk pendaftaran Pemain

a. Formulir Pendaftaran individu

b. Formulir data diri
c. KK, KTP bagi yang sudah memiliki , Akte Kelahiran, NISN, Ijazah terakhir, Pas Foto
pemain menggunakan jersy
d. Surat pernyataan pemain lama
e. Surat keluar dari klub asal yang diketahui oleh Asprov PSSI terkait.
f. Sertifikat Vaksin Covid 19

II. Persyaratan Piala Soeratin U-15

Peserta :

a. Klub Anggota
b. SSB yang aktif
c. Pendaftaran Klub/SSB Peserta melalui online system SIAP (Sistem lnformasi dan
Administrasi PSSI);
d. Untuk Pendaftaran melalui SIAP, Klub wajib menunjuk 1 (satu) orang admin yang
disampaikan secara resmi kepada PSSI melalui Form Admin Klub (terlampir) selambat-
lambatnya tanggal 7 oktober 2022 ke Nomor WA 0853 9801 3879
 Pemain :

a. Usia Pemain adalah kelahiran 01 Januari 2007 s/d 31 Desember 2008;

b. Lisensi Pelatih minimal Lisensi C AFC;
c. Lisensi Asisten Pelatih minimal Llsensi C AFC;
d. Jumlah Pemain yang didaftarkan maksimal 35 Pemain;
e. Jumlah Ofisial yang didaftarkan maksimal 10 Ofisial;
f. Pendaftaran Pemain melalui online system SIAP (Sistem lnformasi dan Administrasi
PSSI).

Dokumen yang harus diserahkan untuk pendaftaran Pemain

a. Formulir Pendaftaran individu

b. Formulir data diri
c. KK, Akte Kelahiran, NISN, Ijazah terakhir, Pas Foto pemain menggunakan jersy
d. Surat pernyataan pemain lama
e. Surat keluar dari klub asal yang diketahui oleh Asprov PSSI terkait.
f. Sertifikat Vaksin Covid 19

III. Persyaratan Piala Soeratin U-13

Peserta :

a. Klub Anggota PSSI

b. SSB yang aktif
c. Pendaftaran Klub/SSB Peserta melalui online system SIAP (Sistem lnformasi dan
Administrasi PSSI);
d. Untuk Pendaftaran melalui SIAP, Klub wajib menunjuk 1 (satu) orang admin yang
disampaikan secara resmi kepada PSSI melalui Form Admin Klub (terlampir) selambat-
lambatnya tanggal 7 oktober 2022

Pemain :

a. Usia Pemain adalah kelahiran 01 Januari 2009 s/d 31 Desember 2009;

b. Lisensi Pelatih minimal Lisensi C AFC;
c. Lisensi Asisten Pelatih minimal Llsensi C AFC;
d. Jumlah Pemain yang didaftarkan minimal 18, maksimal 35 Pemain;
e. Jumlah Ofisial yang didaftarkan maksimal 10 Ofisial;
f. Pendaftaran Pemain melalui online system SIAP (Sistem lnformasi dan Administrasi
PSSI).

Dokumen yang harus diserahkan untuk pendaftaran Pemain

a. Formulir Pendaftaran individu

b. Formulir data diri
c. KK, Akte Kelahiran, Ijazah terakhir, NISN Pas Foto pemain menggunakan jersy
d. Surat pernyataan pemain lama
e. Surat keluar dari klub asal yang diketahui oleh Asprov PSSI terkait.
f. Sertifikat Vaksin Covid 19
Demikian surat ini disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Tembusan Yth: Asprov PSSI Sulbar,

1. Ketua Umum Asprov PSSI Sulbar Sekretaris
2. Exco Asprov PSSI Sulbar

Jufri
 Formulir Piala Soeratin
PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA
Jl. Kemang Timur V No. 5. Bangka, Mampang Perapatan
Jakarta Selatan 12730 Indonesia Phone: (+62) 21
27533231 / Fax (

PENDAFTARAN KLUB PESERTA FORMULIR A – 1

KOMPETISI PIALA SOERATIN U-……… NAMA KLUB

TAHUN 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP :

JABATAN DALAM KLUB : KETUA UMUM, WAKIL KETUA, SEKREARIS UMUM *coret yang tidak perlu

NOMOR HANDPHONE :

Bertindak untuk dan atas nama :

KLUB/SSB* :
ALAMAT SEKRETARIAT :

NOMOR TELEPON :

NOMOR FACSIMILE :

ALAMAT E-MAIL :

NAMA MANAJER TIM :

NOMOR HANDPHONE :

Dengan ini MENYATAKAN MENDAFTARKAN DIRI menjadi PESERTA KOMPETISI PIALA

SOERATIN U-…. TAHUN 2022, serta menyatakan kesanggupan untuk mengikuti dan melaksanakan
seluruh pertandingan kompetisi sampai dengan akhir serta berkomitmen untuk mematuhi segala
aturan yang ditetapkan oleh PSSI.
Bersama ini pula kami sampaikan :
 Formulir A-2 yang berisi Data Klub Peserta
 Formulir A-3 yang berisi Data Manajemen Tim dan Stadion
sebagaimana terlampir dan kami menyatakan bahwa data tersebut adalah benar.
Demikian pernyataan ini kami buat, mohon dapat menjadikan periksa.
...................,.............. 2022

NAMA, TANDA TANGAN & STEMPEL KLUB

 PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA
Jl. Kemang Timur V No. 5. Bangka, Mampang Perapatan
Jakarta Selatan 12730 Indonesia Phone: (+62) 21
27533231 / Fax (

DATA KLUB PESERTA FORMULIR A - 2

KOMPETISI PIALA SOERATIN U-………. N A M A K L U B/SSB

TAHUN 2022
DATA KLUB/SSB
NAMA RESMI KLUB :

JULUKAN KLUB :
TEMPAT KEDUDUKAN (HOME BASE)
:
ALAMAT SEKRETARIAT :

KOTA / KABUPATEN :

PROPINSI :

NOMOR TELEPON :

NOMOR FACSIMILE :

E-MAIL :

DATA PENGURUS KLUB (diisi disesuaikan dengan Susunan Pengurus Klub)

NAMA PENGURUS NO. HANDPHONE
PEMILIK / KETUA UMUM :

KETUA HARIAN :

WAKIL KETUA UMUM :

SEKRETARIS UMUM :

WAKIL SEKRETARIS :

BENDAHARA :

WAKIL BENDAHARA :

MEDIA OFFICER :

:
 PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA
Jl. Kemang Timur V No. 5. Bangka, Mampang Perapatan
Jakarta Selatan 12730 Indonesia Phone: (+62) 21
27533231 / Fax (

DATA MANAJEMEN TIM & STADION FORMULIR A - 3

KOMPETISI PIALA SOERATIN U-………. NAMA KLUB

TAHUN 2022
DATA MANAJEMEN TIM (diisi disesuaikan dengan Susunan Manajemen Tim)
NAMA MANAJEMEN TIM NO. HANDPHONE
MANAJER TIM :

SEKRETARIS TIM :

BENDAHARA TIM :

PELATIH KEPALA :

SERTIFIKAT/ LISENSI YANG DIMILIKI :

DOKTER TIM :

FISIOTERAPIS :

PEMBANTU UMUM :

Wajib melampirkan foto copy sertifikat

DATA STADION /
LATIHAN
STADION TEMPAT PERTANDINGAN (HOME
GROUND)
NAMA STADION :

KAPASITAS PENONTON :

ALAMAT STADION :

KOTA / KABUPATEN :

STADION / LAPANGAN TEMPAT LATIHAN

NAMA STADION / LAPANGAN :

ALAMAT STADION / LAPANGAN :

KOTA / KABUPATEN :
 DAFTAR KOLEKTIF (B1)
KOMPETISI PIALA SOERATIN U-…… TAHUN 2022
NAMA KLUB :
STATUS
ASAL KLUB TERAKHIR
NAMA LENGKAP PEMAIN AMATIR
NO NPG TGL LAHIR (SURAT PINDAH / KELUAR
(SESUAI KARTU IDENTITAS) NON
DILAMPIRKAN)
AMATIR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

TEMPAT &
Catatan :
TANGGAL
 Jumlah Minimal 18 Pemain TANDA
 Jumlah Maksimal 35 Pemain TANGAN
DAN
STEMPEL KLUB
 NPG : Nomor Punggung Pemain MANAJER TIM
 PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA
Jl. Kemang Timur V No. 5. Bangka, Mampang Perapatan
Jakarta Selatan 12730 Indonesia Phone: (+62) 21
27533231 / Fax (

PENDAFTARAN PEMAIN INDIVIDUAL FORMULIR B - 2

KOMPETISI PIALA SOERATIN U-…. TAHUN 2022 PAS FOTO

BERWARNA
TERBARU
UKURAN 3 X
Yang bertanda tangan dibawah ini : 4

NAMA LENGKAP PEMAIN :

NOMOR PUNGGUNG :

TEMPAT, TANGGAL LAHIR :

ALAMAT SESUAI IDENTITAS :

NO. KARTU IDENTITAS (KTP/SIM) :

KLUB ASAL TERAKHIR :

*coret yang tidak perlu STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada :

NAMA KLUB :

untuk selanjutnya dapat mengikuti KOMPETISI PIALA SOERATIN U-...... TAHUN 2022 dengan kelengkapan persyaratan sebagaimana terlampir dan
akan mematuhi segala peraturan yang ditetapkan oleh Persatuan Sepakbola Seluruh Indonesia (PSSI).

Lampiran, berupa foto copy :

 Kartu Identitas (KTP/SIM) yang berlaku

 KK
 Akte Kelahran
 Ijazah Terakhir
 NIS NASIONAL
 Surat Pernyataan Pemain Lama dari Klub (bagi pemain lama)
 Surat Permohonan menjadi Pemain (bagi pemain baru)
 Surat Penerimaan sebagai Pemain dari Klub (bagi pemain baru)
 Surat Keluar Pemain dari Klub Asal yang diketahui Asosiasi PSSI Provinsi terkait (bagi pemain baru)

Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

________________ , _____________ 2022

Manajer Tim, Pemain,

____________________________ ___________________
NAMA TERANG, TANDA TANGAN & STEMPEL KLUB NAMA TERANG & TANDA TANGAN
 PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA
Jl. Kemang Timur V No. 5. Bangka, Mampang
Perapatan Jakarta Selatan 12730 Indonesia Phone:
(+62) 21 27533231 / Fax (

DATA DIRI PEMAIN FORMULIR B - 3

NAMA LENGKAP PEMAIN :

TEMPAT, TANGGAL LAHIR :

ALAMAT SESUAI IDENTITAS :

NO. KARTU IDENTITAS (KTP/SIM) :

*coret yang tidak perlu STATUS PEMAIN : AMATIR

TINGGI BADAN : BERAT BADAN :

AGAMA :

POSISI BERMAIN :

NOMOR PUNGGUNG :

NAMA PUNGGUNG :

KARIR KLUB : TAHUN 2022 :

TAHUN 2021:

TAHUN 2020 :

TAHUN 2019 :

KARIR TIMNAS TAHUN :

TAHUN :

TAHUN :

Demikian data diri ini kami sampaikan dengan sebenarnya, mohon dapat dijadikan periksa.

________________ , _____________ 2022

Pemain,

___________________
 KOP SURAT KLUB/SSB
DEKLARASI KERAHASIAN DATA SIAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................
Klub : ....................................
Email : ...................................
No. HP : .....................................
Status User : SIAP Manager / SIAP User (pilih salah satu)

Menyatakan dengan ini, memahami akses kedalam SIAP seperti berikut dibawah ini :
1. Saya mengakui bahwa setiap informasi yang ditangani dalam SIAP adalah Rahasia.
Informasi Rahasia berisi dalam hal tertentu, namun tidak terbatas, setiap rincian
tentang data sepakbola diruang lingkup asosiasi saya.
2. Selanjutnya, saya mengakui bahwa penyalahgunaan informasi rahasia sesuai poin 1
di atas dapat menyebabkan hukuman berupa denda maupun hukuman lain yang akan
dikeluarkan oleh Komite Disiplin PSSI.
3. Saya berkomitmen untuk menjaga informasi yang diperoleh berdasarkan akses saya
ke dalam SIAP setiap saat secara sangat rahasia dan tidak akan memberi akses
kepada pihak ketiga atau orang yang tidak berkepentingan dan tidak akan
menggunakan informasi tersebut untuk menguntungkan saya sendiri atau orang lain.
4. Saya berkomitmen untuk menjaga dan tidak memberitahukan kepada siapapun kata
sandi (Password) yang telah diberikan kepada saya.
5. Saya memahami dan akan menjaga kerasahasiaan data yang terdapat dalam SIAP
saat saya memiliki akses kedalam system tersebut maupun pada saat saya berhenti
sebagai administrator.
6. Saya menyadari bahwa kepatuhan untuk melaksanakan kewajiban-kewajiban
berdasarkan Perjanjian ini adalah tanggungjawab pribadi saya.

Untuk melaksanakan tugasnya dengan penuh rasa tanggung jawab sebagaimana Peraturan
PSSI yang berlaku.

Demikian surat ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………….., ……………….. 2022

Klub ………….. User SIAP

Ketua Umum/Manejer

TTD dan Stempel Klub

………………………. ………………………………