KECAMATAN TARAKAN TIMUR

KELURAHAN PANTAI AMAL

KETUA RUKUN TETANGGA VII (TUJUH)
JL. Binalatung No. .... Telp .............
TARAKAN

SURAT KETERANGAN MENIKAH / SUAMI ISTRI

Nomor : 02 / RT. VII /2014

Ketua Rukun Tetangga VII (TUJUH) Kelurahan Pantai Amal Kecamatan Tarakan
Timur Kota Tarakan memberikan keterangan kepada :
Nama Lengkap : BASRIL
Tempat Tanggal Lahir : BULUKUMBA, 10-09-1979
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Status Perkawinan : KAWIN
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : NELAYAN
Nomor KTP/NIK. : 6473032809090024 KK / 6473031009790005 NIK
Alamat asal : RT. VII Kelurahan Pantai Amal
Kecamatan Tarakan Timur
Keperluan : KETERANGAN MENIKAH

Nama Lengkap : ERNIWATI

Tempat Tanggal Lahir : BULUKUMBA, 12-02-1989
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Status Perkawinan : KAWIN
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : IRT
Nomor KTP/NIK. : 6473032809090024 KK / 6473035202890004 NIK
Alamat asal : RT. VII Kelurahan Pantai Amal
Kecamatan Tarakan Timur
Keperluan : KETERANGAN MENIKAH

Menerangkan Bahwa kedua pasangan tersebut yaitu bapk BASRIL dan ibu ERNIWATI
adalah BENAR PASANGAN SUAMI ISTRI & Sehubungan Istri dan Anaknya masih di Sulawesi.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tarakan, 13-01-2014

Ketua RT. VII

Kel. Pantai Amal

SAWALIAH
WARDIANSYAH