Anda di halaman 1dari 4

TANDA TERIMA KARTU INDONESIA SEHAT

Kantor cabang : Pematang Siantar


Kabupaten/Kota : Simalungun
Kecamatan : Raya
Kelurahan :

NOMOR JUMLAH KARTU


NO REGISTRASI BPJS NAMA PESERTA (P/I/S/A) PESERTA DENGAN TANDA TANGAN
KESEHATAN KELUARGA
Kepala Puskesmas Pamatang Raya

dr. Debora Evalinch Sigit


NIP. 198308032011012012
LAPORAN RETURN

Kantor Cabang : Pematang Siantar


Kabupaten/Kota : Simalungun
Kecamatan : Raya

KETERANGAN
NO NAMA NO KARTU TIDAK
MENINGGAL BERUBAH STATUS KARTU DOUBLE
DITEMUKAN
LAPORAN RETURN

Kantor Cabang : Pematang Siantar


Kabupaten/Kota : Simalungun
Kecamatan : Raya

KETERANGAN
NO NAMA NO KARTU TIDAK
MENINGGAL BERUBAH STATUS KARTU DOUBLE
DITEMUKAN

Anda mungkin juga menyukai