Anda di halaman 1dari 1

KECAMATAN JEKAN RAYA

KELURAHAN PALANGKA
RT.001 / RW.VII

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : /SKD/RT.001/RW.VII/ / /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT.001 / RW. VII Kelurahan Palangka, Kecamatan
Jekan Raya, Kota Palangka Raya, menerangkan :
Nama : RIKA SAFITRI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tggl Lahir : Anjir Muara , 06 - 04 - 1998
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Nomor KTP / KK : 6304044604980001
Alamat Asal : Desa Anjir Muara Kota Tengah RT/RW
001/000, Kecamatan Anjir Muara,
Kelurahan/Desa Anjir Muara Kota Tengah,
Barito Kuala.

Bahwa nama tersebut di atas benar berdomisili / alamat menetap di Jalan Mendawai / Gg.
Rawa RT.001 / RW. VII Kelurahan Palangka, Kecamatan Jekan Raya, Kota Palangka Raya,
sejak tanggal 11 Juni 2017 sampai sekarang.

Demikian surat Keterangan Domisili ini diberikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Palangka Raya, Agustus 2020


Mengetahui : KETUA RT.001 / RW.VII

No. Registrasi :
Tanggal :

Anda mungkin juga menyukai